คะแนนสมการความเสี่ยงไตวายและมาตรการส่งต่อผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง: การศึกษาภาคตัดขวาง
Feb 27, 2023
เหตุผลและวัตถุประสงค์:4-สมการความเสี่ยงไตวายแบบแปรผัน (KFRE) ช่วยให้สามารถคาดการณ์การลุกลามของโรคไตเรื้อรัง (CKD) โดยใช้อายุ เพศ อัตราการกรองของไตโดยประมาณ และอัตราส่วนอัลบูมิน/ครีเอตินินในปัสสาวะ บันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์เปิดใช้งานการคำนวณอัตโนมัติของ KFRE และการลงทะเบียนอนุญาตให้ใช้ระดับประชากร เราประเมินว่า 2-หมวดหมู่คะแนน KFRE ปีนั้นเชื่อมโยงกับเมตริกการดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังหรือไม่
เรียนออกแบบ:กลุ่มตามขวาง
สภาพแวดล้อมและผู้เข้าร่วม: การศึกษานี้รวมบุคคลที่เป็นโรค CKD ในเดือนมีนาคม 2020 ซึ่งได้รับการดูแลภายในระบบ Partners HealthCare ในแมสซาชูเซตส์
ผลลัพธ์:การมีอยู่ของข้อมูลที่เพียงพอในการคำนวณ KFRE และในบรรดาผู้ที่มีคะแนน KFRE ประสิทธิภาพของตัวชี้วัดการดูแลทางคลินิกของ CKD รวมถึง (1) ใบสั่งยาของตัวยับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิดการสร้าง angiotensin หรือตัวบล็อกตัวรับ angiotensin; (2) ความดันโลหิตเป้าหมาย (<140/90 mm Hg) based on clinic measurements; (3) composite metric of hepatitis B virus immunity; (4) composite metric of referral, evaluation, or waitlist status for kidney transplantation; (5) advance directive documentation; (6) yearly influenza vaccination; and (7) pneumonia vaccination.
แนวทางการวิเคราะห์: ใช้การวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกหลายตัวแปรเพื่อวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของหมวดหมู่คะแนน KFRE กับตัวชี้วัดการดูแล CKD
ผลลัพธ์:จากผู้ป่วย 61,546 คน 18,272 คน (30 เปอร์เซ็นต์ ) มีคะแนน KFRE 2-ปีที่คำนวณโดยอัตโนมัติ ผู้ป่วยที่เหลือไม่มีคะแนน KFRE เนื่องจากไม่มีการประเมินอัลบูมินูเรีย บุคคลที่มีคะแนน KFRE มีแนวโน้มที่จะมีผู้ให้บริการดูแลหลักหรือแพทย์โรคไต ในบรรดาผู้ป่วยที่มีคะแนน KFRE 2-ปี ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมีโอกาสที่จะได้รับคำสั่งล่วงหน้าเพิ่มขึ้น (OR, 1.52; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 1.07-2.17) ในขณะที่ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำมีจำนวนลดลง อัตราต่อรองของการได้รับวัคซีนไข้หวัดใหญ่ (OR, 0.85; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.{{20}}}.97) ผู้ป่วยที่มีคะแนน KFRE ที่มีความเสี่ยงปานกลางและสูงมีอัตราความดันโลหิตต่ำกว่าเป้าหมาย (OR, {{30}}.77; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.61-0.96 และ OR , 0.63; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.44-0.88 ตามลำดับ)
ข้อจำกัด: ข้อมูลอัลบูมินูเรียอาจได้รับการประเมินนอกระบบพาร์ทเนอร์
สรุป:คะแนน KFRE ที่มีความเสี่ยงสูงนั้นสัมพันธ์กับการให้มาตรการการดูแล CKD บางส่วน แต่ไม่ใช่ทั้งหมด มีโอกาสที่จะปรับปรุงการวัดอัลบูมินูเรีย
โรคไตเรื้อรัง (CKD) เป็นภาวะสุขภาพที่มีความผิดปกติสูง มีค่าใช้จ่ายสูง และพบมากขึ้นเรื่อยๆ ทั่วโลก และที่สำคัญคือ ในบางกรณีอาจส่งผลต่อความพยายามที่จะชะลอการลุกลาม1การลุกลามของโรค CKD ไปสู่โรคไตระยะสุดท้าย (ESKD) อาจล่าช้าและ/หรือป้องกันได้โดยใช้การรักษาตามหลักฐาน2-6สำหรับผู้ป่วยที่เปลี่ยนไปใช้ ESKD ความเข้าใจเกี่ยวกับความเสี่ยงของการลุกลามของ CKD สามารถเพิ่มระยะเวลาในการดูแลรักษาได้อย่างเหมาะสม เช่น การสร้างภูมิคุ้มกัน การเข้าถึงการฟอกไต และการส่งต่อและการประเมินการปลูกถ่ายไต7,8สมการความเสี่ยงของไตวาย Tangri (KFRE) สามารถทำนายความเสี่ยงของการลุกลามจาก CKD เป็น ESKD โดยใช้ 4 ตัวแปร ได้แก่ อายุ เพศ อัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) และอัตราส่วนอัลบูมินในปัสสาวะ/ครีเอตินินในปัสสาวะ (UACR)—และได้รับการตรวจสอบใน ระหว่างประเทศหลายกลุ่ม9,10
KFRE ได้รับการศึกษาในบริบทของ triage ตามความเสี่ยงสำหรับการส่งต่อผู้ป่วยโรคไตเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพความสามารถของระบบการดูแลสุขภาพ และมีการเผยแพร่ข้อเสนอสำหรับการยอมรับการแบ่งชั้นความเสี่ยงของโรคไตวายเรื้อรังในระดับปฐมภูมิ11-14ที่สำคัญ เป็นที่ทราบกันดีว่าการวัดอัลบูมินูเรียเป็นข้อจำกัดของวิธีการตามความเสี่ยง เนื่องจากมีอัตราความสำเร็จของการทดสอบนี้ที่ต่ำเป็นประวัติการณ์ 15 การคำนวณความเสี่ยงอัตโนมัติตามข้อมูลทางคลินิกและห้องปฏิบัติการที่พร้อมใช้งานสามารถอำนวยความสะดวกในการดูแลผู้ป่วยได้ 16 The Partners HealthCare ระบบ (PHS) การลงทะเบียน CKD เปิดใช้งานการเติมข้อมูลอัตโนมัติของคะแนน KFRE
เราพยายามที่จะเข้าใจความสัมพันธ์ของคะแนน KFRE กับเมตริกการส่งมอบการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังในระบบสุขภาพของเรา ในการศึกษานี้ เราตรวจสอบการกระจายของความเสี่ยงในการลุกลามของ ESKD โดยใช้คะแนน KFRE ในประชากรที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง และการเชื่อมโยงของหมวดคะแนนความเสี่ยงของ KFRE กับผลการปฏิบัติงานตามมาตรการการดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง มาตรการดูแลรวมถึงการสั่งจ่ายยายับยั้งเอนไซม์ที่ทำให้เกิดการสร้าง angiotensin (ACE-I) หรือ angiotensin receptor blocker (ARB); ความดันโลหิตที่เป้าหมายของ<140/90 mm Hg; documented immunity to hepatitis B virus; referral, evaluation, or waitlist status for kidney transplantation; and completion of advance directive documentation. Given that a large proportion of patients did not have KFRE scores because of the absence of UACR testing, we examined the factors associated with having had UACR testing within the past year to understand how to improve testing and increase KFRE utilization.
