ผู้ป่วยที่มี AKI ควรใช้การบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่องหรือการฟอกเลือดเป็นระยะ ๆ หรือไม่?

วิธีการบำบัดทดแทนไต (KRT) สำหรับผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของไตเฉียบพลัน (AKI) เป็นที่ถกเถียงกันมานานหลายทศวรรษ แนวทาง KDIGO AKI เมื่อ 10 ปีที่แล้วได้รวมคำแนะนำทั้งโหมดการบำบัดทดแทนไตแบบไม่ต่อเนื่องและแบบต่อเนื่อง (CKRT) แต่แนวทางนี้ยังคงมีผลบังคับใช้ในอีก 10 ปีต่อมาหรือไม่ ปัจจุบันนักวิชาการบางคนเชื่อว่า CKRT เป็นวิธีการแทรกแซงในอุดมคติสำหรับผู้ป่วยที่มี AKI ในขณะที่บางคนเชื่อว่าควรพิจารณาการฟอกเลือดเป็นระยะด้วย

คลิกเพื่อ cistanche tubulosa ตรวจหาโรคไต

เมื่อวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2023 CJASN ได้เผยแพร่บทสรุปการอภิปรายของนักวิชาการและผู้เชี่ยวชาญจากสถาบันทางการแพทย์และศูนย์ล้างไตหลายแห่งในสหรัฐอเมริกา ในการอภิปรายนี้ ทั้งข้อดีและข้อเสียได้กล่าวถึงผลกระทบของ CKRT และการฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องต่อผู้ป่วย AKI จากหลายมิติ และเห็นพ้องต้องกันว่า KRT จำเป็นต้องจัดให้มีผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

ทบทวนประวัติ KRT

CKRT ถูกนำมาใช้ทางคลินิกเป็นเวลา 40 ปี โดยเริ่มแรกใช้การกรองเลือดด้วยหลอดเลือดแดงและดำอย่างต่อเนื่อง (CAVH) CAVH เป็นการบำบัดแบบง่ายๆ ซึ่งการไหลเวียนของเลือดนอกร่างกายถูกขับเคลื่อนโดยการไล่ระดับความดันระหว่างการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงโดยไม่ต้องใช้ปั๊มหรือเครื่องวัดความดัน ดังนั้น ในช่วงแรกของการพัฒนา KRT ตัวเลือกเริ่มต้นสำหรับการเริ่มการฟอกไตในกรณีฉุกเฉินจึงจำกัดอยู่ที่การฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องหรือการล้างไตทางช่องท้อง และกลุ่มประชากรที่ใช้สำหรับการฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องคือเฉพาะผู้ป่วยที่มีความเสถียรทางระบบเลือด

ในช่วงหลายทศวรรษต่อมา การฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องและ CKRT มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก ตัวอย่างเช่น เยื่อกรองเส้นใยไตเทียมถูกแทนที่ด้วยเยื่อสังเคราะห์ที่เข้ากันได้ทางชีวภาพมากขึ้น บัฟเฟอร์มาตรฐานเปลี่ยนจากอะซิเตตเป็นไบคาร์บอเนต และสารฟอกเลือดได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้น ชุดการปรับปรุงนี้ทำให้ CKRT เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความไม่แน่นอนของระบบไหลเวียนเลือด

ด้วยความก้าวหน้าของเทคโนโลยี ปัจจุบันมีโหมด KRT ที่สามที่เหมาะสำหรับผู้ป่วย AKI ซึ่งเป็นโหมดผสม โหมดผสมมีสองประเภท: ① ผู้ป่วยได้รับการล้างไตเป็นระยะ แต่อัตราการไหลของสารฟอกเลือดและเลือดช้าลง และเวลาการล้างไตครั้งเดียวขยายจาก 8 ชั่วโมงเป็น 16 ชั่วโมง ② ผู้ป่วยได้รับ CKRT แต่อัลตราฟิลเตรชันและ/หรืออัตราการไหลของไต การรักษารายวันเป็นเวลา 10-12 ชั่วโมง ทั้งสองวิธีนี้เรียกรวมกันว่าการบำบัดทดแทนไตแบบขยายเป็นระยะ (PIKRT)

นอกจาก KRT แล้ว อุปกรณ์กู้ภัยที่สำคัญอื่นๆ ยังได้ปรับปรุง เช่น เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ช่วยกระเป๋าหน้าท้อง และการให้ออกซิเจนเยื่อหุ้มเซลล์นอกร่างกาย ดังนั้น ผู้เชี่ยวชาญจำนวนมากขึ้นจึงถกเถียงกันว่าควรใช้โหมดใดในการฟอกเลือดในผู้ป่วยที่มี AKI หลักเกณฑ์ของ KDIGO เมื่อ 10 ปีที่แล้วชี้ให้เห็นว่าวิธีการฟอกเลือดแบบต่างๆ เช่น การฟอกเลือดเป็นระยะ, CKRT และ PIKRT เป็น KRT ที่เหมาะสำหรับผู้ป่วย สำหรับผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนของเลือดไม่คงที่ ควรใช้ CKRT แทนการรักษาอื่นๆ แต่นี่เป็นแนวทางทางคลินิกเมื่อสิบปีที่แล้ว จะเป็นแนวทางการรักษาทางคลินิกในปัจจุบันได้หรือไม่?

