ความเสี่ยงและมาตรการตอบโต้การใช้คอนทราสต์ปานกลางในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

ด้วยความนิยมที่เพิ่มขึ้นของการวินิจฉัยและการรักษาสิ่งแทรกแซงการเต้นของหัวใจ ทำให้โรคไตที่เกิดจากความคมชัด (CIN) กลายเป็นประเด็นร้อนในการป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดในการวินิจฉัยและการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด มีรายงานว่าเนื่องจากความชราของประชากร สัดส่วนของผู้ป่วยในโรคหัวใจและหลอดเลือดในประเทศตะวันตกรวมกับโรคไตเรื้อรังหรือโรคเบาหวานได้ถึงร้อยละ 50 ถึง 60 ในปีที่ผ่านมาและอุบัติการณ์ของโรคไตเรื้อรังหรือโรคเบาหวานใน ประเทศของฉันค่อยๆเพิ่มขึ้น เมื่อต้องเผชิญกับ CIN ที่มีความเสี่ยงสูง ควรมีมาตรการป้องกันที่เหมาะสมโดยเร็วที่สุดเพื่อปรับปรุงการพยากรณ์โรคและปรับปรุงคุณภาพชีวิต

คลิกเพื่อซื้อ Cistanche สำหรับโรคไต

ข้อมูลทางระบาดวิทยาของการเกิด CIN

The overall prevalence of chronic kidney disease in my country is 9.3%, that is, one in every 10 adults suffers from the disease. Studies have shown that in the population undergoing interventional therapy, the incidence of postoperative CIN in patients with normal basic renal function is less than 2%, while the serum creatinine (SCr) level is increased (SCr≥88.4 μmol/L in women, SCr≥114.9 μmol/L in men). ), the risk of CIN increases. When SCr>176.8μmol/L, the incidence of CIN>20%, when SCr>442.0μmol/L, CIN แบบถาวรที่ไม่สามารถย้อนกลับได้อาจเกิดขึ้นใน 50 เปอร์เซ็นต์ของกรณี จะเห็นได้ว่าการเกิด CIN มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับระดับพื้นฐานของ SCr โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน การปลูกถ่ายไต และความเสียหายของไตที่อาจเกิดขึ้น และในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยสิ่งแทรกแซง อุบัติการณ์ของ CIN เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นวิธีการลดอุบัติการณ์ของ CIN ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงเหล่านี้จึงกลายเป็นจุดสนใจของการวิจัยในสาขานี้

ข้อควรระวังสำหรับ CIN

มีการศึกษาจำนวนมากทั้งในและต่างประเทศเพื่อป้องกันการเกิด CIN ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง มาตรการป้องกันที่ได้รับการยอมรับมีดังนี้

ประเมินการทำงานของไตขั้นพื้นฐานเพื่อคัดกรองกลุ่มเสี่ยง

การทำงานของไตมักจะให้คะแนนตามอัตราการกรองไต (eGFR) โดยประมาณ การคำนวณ eGFR อิงตามสูตร MDRD ที่แก้ไขซึ่งแนะนำในฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการป้องกันและรักษา CIN ในประเทศของฉัน: eGFR สำหรับผู้ใหญ่ [ml/(min·1.73m2)]=175 ×【SCr(mg/ ดล)】-124×อายุ-877×(0.79 หญิง).

การรักษาความชุ่มชื้น

การบำบัดด้วยความชุ่มชื้นสามารถเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในไต ลดการหดตัวของหลอดเลือดในไต ลดระยะเวลาพำนักของสารทึบแสงในไต ลดการสร้างเฝือก และลดอุบัติการณ์ของ CIN ควรให้ของเหลว Isotonic crystalloid 12 ชั่วโมงก่อนการทำ angiography และให้ต่อเนื่องไปจนถึง 6-24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด [speed 1-1.5ml/(kg·h)]