วิธีการ
การตั้งค่า
PHS ประกอบด้วยศูนย์การแพทย์เชิงวิชาการขนาดใหญ่ 2 แห่งและการดูแลเบื้องต้นในชุมชนในเครือและการปฏิบัติเฉพาะทางในแมสซาชูเซตส์ การศึกษาดำเนินการภายใต้การยกเว้นของคณะกรรมการพิจารณาของสถาบัน PHS เนื่องจากเป็นไปตามข้อกำหนดของการวิจัยเพื่อการปรับปรุงคุณภาพ
การลงทะเบียนโรคไตเรื้อรังของ Partners HealthCare
การพัฒนาและการตรวจสอบความถูกต้องของรีจิสทรี PHS CKD ได้อธิบายไว้ก่อนหน้านี้แล้ว17ผู้ป่วยจะรวมอยู่ในการลงทะเบียน CKD ตามข้อมูลทางคลินิกและการเรียกเก็บเงินจากบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) (ระบบ EPIC) ทั่วทั้งเครือข่าย ผู้ป่วยจะถูกจัดประเภทว่ามี CKD หากเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้: (1) eGFR ล่าสุด<60 mL/min/1.73m2 and one additional eGFR <60 mL/min/1.73m2 at least 90 days prior; or (2) at least 2 values of urine total protein or urine albumin >300 มก./ก.; หรือ (3) ESKD หรือการล้างไตในรายการปัญหาหรือเป็นการจำแนกโรคระหว่างประเทศรหัสการแก้ไขครั้งที่สิบระหว่างการเผชิญหน้า ค่าโปรตีนทั้งหมดในปัสสาวะเป็นค่าครีเอตินินจะถูกแปลงเป็นอัลบูมินในปัสสาวะเป็นครีเอตินินตามที่อธิบายไว้ก่อนหน้า10
คำจำกัดความ
เชื้อชาติจำแนกตามการระบุตัวตนของผู้ป่วย โดยพิจารณาจากข้อมูลประชากรใน EHR EPIC Partners EHR มีการจำแนกประเภทสำหรับคนผิวขาว ผิวดำ/แอฟริกันอเมริกัน ตื่นตระหนก เอเชีย อเมริกันอินเดียนหรือชาวอะแลสกา ชาวฮาวายหรือชาวเกาะแปซิฟิก อื่นๆ ไม่พร้อมให้บริการหรือถูกปฏิเสธ บุคคลอเมริกันอินเดียนหรือชาวอะแลสกาและชาวฮาวายหรือหมู่เกาะแปซิฟิกถูกจัดกลุ่มเข้าด้วยกัน และบุคคลที่มีรายการที่ว่างเปล่า อื่นๆ ไม่ว่าง หรือถูกปฏิเสธจะถูกจัดกลุ่ม ระยะของ CKD ถูกกำหนดโดยแนวทาง Kidney Disease Improving Global Outcomes12 CKD ระยะที่ 3 ถูกกำหนดเป็น eGFR ที่ 30-59 mL/min/1.73 m2, CKD ระยะที่ 4 ถูกกำหนดเป็น eGFR ที่ 16-29 mL/min/1.73 m2 และ CKD ระยะที่ 5 ถูกกำหนดเป็น eGFR ที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 15 mL/min/1.73 m2 หมวดหมู่คะแนน KFRE ได้รับการดัดแปลงจากกรอบคำแนะนำที่สร้างโดยผู้ตรวจสอบคะแนน KFRE ดั้งเดิม18 ในกรอบนี้ ผู้ป่วยที่มีคะแนน KFRE ความเสี่ยง 2-ปีเท่ากับ<3%, 3%-9.9%, 10%-39.9%, and ≥40% are categorized as very low, low, moderate, and high risk for progression to ESKD (Fig 1)
เมตริก
เราตรวจสอบความสัมพันธ์ของหมวดหมู่คะแนน KFRE กับ 7 มาตรการการดูแล CKD ที่ได้รับเลือกเพื่อสะท้อนถึงสเปกตรัมของการส่งมอบการดูแลตั้งแต่ CKD ระยะแรกไปจนถึง CKD ระยะหลัง: (1) ใบสั่งยาของ ACE-I หรือ ARB; (2) มาตรผสมของภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบบีโดย titer หรือตามเอกสารการฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี; (3) ตัวชี้วัดรวมของการส่งต่อ การประเมิน หรือสถานะรายชื่อผู้รอสำหรับการปลูกถ่ายไต; (4) การกรอกเอกสารคำสั่งล่วงหน้า; (5) การฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ในรอบปีที่ผ่านมา (6) การฉีดวัคซีนป้องกันโรคปอดบวม และ (7) การจัดการความดันโลหิต ซึ่งหมายถึงความดันโลหิตที่เป้าหมายคือ systolic น้อยกว่า 140 mm Hg และ diastolic น้อยกว่า 90 mm Hg (รูปที่ 1)
การวิเคราะห์ทางสถิติ
ค่ามัธยฐาน ช่วงระหว่างควอไทล์ และสัดส่วนได้รับการประเมินสำหรับแนวโน้มของลักษณะทางประชากรศาสตร์และทางคลินิกของผู้ป่วยในหมวดคะแนน KFRE ต่างๆ หลังจากการเลือกมาตรการการดูแลในเบื้องต้นแล้ว การทบทวนข้อมูลเบื้องต้นพบว่ามีจำนวนเหตุการณ์ไม่เพียงพอสำหรับการวัดประกอบของการวางสายสวนไตเทียมหรือการวางช่องทวารหลอดเลือด