ข้อดี: CKRT ควรเป็นตัวเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยที่มี AKI

ตามแนวทางเมื่อทศวรรษที่แล้ว CKRT หรือการฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องไม่ใช่ทางเลือกใดทางหนึ่ง วันนี้ 10 ปีต่อมา นักวิชาการบางคนเชื่อว่าจากหลักฐานปัจจุบัน ผู้ป่วยที่มี AKI ควรเลือกใช้ CKRT มากกว่าวิธีอื่น นักวิชาการจาก Australian and New Zealand Society of Critical Care Medicine เชื่อว่าหากผู้ป่วยได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนโหมดการล้างไตในระหว่างการศึกษา เช่น เปลี่ยนจากการฟอกเลือดเป็นระยะเป็น CKRT การศึกษาจะเป็นการเปรียบเทียบข้ามมากกว่าการศึกษาควบคุม

ในทำนองเดียวกัน ระยะเวลาของการเริ่มต้น KRT ในผู้ป่วยที่มี AKI จะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับโหมดการล้างไต การศึกษา AKIKI ได้รับการวิพากษ์วิจารณ์มากขึ้นเนื่องจากผู้ป่วยครึ่งหนึ่งได้รับการฟอกเลือดเป็นระยะ หากตัดสินเฉพาะการศึกษาแบบ "หนึ่งต่อหนึ่ง" ของโหมดการฟอกไต การพยากรณ์โรคระยะยาวของ CKRT มีแนวโน้มที่จะดีกว่าโหมดการล้างไตแบบอื่นๆ นักวิชาการและนักวิจัยบางคนเชื่อว่า CKRT เป็นทางเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยที่มี AKI

ทำไม CKRT ถึงดีกว่าการล้างไตด้วยวิธีอื่น? นักวิชาการบางคนเชื่อว่าสามารถอธิบายได้ด้วยนิทานเรื่องเต่ากับกระต่าย ลักษณะเฉพาะของ CKRT คือสามารถกำจัดสารพิษยูเรมิกและปริมาณเลือดส่วนเกินอย่างช้าๆ แต่สม่ำเสมอ ค่อยๆ แก้ไขความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์และกรดเบส และลดผลกระทบต่อระบบไหลเวียนโลหิต การฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องคือการแก้ไขความผิดปกติข้างต้นอย่างรวดเร็วแต่มีผลกระทบต่อการไหลเวียนโลหิตมากกว่า ในระยะสั้น กระต่าย (การฟอกเลือดเป็นระยะ) ดูเหมือนจะเป็นผู้ชนะ แต่ในระยะยาว ผู้ชนะคือเต่า (CKRT)

อย่างไรก็ตาม นักวิชาการเหล่านี้เห็นพ้องกันว่าการฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องสามารถให้ผลการรักษาที่ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บที่สมองหรือตับวายที่มีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น แต่จำกัดเฉพาะผู้ป่วย AKI ที่มีโรคร่วมพิเศษ และเมื่อเปรียบเทียบกับ CKRT แล้ว การฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องไม่มีข้อได้เปรียบที่สำคัญ นอกจากนี้ นักวิชาการของทีมเจิ้งฟางยังเน้นย้ำว่าการฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย AKI ที่มีพิษจากยาหรือสารพิษ

จุดด้อย: ผู้ป่วยที่มี AKI ควรเลือกโหมดการล้างไตเป็นระยะ

นักวิชาการฝั่งตรงข้ามเชื่อว่าข้อมูลปัจจุบันไม่ได้ชี้แจงว่าโหมดการล้างไตใดเหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วย AKI แม้ว่า Zhengfang เชื่อว่าการออกแบบการวิจัยของการศึกษาทางคลินิกบางอย่างมีข้อจำกัด แต่ข้อมูลการวิจัยทางคลินิกส่วนใหญ่แสดงให้เห็นว่าไม่ว่าจะใช้การล้างไตประเภทใด ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการฟื้นตัวของการทำงานของไตในระยะสั้นและระยะยาว และมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ

อย่างไรก็ตาม ในบางการศึกษา นักวิจัยไม่ได้ให้การฟอกเลือดแบบไม่ต่อเนื่องมาตรฐานแก่ผู้ป่วยด้วย AKI แต่ขยายระยะเวลาของการฟอกเลือด ดังนั้น ในการโต้วาที ฝ่ายตรงข้ามเชื่อว่า หากผู้ป่วย AKI ต้องการการฟอกเลือดเป็นระยะ ควรขยายเวลาการรักษาจาก 3~4 ชม. เป็น 5~5.5 ชม. เพื่อให้ได้ผลคล้ายกับ CKRT ส่วนที่ยืนยันของผู้เชี่ยวชาญก็เห็นด้วยกับแนวคิดนี้เช่นกัน

