การเลือกวิธีบำบัดไตทดแทนในผู้ป่วยสูงอายุ

เมื่อเร็วๆ นี้ ศาสตราจารย์ Chen Yuqing จาก Peking University First Hospital ได้กล่าวแนะนำในหัวข้อ "การเลือกวิธีบำบัดทดแทนไตสำหรับผู้ป่วยสูงอายุ" ที่งาน Taihang Forum on Blood Purification ครั้งที่ 8

คลิกเพื่อ cistanche อินทรีย์สำหรับโรคไต

การแบ่งอายุ

ศาสตราจารย์ Chen Yuqing กล่าวว่าผู้สูงอายุตอนต้นถูกจำแนกตามสังคมวิทยา และผู้ที่อายุเกิน 65 ปีมักถูกนิยามว่าเป็นผู้สูงอายุ ด้วยการปรับปรุงสภาพความเป็นอยู่และการพัฒนาระดับทางการแพทย์ นอกจากการแบ่งตามอายุแล้ว ยังสามารถกำหนดจากลักษณะทางการแพทย์ เช่น การแบ่งตามหน้าที่ทางร่างกายของผู้สูงอายุ งานวิจัยบางชิ้นพบว่าปัญหาหลักของผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 80 ปีคือกลุ่มอาการผู้สูงอายุ ซึ่งก็คือความเปราะบาง การหกล้ม และการสูญเสียการทำงาน ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจะมีอาการแก่ก่อนวัย

มีการให้ความสนใจกับการบำบัดทดแทนไตในผู้สูงอายุมากขึ้นเรื่อยๆ จากการวิเคราะห์อภิมานและการคาดคะเนตามฐานข้อมูลทะเบียนระดับประเทศทั่วโลกที่เผยแพร่เกี่ยวกับการวิจัยมะเร็งระดับโมเลกุลในปี 2558 ตามการแบ่งอายุ ในประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น สหรัฐอเมริกา ยุโรป และประเทศอื่นๆ อัตราการรักษาต่อปีของการฟอกไตหรือ การปลูกถ่ายต่อล้านคนคือ 1,000 pmp (pmp=จำนวนผู้ป่วยล้างไตต่อล้านคน) อัตราการรักษาต่อปีต่อล้านคนในไต้หวันและญี่ปุ่นคือ 2000-3000 pmp ในขณะที่อัตราการรักษาต่อปีต่อล้านคน ผู้คนในประเทศของฉันคือ 500-800 pmp เซี่ยงไฮ้ อัตราการรักษาต่อปีต่อประชากรหนึ่งล้านคนในเมืองใหญ่ เช่น ปักกิ่ง กวางโจว และกวางโจวคือ 1000-2000 pmp ซึ่งแสดงถึงระดับความครอบคลุมของเศรษฐกิจและประกันสุขภาพในประเทศของฉัน ดังนั้นจากการประมาณการแบบจำลองนี้ตามอายุในประเทศที่พัฒนาแล้วและประเทศที่ค่อนข้างด้อยพัฒนา อัตราการรักษาต่อปีของผู้สูงอายุจึงสูงมากต่อล้านประชากร กล่าวคือ จะมีผู้ป่วยสูงอายุฟอกไตมากขึ้นเรื่อยๆ

สำหรับผู้สูงอายุยุคใหม่ สิ่งสำคัญที่สุดคือการขยายอายุขัยตามธรรมชาติ เนื่องจากความคาดหวังในชีวิต อายุยืน และการรักษาพยาบาลของพวกเขาแตกต่างจากคนหนุ่มสาวและวัยกลางคนทั่วไป และแม้แต่การสนับสนุนจากครอบครัว ความรับผิดชอบทางสังคมของพวกเขาจึงเปลี่ยนไป ดังนั้น นอกจากการเปลี่ยนแปลงของการทำงานทางสรีรวิทยาแล้ว เวชศาสตร์ผู้สูงอายุจึงเป็นจุดที่วิกฤตที่สุดของการเปลี่ยนแปลงในอารยธรรม และผู้ป่วยล้างไตก็ประสบปัญหาเช่นเดียวกัน ดังนั้น ผู้ป่วยที่ต้องล้างไตจำเป็นต้องตัดสินใจอย่างรอบคอบก่อนทำการล้างไต และต้องมีการจัดการเป็นพิเศษหลังการล้างไต