ดังนั้นจึงไม่มีการใช้แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกหลายตัวแปรสำหรับเมตริกนี้ เราทำการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกที่ไม่แปรผันสำหรับความสัมพันธ์ของปัจจัยแต่ละอย่างกับเมตริกการดูแลต่างๆ เราวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของหมวดหมู่คะแนน KFRE กับ 5 มาตรการดูแล CKD โดยใช้การวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกหลายตัวแปร นอกจากนี้ เรายังมีโมเดลการถดถอยโลจิสติกแบบหลายตัวแปรแยกต่างหากสำหรับเมตริกของการทดสอบ UACR การวิเคราะห์กรณีที่สมบูรณ์ถูกนำมาใช้ในการเลือกการสังเกตสำหรับแบบจำลองการถดถอยโลจิสติกหลายตัวแปรทั้งหมด การวิเคราะห์ทางสถิติทั้งหมดดำเนินการโดยใช้ Stata เวอร์ชัน 15 (StataCorp) แบบจำลองการถดถอยโลจิสติกหลายตัวแปรทั้งหมดพบว่ามีความพอดีที่ยอมรับได้เมื่ออยู่ภายใต้การทดสอบความพอดีของ Hosmer-Lemeshow
ผลลัพธ์
ข้อมูลประชากรและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยแบ่งตามประเภทความเสี่ยง KFRE
ข้อมูลประชากรและลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยแสดงไว้ในตารางที่ 1 อายุมัธยฐาน (ช่วงควอไทล์) ในปีของผู้ป่วยในการศึกษานี้คือ 77 (70-85); 34,750 (ร้อยละ 56.5 ) เป็นผู้หญิง 53,384 (86.7 เปอร์เซ็นต์ ) เป็นคนผิวขาว 2,346 (ร้อยละ 3.8 ) เป็นชาวอเมริกันเชื้อสายแอฟริกัน และ 556 คน (ร้อยละ 0.9 ) เป็นชาวฮิสแปนิก สำหรับผู้ป่วยโรคร่วม 48,074 คน (ร้อยละ 78.1) เป็นโรคความดันโลหิตสูง 43,760 คน (ร้อยละ 71.1) มีน้ำหนักเกินหรือเป็นโรคอ้วน รองลงมาคือ 18,974 คน (ร้อยละ 30.8) เป็นโรคเบาหวาน และ 14,679 คน (ร้อยละ 23.9) มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ผู้ป่วยที่พบว่าอยู่ในกลุ่มเสี่ยงปานกลางถึงสูงมีอายุน้อยกว่าและมีแนวโน้มเป็นผู้ชายมากกว่า สัดส่วนของผู้ป่วยที่ไม่ใช่คนผิวขาวสูงที่สุดในประเภทที่มีความเสี่ยงสูงที่ 81 คน (ร้อยละ 15.9) อัตราการสูบบุหรี่เพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
สำหรับมาตรวัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังขั้นสูงนั้น มีแนวโน้มที่จะเพิ่มความสมบูรณ์ของมาตรวัดเหล่านี้ในหมวดหมู่ที่มีความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเข้าถึงตำแหน่ง สถานะส่งต่อ/การประเมิน/รายชื่อรอสำหรับการปลูกถ่าย การสร้างภูมิคุ้มกันโรคตับอักเสบบี Massachusetts Order for Life-Sustaining Treatment (แบบฟอร์ม MOLST) ดังที่แสดงในตารางที่ 1 การสำเร็จของ MOLST นั้นแตกต่างกันไปจาก 10 เปอร์เซ็นต์ในหมวดหมู่ที่มีความเสี่ยงต่ำมากเป็น 12.1 เปอร์เซ็นต์ในหมวดหมู่ที่มีความเสี่ยงปานกลางและ 14.1 เปอร์เซ็นต์ในหมวดหมู่ที่มีความเสี่ยงสูง อย่างไรก็ตาม เมตริกอื่นๆ เช่น การใช้ ACE-I/ARB การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ และการฉีดวัคซีนปอดบวม มีแนวโน้มไปสู่อัตราที่ลดลงพร้อมกับประเภทความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น ตัวอย่างเช่น จากการตรวจสอบของเรา การใช้ ACE-I/ARB นั้นแตกต่างกันไปจาก 52.5 เปอร์เซ็นต์ในหมวดหมู่ที่มีความเสี่ยงต่ำมาก ไปจนถึง 48.6 เปอร์เซ็นต์ในหมวดหมู่ที่มีความเสี่ยงปานกลาง และ 43.4 เปอร์เซ็นต์ในหมวดหมู่ที่มีความเสี่ยงสูง
การเชื่อมโยงเมตริกการดูแลด้วยคะแนน KFRE
ในบรรดาเมตริกที่น่าสนใจทั้ง 6 รายการ มีเพียง 3 รายการเท่านั้นที่แสดงความสัมพันธ์กับหมวดคะแนน KFRE หลังจากปรับตัวแปรอื่นๆ ในการวิเคราะห์การถดถอยโลจิสติกแบบหลายตัวแปร ผู้ป่วยในประเภทที่มีความเสี่ยงสูงพบว่ามีโอกาสเพิ่มขึ้นในการกรอกแบบฟอร์ม MOLST ซึ่งเป็นเอกสารคำสั่งล่วงหน้า (ตารางที่ 2 อัตราต่อรอง [OR], 1.52; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 1.07-2.17) . ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำพบว่ามีโอกาสได้รับการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ลดลงในปีที่ผ่านมา (ตารางที่ 3; OR, 0.85; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0.{{16} }.97). สำหรับการจัดการความดันโลหิต ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางและสูงมีโอกาสลดความดันโลหิตที่เป้าหมายที่กำหนดไว้ล่วงหน้าที่<140/90 mm Hg (Table 4; OR, 0.77; 95% CI, 0.61-0.96; OR, 0.63; 95% CI, 0.44-0.88, respectively).