นักวิชาการในฝั่งตรงข้ามยังชี้ให้เห็นว่าเฉพาะการศึกษาเชิงสังเกตเท่านั้นที่พบว่าภายใต้เงื่อนไขทางคลินิกจริง การฟื้นตัวของการทำงานของไตในผู้ป่วย AKI ที่ใช้การฟอกเลือดเป็นระยะนั้นดีกว่า CKRT และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตต่ำกว่า แต่ CKRT สามารถ ทำให้มีผู้ป่วยมากขึ้น หลีกเลี่ยงการก้าวไปสู่ผู้ป่วยที่ต้องล้างไตในอนาคต หลังจากปรับปัจจัยต่างๆ เช่น ข้อมูลพื้นฐานแล้ว ผลลัพธ์ของการศึกษาเชิงสังเกตเหล่านี้ยังคงมีปัจจัยที่สับสน ซึ่งทำให้ผลลัพธ์มีอคติ

สุดท้ายนี้ ผู้เชี่ยวชาญเตือนเราว่าการวิจัยในปัจจุบันไม่ได้เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายของวิธีการฟอกไตทั้งสองอย่างละเอียด นี่เป็นเพราะความแตกต่างของข้อมูลพื้นฐาน การออกแบบการศึกษา และสถาบันทางการแพทย์ในการศึกษาที่มีอยู่ ทำให้ยากต่อการเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายของวิธีการฟอกไตทั้งสองแบบอย่าง "ยุติธรรม" อย่างไรก็ตาม ในการทำงานทางคลินิกจริง ๆ ควรคำนึงถึงเรื่องต้นทุนด้วย ในบางกรณี ค่าใช้จ่ายเป็นปัจจัยสำคัญในการตัดสินใจทางการแพทย์มากกว่าประสิทธิภาพ

สรุป

หลังจากแยกแยะงานวิจัยที่มีอยู่และมุมมองของนักวิชาการที่เกี่ยวข้องแล้ว ศาสตราจารย์ Paul M. Palevsky จาก Department of Nephrology, Pittsburgh School of Medicine (ซึ่งเป็นผู้ดำเนินการอภิปรายนี้ด้วย) ได้สรุปความคิดเห็นของทั้งสองฝ่าย

ประการแรก ทั้งข้อดีและข้อเสียต่างเห็นพ้องต้องกันว่าจำเป็นต้องมุ่งเน้นไปที่ผู้ป่วย AKI จัดหาวิธีการรักษาที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และเพิ่มประสิทธิภาพการวิจัยทางคลินิกตามแนวคิดนี้ อย่างไรก็ตาม การวิจัยที่มีอยู่ไม่สามารถให้คำตอบที่สมเหตุสมผลสำหรับคำถามต่อไปนี้:

①ผู้ป่วย AKI รายใดเป็นกลุ่มวิจัยในอุดมคติ

② อะไรคือความแตกต่างระหว่างประชากรที่เกี่ยวข้อง?

③ระยะเวลาเริ่มต้นของการฟอกไตจะส่งผลต่อผลลัพธ์ของการฟอกไตหรือไม่?

④ระยะเวลาเริ่มต้นของการฟอกเลือดเป็นระยะและ CKRT ควรแตกต่างกันหรือไม่?

⑤ สำหรับผู้ป่วย AKI จะตัดสินผลการรักษาของ KRT ได้อย่างไร? การพยากรณ์โรคที่สำคัญคืออะไร?

คำถามข้างต้นควรเป็นทิศทางหลักของการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับ AKI ในอีกไม่กี่ปีข้างหน้า

ประการที่สอง จะเป็นการไม่ถูกต้องที่จะนิยามการโต้วาทีนี้ว่า "สนับสนุนหรือต่อต้าน" แบบจำลองการล้างไตบางอย่างเท่านั้น สำหรับผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว แพทย์ควรใช้โหมดการล้างไตที่เหมาะสมตามเงื่อนไขของผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วย AKI ที่มีพิษจากยา/สารพิษควรเลือกการฟอกเลือดเป็นระยะ แต่ต้องค่อยๆ กำจัดสารพิษยูเรมิกออก และแก้ไขอิเล็กโทรไลต์และกรด ผู้ป่วยที่มีภาวะด่างจำเป็นต้องทำ CKRT

โดยทั่วไป แนวทาง KDIGO AKI เมื่อสิบปีก่อนยังคงเป็นแนวทางปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบันได้ แต่ในทางปฏิบัติเฉพาะ แพทย์ควรเข้าใจและชี้แจงเงื่อนไขส่วนบุคคลของผู้ป่วยและสาเหตุของ AKI ก่อนเลือกโหมดการล้างไตที่ดีที่สุดสำหรับ พวกเขา.

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:Ali.ma@wecistanche.com