การเลือกตัวแทนความคมชัด

สารสื่อความเปรียบต่างแบบไอออนิกโมโนเมอร์ไฮเปอร์ออสโมลาร์ (HOCM) รุ่นแรกมีพิษร้ายแรงและผลข้างเคียง และความเสี่ยงของ CIN จะสูงหลังการใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย สื่อความคมชัดไฮโปโทนิกคอนทราสต์แบบไม่มีอิออนรุ่นที่สอง (LOCM) มีแรงดันออสโมติกที่ยังคงเป็น 2-3 เท่าของพลาสมา สามารถฆ่าเชื้อที่อุณหภูมิสูงได้ และมีความทนทานและความชอบน้ำที่ดีขึ้น ไอโซโทนิกคอนทราสต์แบบไม่มีอิออนรุ่นที่สาม (IOCM) มีความสามารถในการละลายน้ำได้สูงมาก ซึ่งช่วยลดแรงดันออสโมติกของคอนทราสต์มีเดียม แต่โครงสร้างโมเลกุลเพิ่มขึ้น ซึ่งจะทำให้ความหนืดเพิ่มขึ้น ตามกฎรีโอโลยีของ Poiseuille ที่การไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดเป็นไปตามนั้น ความต้านทานการไหลจะแปรผกผันกับรัศมีของหลอดเลือดและเป็นสัดส่วนกับความยาวของหลอดเลือดและความหนืดของเลือด ดังนั้นความหนืดจึงมีผลอย่างมากต่อเลือด ความต้านทานการไหล ความหนืดของตัวแทนคอนทราสต์ไอโซโทนิกที่ 14 องศานั้นสูงกว่าของไฮเปอร์โทนิกหรือคอนทราสต์เอเจนต์ 2 เท่า แต่ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างทั้งสามที่ 37 องศา ดังนั้นสารคอนทราสต์ไอโซโทนิกจึงสามารถให้ความร้อนได้ถึง 37 องศาก่อนใช้งาน เพื่อลดความหนืด ข้อดีและข้อเสียของ LOCM และ IOCM ได้รับการยืนยันโดยการทดลองหลายครั้งในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา และผลการวิจัยส่วนใหญ่แยกไม่ออก ดังนั้นเนื้อหาของประเภทตัวแทนคอนทราสต์ที่แนะนำจึงถูกยกเลิกในแนวทางล่าสุดของอเมริกา อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อ CIN มีการศึกษาจำนวนมากที่สนับสนุนความปลอดภัยในการใช้ IOCM อย่างจำกัด

ควบคุมปริมาณของตัวแทนความคมชัด

ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตไม่เพียงพอ ปริมาณของสารทึบรังสีควรได้รับการควบคุมอย่างเข้มงวดมากขึ้นในระหว่างการวินิจฉัยและการรักษาแบบสอดแทรกของหลอดเลือดหัวใจ และปริมาณสารทึบแสงทั้งหมดไม่ควรเกิน 2 เท่าของค่า GFR พื้นฐาน

การหยุดยาที่อาจทำให้ไตเสียหายได้

หยุดยา เช่น เมตฟอร์มิน ยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาขับปัสสาวะแบบวนซ้ำ และยาปฏิชีวนะที่เป็นพิษต่อไต การปฏิบัติทางคลินิกจำนวนมากได้พิสูจน์แล้วว่าการให้น้ำและการจำกัดปริมาณสารคอนทราสต์เป็นมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับ CIN อย่างไรก็ตาม แม้จะมีการบำบัดน้ำแบบมาตรฐานและการจำกัดปริมาณความคมชัดสูงสุด ผู้ป่วยบางรายก็พัฒนา CIN จะลดความเสี่ยงของ CIN ได้อย่างไร? ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การศึกษาพบว่ายาลดไขมันกลุ่มสแตตินมีผลในการป้องกันการเกิด CIN ในช่วงระหว่างการผ่าตัดรักษาด้วยการแทรกแซงโรคหลอดเลือดหัวใจ และได้รับการแนะนำโดย European Society of Cardiology ในระดับ IA สแตตินส่วนใหญ่ป้องกันและรักษา CIN โดยการปกป้องการทำงานของบุผนังหลอดเลือดในท่อไตและต่อต้านการอักเสบของท่อไตและการเกิดเปอร์ออกซิเดชัน ศูนย์แห่งนี้เป็นประธานในการศึกษาทางคลินิกแบบควบคุมหลายศูนย์ แบบคาดหวัง สุ่มตัวอย่าง แบบหลายศูนย์ที่ใหญ่ที่สุดในประเทศจีน ผู้ป่วยทั้งหมด 3,000 รายที่เป็นเบาหวานที่มีภาวะไตไม่เพียงพอถึงปานกลางได้รับการคัดเลือกและแบ่งออกเป็นกลุ่มสแตตินและกลุ่มควบคุมว่าง ผลการวิจัยพบว่าในผู้ป่วยในกลุ่ม statin อุบัติการณ์ของ CIN ต่ำกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ

กรณีทางคลินิกทั่วไป

จากประสบการณ์ทางคลินิกที่สั่งสมมามากมายและการใช้กลยุทธ์การป้องกันและรักษาอย่างระมัดระวัง เราประสบความสำเร็จในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีความเสี่ยงสูงต่อ CIN [eGFR]<30 ml/(min·1.73m2)]="" and="" who="" were="" in="" urgent="" need="" of="" interventional="" diagnosis="" and="" treatment.="" typical="" case:="" an="" 84-year-old="" male="" patient="" with="" a="" history="" of="" hypertension,="" diabetes,="" and="" typical="" exertional="" angina="" pectoris="" for="" 20="" years.="" in="" 2010,="" he="" underwent="" a="" right="" kidney,="" ureter,="" and="" partial="" cystectomy="" due="" to="" bladder="" transitional="" cell="" carcinoma.="" she="" was="" admitted="" to="" the="" hospital="" due="" to="" aggravation="" of="" angina="" pectoris="" symptoms.="" scr="" 238="" μmol/l="" [egfr="" 23="" ml/(min·1.73m²)]="" on="">

การไม่ทนต่อการบำบัดน้ำในโรงพยาบาลอื่นเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว หลังจากเข้ารับการรักษา เราควบคุมความดันโลหิตของเขาที่ 120-130/70-80 mmHg หยุดยาเมตฟอร์มิน และเปลี่ยนไปฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์นานเข้าใต้ผิวหนังเพื่อให้ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร<7.8 mmol/l="" and="" postprandial="" blood="" glucose=""><11.1 mmol/l;="" rosuvastatin="" 5="" mg/night="" and="" metoprolol="" 6.25mg,="" 2/day="" orally;="" the="" hydration="" treatment="" plan="" was="" changed="" to="" 0.2ml/(kg·h)="" (total=""><200ml )="" to="" increase="" the="" tolerance="" of="" the="" patient's="" cardiac="" function.="" the="" angina="" pectoris="" was="" not="" relieved="" significantly="" under="" drug="" treatment,="" and="" the="" surgery="" refused="" to="" perform="" bypass="" surgery.="" therefore,="" coronary="" angiography="" and="" interventional="" therapy="" were="" performed="" in="" the="" hospital="" for="" 21="" days.="" during="" the="" operation,="" 2="" coronary="" stents="" were="" successfully="" implanted.="" the="" isotonic="" contrast="" agent="" iodixanol="" only="" used="" 65ml="" (="" completion="" of="" this="" type="" of="" surgery="" usually="" requires="" 150="" to="" 200="" ml="" of="" contrast="">

การรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัดและการให้ความชุ่มชื้นยังคงดำเนินต่อไปหลังการผ่าตัด และตรวจสอบการทำงานของไตทุกวัน ความผันผวนของ eGFR คือ [2-25 มล./(นาที·1.73 ตร.ม.)] และเขาได้รับการรักษาและปล่อย ไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระหว่างการติดตามผลสองปี ประสบการณ์ต่อไปนี้ได้ข้อสรุปจากความสำเร็จในการป้องกันและรักษา CIN ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมากรายนี้: (1) การบำบัดด้วยความชุ่มชื้นอย่างเพียงพอควรทำก่อนการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่มี eGFR<30 ml/(min·1.73m²),="" cardiac="" insufficiency="" is="" difficult="" to="" tolerate="" the="" hydration="" program="" can="" reduce="" the="" hydration="" speed="" and="" appropriately="" prolong="" the="" hydration="" treatment="" time;="" (2)="" fully="" control="" blood="" pressure="" and="" blood="" sugar;="" (3)="" stop="" drugs="" that="" may="" cause="" kidney="" damage="" such="" as="" biguanides="" at="" least="" 24="" hours="" before="" surgery;="" (4)="" experienced="" interventional="" physicians="" to="" minimize="" the="" dose="" of="" contrast="" media="">

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com