แม้ว่าจะไม่พบความสัมพันธ์ของมาตรการการดูแลกับคะแนน KFRE แต่ตัวแปรอื่นๆ อีกหลายตัวแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์กับมาตรการการดูแลหลายอย่าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการมีผู้ให้บริการดูแลในเครือข่าย ความเจ็บป่วยร่วม และการแข่งขันของผู้ป่วย (ตาราง S1-S4) .
การวัดกระบวนการของการทดสอบ UACR ที่เสร็จสมบูรณ์ภายในปีที่ผ่านมา
จากผู้ป่วย 61,546 ราย 18,272 ราย (ร้อยละ 29.7 ) มีคะแนน KFRE 2-ปี และส่วนที่เหลือไม่มีข้อมูล UACR ผู้ป่วยที่มีผู้ให้บริการดูแลหลัก PHS (PCP) หรือแพทย์โรคไต PHS มีโอกาสสำเร็จการทดสอบเพิ่มขึ้น เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีโรคอ้วนร่วมด้วย (OR, 1.08; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 1.02-1.14), เบาหวาน (OR 6.39 ; 95 เปอร์เซ็นต์ CI 6.09-6.72) หรือความดันโลหิตสูง (OR, 1.45; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 1.36-1.54) ผู้ป่วยชาวเอเชีย แอฟริกันอเมริกัน และฮิสแปนิกมีโอกาสได้รับการทดสอบเสร็จสิ้นมากกว่าผู้ป่วยผิวขาว (ตารางที่ S5)
การอภิปราย
ในการศึกษานี้ เราพบว่ามีเพียงหนึ่งในสามของผู้ป่วยเท่านั้นที่มีคะแนนความเสี่ยง KFRE ที่คำนวณโดยอัตโนมัติเนื่องจากขาดการทดสอบ UACR ประจำปีในกว่า 70 เปอร์เซ็นต์ของประชากร เมตริกการส่งมอบการดูแลเพียง 3 รายการเท่านั้นที่เกี่ยวข้องกับหมวดหมู่คะแนนความเสี่ยง KFRE: (1) การเสร็จสิ้นคำสั่งล่วงหน้า อัตราต่อรองที่เพิ่มขึ้นในกลุ่มผู้ป่วย KFRE หมวดหมู่ที่มีความเสี่ยงสูง 2-ปี; (2) การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ อัตราต่อรองที่ลดลงในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ 2-ปี ผู้ป่วย KFRE; และ (3) การจัดการความดันโลหิต ลดโอกาสที่จะมีความดันโลหิตตามเป้าหมายในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางและสูง นอกจากนี้ เรายังพบว่าการดูแลของผู้ให้บริการในเครือข่ายมีความสัมพันธ์กับอัตราต่อรองที่เพิ่มขึ้นของการทดสอบ UACR ประจำปี เช่นเดียวกับเมตริกการส่งมอบการดูแลอื่นๆ
จากความรู้ของเรา การศึกษาของเราเป็นครั้งแรกเพื่อตรวจสอบว่าคะแนน KFRE เกี่ยวข้องกับเมตริกการส่งมอบการดูแลหรือไม่ การศึกษาจนถึงปัจจุบันเพื่อตรวจสอบการประยุกต์ใช้ KFRE ได้มุ่งเน้นไปที่ triage ตามความเสี่ยงในส่วนที่เกี่ยวกับการดูแลไต ในการศึกษาหนึ่งในเมืองแมนิโทบา ประเทศแคนาดา จำนวนค่ามัธยฐานของผู้อ้างอิงเพิ่มขึ้นจาก 68 รายต่อเดือนเป็น 94 รายต่อเดือนหลังจากใช้เกณฑ์ลดความเสี่ยงตาม KFRE ที่ 3 เปอร์เซ็นต์ 5-ปีสำหรับวัตถุประสงค์ในการคัดเลือก นอกจากนี้ เวลารอเฉลี่ยก็ดีขึ้นจาก 230 วันเป็น 58 วัน ซึ่งแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของการคัดแยกตามความเสี่ยงในการปรับปรุงการเข้าถึงการดูแลโรคไต11
การศึกษาที่ออกแบบมาเพื่อประเมินผลกระทบทางคลินิกของการใช้ KFRE ในการศึกษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระดับปฐมภูมิในสหราชอาณาจักรพบว่าการใช้ KFRE-based cutoff ที่มากกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ 5-ปีความเสี่ยงจะขยายสิทธิ์ในการส่งต่อผู้ป่วยโรคไต เปรียบเทียบกับแนวทางที่มีอยู่ 12 แผนการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบคลัสเตอร์หลายศูนย์ที่กำลังดำเนินอยู่เพื่อประเมินผลกระทบของแนวทางการดูแลตามความเสี่ยงที่มีต่อการจัดการโรคไตวายเรื้อรัง รวมถึงการใช้ ACE-I/ARBs สารยับยั้งการขนส่งร่วมโซเดียม-กลูโคส 2 การจัดการความดันโลหิตสูงและการลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด14
สอดคล้องกับการศึกษาอื่นๆ เราแสดงให้เห็นว่าการไม่มีข้อมูล UACR ทำให้การประยุกต์ใช้ KFRE อย่างแพร่หลายในประชากรทั้งหมดลดลง ในการศึกษาของเรา การทดสอบ UACR เกี่ยวข้องกับการมีแพทย์ไตหรือ PCP ในเครือข่ายและโรคเบาหวาน สิ่งนี้ไม่น่าแปลกใจ เนื่องจากมีความตระหนักมากขึ้นเกี่ยวกับความสำคัญของการตรวจวัดโปรตีนในปัสสาวะในผู้ป่วยโรคเบาหวาน และการขาดการทำงานร่วมกันระหว่างระบบสุขภาพอาจส่งผลต่อการจับ UACR