ศาสตราจารย์ Chen Yuqing กล่าวว่า การตัดสินใจเกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไตสำหรับผู้สูงอายุอย่างรอบคอบนั้น จำเป็นต้องให้ความสนใจกับประเด็น 4 ประการ ประการแรก จะเลือกการรักษาด้วยการล้างไตหรือไม่ ประการที่สอง เลือกการฟอกเลือด การล้างไตทางช่องท้อง หรือการปลูกถ่ายไต ประการที่สาม เมื่อใดจึงควรเลือกเริ่มการรักษาด้วยการฟอกเลือด ประการที่สี่ เมื่อใดควรยุติการรักษา

สำหรับคำถามที่ว่าเมื่อใดควรเริ่มการรักษาด้วยการล้างไต จากการศึกษาของ United States Renal Disease Data System (USRDS) ในหน่วยดูแลครอบครัว เมื่อให้คะแนนการทำงานของผู้ป่วยที่ทรุดโทรม พบว่าเมื่อคะแนนลดลงอย่างรวดเร็ว นั่นคือความสามารถ การเคลื่อนไหว เมื่อมีปัญหาด้านสติและด้านอื่นๆ ทางเลือกแรกคือการล้างไต จำเป็นต้องได้รับการเตือนว่าจำเป็นต้องระมัดระวังเมื่อทำการสรุปนี้ เนื่องจากการทำงานของคนจำนวนมากไม่ฟื้นตัวหลังจากเริ่มการล้างไต แต่ยังคงลดลงอย่างต่อเนื่อง หลังจากนั้นก็จะลดลงเรื่อย ๆ จนกระทั่งตายในที่สุด เมื่อคะแนนความเปราะบางลดลง อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยก็เพิ่มขึ้น

การแก่ชราในยุโรปและประเทศอื่น ๆ เกิดขึ้นเร็วกว่าในประเทศจีน และเสนอให้นำวิธี "การบำบัดทางเดินหายใจสูงสุด" มาใช้ นั่นคือการรักษาด้วยการประคับประคองโดยไม่ต้องฟอกไต แม้ว่าผู้ป่วยบางรายยินดีที่จะเลือกการรักษาด้วยระบบทางเดินหายใจ แต่ผู้คนจำนวนมากยังคงเลือกการล้างไต จากการศึกษาพบว่ากลุ่มที่หายใจมีอัตราการตายสูงกว่าและมีระยะเวลารอดชีวิตที่สั้นกว่า อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ต้องล้างไตฉุกเฉินอย่างกะทันหันจากสาเหตุต่างๆ นั้นมีผลการรักษาที่แย่กว่าผู้ป่วยที่ล้างไตแบบวางแผน

ผู้สูงอายุควรได้รับการดูแลอย่างระมัดระวังหรือด้วยการล้างไต?

การศึกษาเมตาที่เผยแพร่ในปี 2022 วิเคราะห์การรักษา 22 กลุ่มและผู้ป่วยมากกว่า 20,000 ราย ซึ่งแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม มีการล้างไตและการรักษาแบบประคับประคอง และกลุ่มอายุ ผลการวิจัยพบว่าการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยล้างไตส่วนใหญ่ดีกว่าการรักษาแบบประคับประคองและระยะเวลารอดชีวิตนานกว่า หากผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง การล้างไตจะช่วยยืดระยะเวลาการรอดชีวิตของผู้ป่วย และความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุจะลดลง

การศึกษาแบบกลุ่มเชิงสังเกตการณ์อีก 27 กรณีชี้ให้เห็นว่าผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับการเลือกอย่างมีอคติ ผู้ป่วยที่มีสภาพค่อนข้างดีจะเลือกการรักษาด้วยการล้างไต ส่วนผู้ป่วยที่มีสภาพไม่ดีจะเลือกที่จะเลิกใช้ ดังนั้นระยะเวลาการอยู่รอดอาจสัมพันธ์กับจำนวนประชากร นอกจากนี้การรอดชีวิตยังอาจสัมพันธ์กับอายุอีกด้วย การศึกษาชิ้นหนึ่งพบว่าอายุขัยตามธรรมชาติของผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 85 ปีนั้นสั้นกว่าผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีมาก

ศาสตราจารย์ Chen Yuqing เน้นย้ำว่า แม้ว่าผู้สูงอายุจะมีการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี หากพวกเขาได้รับการล้างไตด้วยวิธีที่วางแผนไว้ แต่จำเป็นต้องมีการประเมินอย่างครอบคลุมสำหรับผู้สูงอายุและผู้ป่วยหนัก เพราะการเลือกฟอกเลือดหรือไม่ล้างไตนั้นเป็นกระบวนการที่ซับซ้อนมาก และเป็นกระบวนการสำคัญในการตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย

ทางเลือกของการบำบัดทดแทนไตในผู้สูงอายุ

การบำบัดทดแทนไตสำหรับผู้สูงอายุ ได้แก่ การฟอกเลือด การล้างไตทางช่องท้อง และการปลูกถ่ายไต ในหมู่พวกเขา ข้อดีของการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมคือมีการตรวจสอบโดยบุคลากรทางการแพทย์ แต่ข้อเสียคือ ภาวะขาดน้ำอย่างรวดเร็ว การกำจัดสารพิษอย่างรวดเร็ว ปัญหาการเข้าถึงหลอดเลือด ปัญหาการแข็งตัวของเลือด และปัญหาการจราจร ข้อดีของการล้างไตทางช่องท้องคือทำให้ล้างไตได้โล่งขึ้น แต่ข้อเสียคือดูแลไม่ได้ ดูแลตนเองได้ไม่ดี และติดเชื้อ

วิธีการเลือกการบำบัดทดแทนไตสำหรับผู้สูงอายุ การวิเคราะห์อภิมานที่จัดทำโดยทีมของศาสตราจารย์ Chen Yuqing แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปีมีความเสี่ยงต่ำกว่าที่จะรอดชีวิตจากการฟอกเลือด การวิเคราะห์รายละเอียดเพิ่มเติมในภายหลังพบว่า 6 เดือน 1 ปี และ 2 ปี การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมไม่ต่างจากการล้างไตทางช่องท้อง แต่หากเกิน 3 ปี ผู้สูงอายุจะเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมค่อนข้างปลอดภัย สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ความเสี่ยงของการรักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมมีค่อนข้างน้อย

เมื่อใดควรเริ่มล้างไตในผู้สูงอายุ

ศาสตราจารย์ Chen Yuqing กล่าวว่าระยะเวลาในการเริ่มการล้างไตสำหรับคนทั่วไปนั้นยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ การศึกษาจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าการล้างไตช่วงปลายดีกว่าการล้างไตช่วงต้น แต่เวลาที่เจาะจงในการล้างไตนั้นขึ้นอยู่กับอัตราการกรองของไตในด้านหนึ่งและสภาวะของผู้ป่วยในอีกแง่หนึ่ง

การเลือกการเข้าถึงหลอดเลือดในผู้ป่วยสูงอายุในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

ผู้ป่วยสูงอายุสามารถเลือกได้ว่าจะล้างไตทางช่องท้องหรือฟอกไต อุบัติการณ์ของเยื่อบุช่องท้องอักเสบไม่แตกต่างจากคนทั่วไป แต่มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นอีก ซึ่งสัมพันธ์กับการดื้อยาของผู้ป่วยเอง การเข้าถึงหลอดเลือดไม่แตกต่างกันมากนัก จากการศึกษาตามรุ่นที่เกี่ยวข้องกับ 300,000 กรณีของผู้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปี พบว่าการสร้างการเข้าถึงอย่างถาวรล่วงหน้าหรือการใช้สายสวนหรือสายสวนโดยตรงสำหรับการฟอกเลือดมีอัตราการรอดชีวิตที่ดีกว่าและเห็นได้ชัด ข้อดี.

สรุป

ในที่สุด ศาสตราจารย์ Chen Yuqing ก็ได้ข้อสรุปดังต่อไปนี้ 1. ขาดการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในการเลือกการล้างไตในผู้ป่วยสูงอายุ และการศึกษาตามรุ่นจำนวนมากมีอคติในการเลือกบางอย่าง 2. การแบ่งช่วงอายุและโรคร่วมเป็นปัจจัยสำคัญที่มีอิทธิพล 3. จำเป็นต้องมีการวิจัยการแบ่งชั้นที่ละเอียดยิ่งขึ้น