ในระบบสุขภาพของกิจการทหารผ่านศึก ผู้ใหญ่น้อยกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ที่เป็นเบาหวานและน้อยกว่า 30 เปอร์เซ็นต์ของผู้ใหญ่ที่มีความดันโลหิตสูงได้รับการตรวจหาอัลบูมินูเรียในปี 201819 Kaiser Permanente Southern California พบว่ามีผู้ป่วยเพียง 32 เปอร์เซ็นต์ที่ยืนยัน CKD ซึ่งระบุว่ามี eGFR น้อยกว่า 60 มล./นาที ใน 2 ครั้งแยกกันอย่างน้อย 90 วัน มีการทดสอบ UACR20 อีกการศึกษาหนึ่งเมื่อเร็วๆ นี้ของทะเบียน CKD ขนาดใหญ่ในลอสแองเจลิสพบว่ามีผู้ป่วยเพียง 8.7 เปอร์เซ็นต์และ 4.1 เปอร์เซ็นต์เท่านั้นที่มีการประเมินภาวะอัลบูมินูเรียและโปรตีนในปัสสาวะตามลำดับ21
ในการศึกษาของเรา มีเพียงหนึ่งในสามของประชากรที่ลงทะเบียนทั้งหมดเท่านั้นที่มีการทดสอบ UACR ทำให้สามารถคำนวณคะแนน KFRE และทำให้การตีความความสัมพันธ์ที่พบในการศึกษาของเราซับซ้อนขึ้น การค้นพบจากสถาบันของเราและสถาบันอื่น ๆ แสดงให้เห็นว่ายังมีพื้นที่สำหรับการปรับปรุงระบบสุขภาพทั่วประเทศในการประเมิน UACR และรวมไว้ในเวิร์กโฟลว์ทางคลินิกรายวัน ในสภาวะที่เหมาะสม ข้อมูล UACR ที่สมบูรณ์จะช่วยให้สามารถคำนวณ KFRE สำหรับประชากรทั้งหมดของผู้ป่วย CKD ภายในระบบได้ และช่วยให้การตัดสินใจทั้งระบบเกี่ยวกับการดูแล
ปัจจุบันการใช้ EHR อย่างแพร่หลายทำให้สามารถประเมินความเสี่ยงของประชากรต่างๆ ผ่านการคำนวณคะแนนความเสี่ยงโดยอัตโนมัติ เช่น KFRE อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานที่จำกัดเกี่ยวกับการใช้การคำนวณ KFRE ตาม EHR อย่างแพร่หลาย นอกจากนี้ การขาดการทดสอบ UACR อย่างแพร่หลายในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ความดันโลหิตสูง และเบาหวานยังจำกัดความสามารถของระบบสุขภาพในการใช้การคำนวณ KFRE สำหรับกลุ่มประชากรของผู้ป่วย และใช้การแบ่งชั้นความเสี่ยงเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยที่ตรงเป้าหมาย จำเป็นต้องมีความพยายามในการปรับปรุงการทดสอบ UACR การศึกษาแสดงให้เห็นว่าความพยายามอย่างเป็นระบบในการปรับปรุงอัตราความสมบูรณ์ของการทดสอบ UACR สามารถประสบความสำเร็จได้เมื่อเทียบกับการควบคุม 16,22 การมุ่งเน้นส่วนใหญ่ในการปรับปรุงการทดสอบ UACR อยู่ที่ PCP แต่จากการศึกษาของเราเน้นย้ำว่า ผู้ป่วยที่แพทย์โรคไตพบคือ มักขาดการทดสอบ UACR ประจำปี
เมื่ออัตราการทดสอบ UACR ดีขึ้น ระบบการดูแลสุขภาพควรตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการคำนวณ KFRE โดยอัตโนมัติ เพื่อเป็นแนวทางให้ PCP และแพทย์โรคไตเกี่ยวกับความเสี่ยงของการลุกลามและความจำเป็นในการดูแล CKD อย่างทันท่วงที สิ่งนี้สามารถดำเนินการได้ภายในบริบทของการลงทะเบียนตาม EHR ซึ่งคล้ายกับในสถาบันของเรา หรือผ่านการคำนวณด้วยตนเองและการป้อนโดยผู้ให้บริการระดับกลางในคำขอส่งต่อเริ่มต้นไปยังโรคไตดังที่ได้ทำไปแล้วในศูนย์อย่างน้อย 1 แห่ง11
ในการศึกษาของเรา คะแนน KFRE เชื่อมโยงกับเมตริกอย่างจำกัด (คำสั่งขั้นสูงและการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่) การขาดความเชื่อมโยงโดยรวมระหว่างคะแนน KFRE และการดูแลมักจะสะท้อนให้เห็นว่าสถาบันของเราไม่ได้ดำเนินการคัดแยกตามความเสี่ยงอย่างเป็นทางการและดูแลผู้ป่วย CKD โดยใช้ KFRE เช่นเดียวกับสถาบันอื่น ๆ หากใช้ KFRE เพื่อเป็นแนวทางในการส่งมอบการดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง เราคาดว่าจะเห็นความเชื่อมโยงระหว่างประเภทคะแนนความเสี่ยงและเมตริกการส่งมอบการดูแลตามที่ร่างไว้ในรูปที่ 1 ตัวอย่างเช่น เราจะเห็นอัตราต่อรองที่เพิ่มขึ้นของภูมิคุ้มกันไวรัสตับอักเสบบีและการปลูกถ่ายสำหรับผู้ป่วยที่มี คะแนน KFRE สูง ข้อมูล UACR และ KFRE ที่ขาดหายไปจำนวนมากทำให้การตีความความสัมพันธ์ที่พบที่นี่มีความท้าทาย ในระบบของเรา เช่นเดียวกับระบบอื่นๆ ส่วนใหญ่ กระบวนทัศน์ของการส่งมอบการดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังยังคงมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับแนวโน้มและการตัดทอน eGFR ระดับผู้ป่วย (เช่น eGFR ที่เป็นเกณฑ์<20 mL/min/1.73 m2 is used for transplantation referral). We do acknowledge that some care delivery metrics, such as the prescription of ACE-Is or ARBs may decrease with a rising KFRE at higher stages of CKD.
eGFR แบบคงที่หรือ eGFR ที่มีแนวโน้มถูกนำมาใช้แบบดั้งเดิมในการพิจารณาระยะและการตัดสินใจในการส่งมอบการดูแล การให้คะแนนความเสี่ยงของความก้าวหน้าของ ESKD นั้นมุ่งเน้นไปในอนาคตและน่าจะดีกว่าการให้คะแนนตาม eGFR แบบคงที่เป็นเกณฑ์สำหรับการตัดสินใจในการส่งมอบการดูแลในระดับผู้ป่วยแต่ละรายและประชากร
เราเสนอความพยายามหลายขั้นตอนเพื่อปรับปรุงการคำนวณและการประยุกต์ใช้ KFRE (รูปที่ 2) ประการแรก เราสนับสนุนแนวทางระดับประชากรเพื่อเพิ่มการวัดค่า UACR ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการใช้ประโยชน์จากการลงทะเบียน CKD อัลกอริทึมที่จัดตั้งขึ้น และผู้ประสานงานเพื่อระบุผู้ป่วยที่ขาดการทดสอบและสั่งการทดสอบ UACR อีกวิธีหนึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการรณรงค์ให้ความรู้ทั่วทั้งระบบโดยตรงที่ทั้ง PCP และแพทย์โรคไตเกี่ยวกับความสำคัญของการทดสอบ UACR และการแจ้งเตือนแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดตาม EHR ซึ่งจะแจ้งเตือนเมื่อผู้ป่วย CKD ถึงกำหนดการทดสอบ การเลือกไม่ใช้การสั่งซื้ออาจเป็นทางเลือกสำหรับการปรับปรุงอัตราการทดสอบ
ประการที่สอง จำเป็นต้องมีการคำนวณอัตโนมัติของ KFRE และอาจเกิดขึ้นภายในบริบทของการลงทะเบียน CKD หรือเป็นส่วนหนึ่งของการรายงาน eGFR และ UACR ประการที่สาม ควรรวมหมวดหมู่ความเสี่ยง KFRE ที่จุดดูแลสำหรับทั้ง PCPs และ nephrologists ซึ่งสามารถทำได้ผ่านการแจ้งเตือนแนวปฏิบัติที่ดีที่สุด วลีอัจฉริยะในการจัดทำเอกสาร การอ่านค่าในห้องปฏิบัติการ และรายการสั่งซื้อ
ประการสุดท้าย ระบบสุขภาพควรสร้างแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดหรืออัลกอริทึมที่เกี่ยวข้องกับการดูแลที่แนะนำตามคะแนน KFRE ที่ส่งไปยังผู้ให้บริการ ตัวอย่างเช่น คะแนนความเสี่ยง KFRE ในระดับปานกลางหรือสูงจะแนะนำ PCP ให้อ้างอิงถึงโรคไต เกณฑ์ที่ค่อนข้างต่ำคือ 3 เปอร์เซ็นต์ถึง 5 เปอร์เซ็นต์ที่ 5 ปีถูกนำมาใช้ในการศึกษาอื่น ๆ 11,12 ในทำนองเดียวกัน สำหรับโรคไต คะแนนความเสี่ยง KFRE ที่สูงจะแนะนำให้แพทย์โรคไตเริ่มวางแผนสำหรับการบำบัดทดแทนไตและการประเมินการปลูกถ่าย
งานของเรามีจุดแข็งหลายประการ การศึกษานี้ตรวจสอบผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังกลุ่มใหญ่ และมีข้อมูลสำหรับมาตรการด้านประชากรศาสตร์ ทางคลินิก ห้องปฏิบัติการ และการดูแลที่สำคัญ มีคำจำกัดความที่ชัดเจนของมาตรวัดทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ซึ่งเกี่ยวข้องกับการทบทวนซ้ำโดยผู้ให้บริการปฐมภูมิ โรคไต และผู้ให้บริการปลูกถ่าย ในที่สุด เราสามารถคำนวณอัตโนมัติและรวมคะแนน KFRE ภายในการลงทะเบียน CKD ของเราเพื่อเปรียบเทียบกับการวัด CKD ที่เกี่ยวข้อง การลงทะเบียนของเราได้รวมคะแนน KFRE ตั้งแต่ปี 2560 ทำให้ผู้ให้บริการสามารถใช้ KFRE และเมตริกการส่งมอบการดูแลที่ส่งผลกระทบ ด้วยเหตุนี้ การวิเคราะห์ของเราจึงสะท้อนแนวทางตามประชากรในการทำนายความเสี่ยงเพื่อเป็นแนวทางในการรักษา
ข้อจำกัดที่สำคัญของการศึกษาของเราคือการขาดการทดสอบ UACR อย่างกว้างขวาง ซึ่งได้รับการกล่าวถึงในระดับชาติและนานาชาติ เป็นการจำกัดการใช้ KFRE อย่างกว้างขวาง นอกจากนี้ การศึกษาของเรายังรวมถึงระบบการดูแลสุขภาพ 1 ระบบ ซึ่งอาจจำกัดความสามารถทั่วไปเนื่องจากรูปแบบการปฏิบัติอาจแตกต่างกันไป นอกจากนี้ ข้อมูลบางส่วนของเราอาจไม่สมบูรณ์ เนื่องจากขาดการทำงานร่วมกันระหว่าง EHR ในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของเรา และความเป็นไปได้ของการดูแลที่แยกส่วน ประการสุดท้าย มีเหตุการณ์จำนวนค่อนข้างน้อยที่จำกัดจำนวนตัวทำนายที่สามารถรวมเข้ากับการวิเคราะห์เมตริกแบบผสมของการส่งต่อการปลูกถ่ายไต การประเมิน หรือสถานะรายชื่อผู้รอ และในทำนองเดียวกัน ทำให้ไม่สามารถวิเคราะห์ตำแหน่งการเข้าถึงการล้างไตได้
ความพยายามร่วมกันในการปรับปรุงความเข้าใจเกี่ยวกับความเสี่ยงในระดับประชากรสำหรับการก้าวไปสู่ ESKD จะต้องได้รับการทดสอบที่ดีขึ้นสำหรับ UACR ตลอดจนการดำเนินการและการเผยแพร่กลยุทธ์การดูแลตามความเสี่ยงในระดับสถาบัน ระดับภูมิภาค และระดับชาติที่อาจเกิดขึ้น ขั้นตอนสำคัญสองขั้นตอนที่สามารถดำเนินการได้โดยระบบการดูแลสุขภาพที่ต้องการรวม KFRE เข้ากับเวิร์กโฟลว์การส่งมอบการดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ได้แก่ (1) การใช้การคำนวณอัตโนมัติของ KFRE อย่างแพร่หลายในบันทึกทางคลินิก รายการนัดหมายคลินิก และศูนย์ส่งต่อผู้ป่วยในคลินิก และ (2) การพัฒนา ของอัลกอริทึมแนวปฏิบัติที่ดีที่สุดเพื่อช่วยผู้ให้บริการแนวหน้าในการปฏิบัติตามมาตรการการดูแลที่ทันท่วงที
การทดสอบ UACR ที่ได้รับการปรับปรุงสามารถช่วยให้สามารถประเมิน KFRE ในสัดส่วนที่มากขึ้นของประชากร และการแบ่งชั้นความเสี่ยงของ KFRE สามารถเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่สำคัญได้ ด้วยการใช้เส้นทางการส่งมอบการดูแลที่ชัดเจนซึ่งกำหนดโดยการแบ่งชั้นความเสี่ยงของ KFRE การส่งมอบการดูแล CKD ตามความเสี่ยงสามารถอำนวยความสะดวกสำหรับประชากรทั้งหมด
วัสดุเสริม
ตาราง S1: ตารางวัคซีนป้องกันโรคปอดบวมโลจิสติกถดถอยโลจิสติกหลายตัวแปร
S2: ตารางภูมิคุ้มกันถดถอยลอจิสติกหลายตัวแปร - HBV
S3: Multivariable Logistic Regression-ACE-I/ARB Use Table
S4: การถดถอยโลจิสติกหลายตัวแปรสำหรับผลลัพธ์รวมของการอ้างอิงการปลูกถ่ายไต การประเมิน หรือสถานะรายชื่อรอ โต๊ะ
S5: การทดสอบ Urine Albumin/Creatinine Ratio (UACR) ที่เสร็จสมบูรณ์ด้วยการถดถอยลอจิสติกหลายตัวแปรในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา
ข้อมูลบทความ
ชื่อเต็มของผู้แต่งและวุฒิการศึกษา: Salman Ahmed, MD, MPH, Suraj Sarvode Mothi, BE, MPH, Thomas Sequist, MD, MPH, Navdeep Tangri, MD, Ph.D., Roaa M. Khinkar, PharmD และ Mallika L . เมนดู, แพทยศาสตรบัณฑิต, บริหารธุรกิจมหาบัณฑิต
สังกัดของผู้เขียน: แผนกเวชศาสตร์ไต, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA (SA, SSM, MLM); แผนกการแพทย์, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA (TS); ฝ่ายคุณภาพและความปลอดภัย Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA (TS, RMK, MLM); Partners HealthCare, Department of Quality, Patient Experience and Equity, Boston, MA (TS); ศูนย์นวัตกรรมโรคเรื้อรัง โรงพยาบาล Seven Oaks General Hospital วินนิเพก แมนิโทบา แคนาดา (NT); ภาควิชาเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร์ King Abdulaziz University เจดดาห์ ซาอุดีอาระเบีย (RMK); Partners HealthCare, ศูนย์สุขภาพประชากร, บอสตัน, แมสซาชูเซตส์ (MLM)
ที่อยู่สำหรับการติดต่อ: Roaa M. Khinkar, PharmD, Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmacy, King รูปที่ 2 ข้อเสนอการใช้ระดับประชากรของการทำนายความเสี่ยงเพื่อปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) ตัวย่อ: eGFR อัตราการกรองของไตโดยประมาณ; ไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสตับอักเสบบี; KFRE สมการความเสี่ยงไตวาย; PCPs ผู้ให้บริการปฐมภูมิ; UACR อัตราส่วนอัลบูมินในปัสสาวะ/ครีเอตินินในปัสสาวะ 8 ยารักษาไต เล่ม 4|อิส 1|มกราคม 2565 มหาวิทยาลัย Ahmed et al Abdulaziz เมืองเจดดาห์ ประเทศซาอุดีอาระเบีย อีเมล: rkhinkar@kau.edu สา
ผลงานของผู้เขียน: การออกแบบการศึกษา: SA, MLM, NT; การได้มาซึ่งข้อมูล: SA; การวิเคราะห์ทางสถิติ: SSM; การวิเคราะห์และตีความข้อมูล: SA, SSM, TS, NT, RMK, MLM ผู้เขียนแต่ละคนให้เนื้อหาทางปัญญาที่สำคัญระหว่างการร่างต้นฉบับหรือการแก้ไข และยอมรับความรับผิดชอบสำหรับงานโดยรวมโดยตรวจสอบให้แน่ใจว่าคำถามที่เกี่ยวข้องกับความถูกต้องหรือความสมบูรณ์ของส่วนใดส่วนหนึ่งของงานได้รับการตรวจสอบและแก้ไขอย่างเหมาะสม
การสนับสนุน: ไม่มี
การเปิดเผยข้อมูลทางการเงิน: ผู้เขียนประกาศว่าพวกเขาไม่มีผลประโยชน์ทางการเงินที่เกี่ยวข้อง
Peer Review: ได้รับในวันที่ 10 พฤษภาคม 2021 ประเมินโดย Peer Review ภายนอก 2 คน โดยมีบรรณาธิการโดยตรงจาก Statistical Editor, Associate Editor และ Editor-in-Chief ยอมรับในรูปแบบที่แก้ไขแล้วเมื่อวันที่ 18 สิงหาคม 2021
อ้างอิง
1. Bikbov B, Purcell CA, Levey AS ภาระโรคไตเรื้อรังระดับโลก ระดับภูมิภาค และระดับประเทศ 1990-2017: การวิเคราะห์อย่างเป็นระบบสำหรับการศึกษาภาระโรคทั่วโลก พ.ศ. 2560 มีดหมอ 2020;395(10225):709-733.
2. Levey AS, Rocco MV, Anderson S. K/DOQI แนวปฏิบัติทางคลินิกเกี่ยวกับความดันโลหิตสูงและยาลดความดันโลหิตในโรคไตเรื้อรัง Am J โรคไต 2004;43(5)(ภาคผนวก 1): S1-S290.
3. ออร์ธ เอสอาร์ ผลของการสูบบุหรี่ต่อระบบไหลเวียนโลหิตในระบบและในไต: อิทธิพลต่อการทำงานของไต เจ แอม ซ็อก เนฟรอล 2004;15(แหล่งที่ 1):S58-S63.
4. ออร์ธ เอสอาร์, ฮัลลัน เอสไอ การสูบบุหรี่: ปัจจัยเสี่ยงของการลุกลามของโรคไตเรื้อรังและการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยไต—การไม่มีหลักฐานหรือการไม่มีหลักฐาน? Clin J Am Soc Nephrol. 2551;3(1):226-236.
5. De Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM การเสริมไบคาร์บอเนตช่วยชะลอการลุกลามของ CKD และปรับปรุงภาวะโภชนาการ เจ แอม ซ็อก เนฟรอล 2552;20(9): 2075-2084.
6. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I และอื่น ๆ สารยับยั้ง SGLT2 สำหรับการป้องกันขั้นต้นและขั้นที่สองของผลลัพธ์ของหัวใจและหลอดเลือดและไตในเบาหวานชนิดที่ 2: การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานของการทดลองผลลัพธ์ของหัวใจและหลอดเลือด มีดหมอ. 2019;393(10166):31-39.
7. Levin A, Lewis M, Mortiboy P และอื่น ๆ โปรแกรมการฟอกเลือดก่อนการฟอกไตแบบสหสาขาวิชาชีพ: การวัดปริมาณและข้อจำกัดของผลกระทบต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วยในการตั้งค่าสองแบบของแคนาดา Am J โรคไต 2540;29(4):533-540.
8. Curtis BM, Ravani P, Malberti F และอื่น ๆ ผลกระทบระยะสั้นและระยะยาวของคลินิกสหสาขาวิชาชีพนอกเหนือไปจากการดูแลโรคไตมาตรฐานต่อผลลัพธ์ของผู้ป่วย การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2548;20(1):147-154.
9. Tangri N, Stevens LA, Griffith J และอื่น ๆ แบบจำลองการทำนายการลุกลามของโรคไตเรื้อรังไปสู่ภาวะไตวาย จามา. 2554;305(15):1553-1559.
10. Tangri N, Grams ME, Levey AS และอื่น ๆ การประเมินความแม่นยำของสมการเพื่อทำนายความเสี่ยงของไตวายในระดับนานาชาติ: การวิเคราะห์อภิมาน จามา. 2559;315(2):164-174.
11. Hingwala J, Wojciechowski P, Hiebert B และอื่น ๆ Triage ตามความเสี่ยงสำหรับการอ้างอิงโรคไตโดยใช้สมการความเสี่ยงของไตวาย สามารถ J โรคไตสุขภาพ 2017;4:2054358117722782.
12. เมเจอร์ RW, Shepherd D, Medcalf JF, Xu G, Grey LJ, Brunskill NJ สมการความเสี่ยงของไตล้มเหลวสำหรับการทำนายโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในการดูแลปฐมภูมิของสหราชอาณาจักร: การตรวจสอบภายนอกและการฉายภาพผลกระทบทางคลินิก พลัส เมด. 2019;16(11):e1002955.
13. Bhachu HK, Cockwell P, Subramanian A, Nirantharakumar K, Kyte D, Calvert M. การศึกษาการสังเกตภาคตัดขวางเพื่อตรวจสอบผลกระทบของการแบ่งชั้นตามความเสี่ยงต่อเส้นทางการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง: กระดาษโปรโตคอล บีเอ็มเจ โอเพ่น 2019;9(6):e027315.
14. Harasemiw O, Drummond N, นักร้อง A และอื่นๆ การบูรณาการการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังตามความเสี่ยงในชุมชน: ศึกษาโปรโตคอลสำหรับการทดลองสุ่มแบบคลัสเตอร์ สามารถ J โรคไตสุขภาพ 2019;6:2054358119841611.
15. Bello AK, Ronksley PE, Tangri N และอื่น ๆ คุณภาพของการจัดการโรคไตเรื้อรังในบริการปฐมภูมิของแคนาดา JAMA Netw เปิด 2019;2(9):e1910704.
16. Tuot DS, McCulloch CE, Velasquez A และอื่นๆ ผลกระทบของการลงทะเบียน CKD ของการดูแลเบื้องต้นในระบบบริการสุขภาพเครือข่ายความปลอดภัยด้านสาธารณสุขของสหรัฐอเมริกา: การทดลองสุ่มเชิงปฏิบัติ Am J โรคไต 2018;72(2):168-177.
17. Mendu ML, Ahmed S, Maron JK และคณะ การพัฒนาทะเบียนโรคไตเรื้อรังแบบบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์เพื่อส่งเสริมการจัดการสุขภาพของประชากร บีเอ็มซี เนฟรอล 2019;20(1):72.
18. Tangri N, Ferguson T, Pro KP. ข้อดี: คะแนนความเสี่ยงสำหรับการดำเนินไปของโรคไตเรื้อรังนั้นแข็งแกร่ง มีประสิทธิภาพ และพร้อมสำหรับการดำเนินการ การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2560;32:748- 751.
19. ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค. ระบบเฝ้าระวังโรคไตเรื้อรัง—สหรัฐอเมริกา. เข้าถึงเมื่อ 22 มกราคม 2021 http://www.cdc.gov/ckd
20. Sim JJ, Batech M, Danforth KN, Rutkowski MP, Jacobsen SJ, Kanter MH ผลลัพธ์ของโรคไตระยะสุดท้ายในโครงการ Kaiser Permanente Southern California creatinine safety (creatinine SureNet): โอกาสในการสะท้อนและปรับปรุง ใบอนุญาต J. 2017;21:16-143.
21. Tuttle KR, Alicic RZ, Duru OK และอื่นๆ ลักษณะทางคลินิกและปัจจัยเสี่ยงของโรคไตเรื้อรังในผู้ใหญ่และเด็ก: การวิเคราะห์ทะเบียน CURE-CKD JAMA Netw เปิด 2019;2(12):e1918169.
22. Mendu ML, Schneider LI, Aizer AA และอื่นๆ การใช้รายการตรวจสอบ CKD สำหรับผู้ให้บริการปฐมภูมิ Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(9):1526-1535.
จาก:Salman Ahmed, Suraj Sarvode Mothi, Thomas Sequist, Navdeep Tangri, Roaa M. Khinkar และ Mallika L. Mend
