มะเร็งเซลล์ไตและการปลูกถ่ายไต: การทบทวนคำบรรยาย

การแนะนำ

มุมมองทางประวัติศาสตร์

RCC เฉพาะที่อาจรักษาได้โดยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (เช่น ระยะ I–III) แม้ว่าการกลับเป็นซ้ำจะเห็นได้ 3%–30% ขึ้นอยู่กับระยะ 1-3 การพยากรณ์โรคที่แพร่กระจายหรือลุกลามเฉพาะที่ (เช่น ระยะที่ 4 ) มักไม่ค่อยดีนักเนื่องจากเนื้องอกนี้มีความต้านทานโดยธรรมชาติต่อเคมีบำบัดและรังสีบำบัดมาตรฐาน4 จากความก้าวหน้าในการทำความเข้าใจเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันวิทยามะเร็งและชีววิทยาของเนื้องอกระดับโมเลกุล ทศวรรษที่ผ่านมาได้นำหลักการการรักษาใหม่ที่สำคัญมาสู่คลินิก: ประการแรก การมีส่วนร่วมของ ระบบภูมิคุ้มกันถูกคาดหวังมานานแล้ว รายงานผู้ป่วยตั้งแต่ปี 1928 บรรยายถึงการถดถอยของ RCC ระยะลุกลามที่เกิดขึ้นเองหลังจากการผ่าตัดไตของเนื้องอกหลัก5,6 อย่างไรก็ตาม ประสบการณ์เริ่มแรกจากช่วงกลาง-1980 กับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันน่าผิดหวัง มีการใช้อินเตอร์ลิวคิน-2 หรืออินเตอร์เฟอรอน-อัลฟาจนถึงช่วงกลาง-2000เพื่อกระตุ้นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต้านมะเร็ง แต่ความกระตือรือร้นถูกขัดขวางเนื่องจากอัตราการตอบสนองต่ำ (7%– 27%) และความเป็นพิษสูง{{ 14}} ความก้าวหน้าครั้งที่สองในการรักษา RCC ขึ้นอยู่กับความเข้าใจที่ดีขึ้นเกี่ยวกับวิถีทางโมเลกุลที่เป็นรากฐานของการลุกลามของเนื้องอก โดยสรุป RCC เซลล์ใสทั้งทางพันธุกรรมและแบบประปรายแสดงการกลายพันธุ์ที่กระตุ้นวิถีของตัวรับปัจจัยการเจริญเติบโตของหลอดเลือดบุผนังหลอดเลือด (VEGF)1 สารยับยั้งไทโรซีนไคเนส (TKI) และสารยับยั้งตัวรับ VEGF อื่นๆ และเป้าหมายกลไก (สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม) ของสารยับยั้งราปามัยซิน (mTOR) ส่งผลต่อสิ่งนี้ วิถีทางและการพัฒนาที่ปราศจากการลุกลาม10,11 และความอยู่รอดโดยรวม12 โดยได้รับการอนุมัติจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ตั้งแต่ปี 2548 เป็นต้นไป13 สุดท้าย การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันถือเป็นการบำบัดแนวหน้านับตั้งแต่ปี 2561 เมื่อเปรียบเทียบกับมาตรฐานการดูแล RCC ในระยะแพร่กระจายที่มี TKI เพียงอย่างเดียว พบว่ามีการใช้สารยับยั้งจุดตรวจสอบภูมิคุ้มกัน 2 ชนิดร่วมกัน ได้แก่ nivolumab ร่วมกับ ipilimumab14 หรือการรวมกันของสารยับยั้งจุดตรวจสอบและ TKI เช่น pembrolizumab ร่วมกับ axis tinib15 เพื่อความเหนือกว่าในฐานะการรักษาทางการแพทย์ขั้นแรกในแง่ของการรอดชีวิตที่ปราศจากการลุกลาม อัตราการตอบสนองตามวัตถุประสงค์ และการรอดชีวิตโดยรวม ทั้งสองสูตรได้รับการอนุมัติจาก FDA แม้ว่าสูตรแรกจะใช้กับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับกลางและสูงเท่านั้น ไม่มีการทดลองแบบตัวต่อตัวระหว่างสูตรผสมเหล่านี้ และแนวทางของสมาคมระบบทางเดินปัสสาวะแห่งยุโรป (EAU) ที่ได้รับการปรับปรุงเมื่อเร็วๆ นี้ แนะนำให้ใช้เป็นการบำบัดทางเลือกแรก 3 ไม่มีการทดลองอย่างเป็นระบบที่ใช้สารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันในผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะแข็งในเรื่องการกดภูมิคุ้มกัน ได้ดำเนินการแล้ว

การทบทวนนี้มีจุดมุ่งหมายเพื่อสรุปสถานะของหลักฐานRCC ในการปลูกถ่ายไตรวมถึงระบาดวิทยา, พยาธิวิทยา, การวินิจฉัย, และการรักษา RCC.

สูตรสมุนไพรใหม่สำหรับไตการย้ายถิ่น

วัสดุและวิธีการ

การทบทวนนี้ส่วนใหญ่อิงตามหลักเกณฑ์ในปัจจุบันจาก EAU และ European Society of Medical Oncology (ESMO) รวมถึงการอัปเดตทางอิเล็กทรอนิกส์ในปัจจุบัน 3,16,17 เสริมด้วยการค้นหาวรรณกรรมใน PubMed ด้วยคำค้นหาซึ่งรวมถึง "ผู้รับการปลูกถ่ายไต" หรือ "ผู้รับการปลูกถ่ายไต" และ "มะเร็งเซลล์ไต" การค้นหานี้พบบทความเกี่ยวกับมนุษย์จำนวน 659 บทความ (วันที่ค้นหา 28 กรกฎาคม 2020) ชื่อเรื่องและบทคัดย่อได้รับการคัดกรองโดยผู้เขียนคนแรก โดยระบุบทความ 219 บทความที่เกี่ยวข้องกับหัวเรื่อง (รูปที่ 1 และตาราง S1, SDC, http://links.lww. com/TP/C193) และจัดลำดับความสำคัญของกลุ่มประชากรตามรุ่นจำนวนมากและการทบทวนอย่างเป็นระบบเพื่อรวมเข้าด้วยกัน ในที่นี้ (กล่าวคือ ไม่รวมรายงานกรณีและกรณีส่วนใหญ่) บทความเพิ่มเติมจากรายการอ้างอิงและเอกสารสำคัญส่วนบุคคลได้รับการคัดเลือก การแบ่งระยะถูกกำหนดตามสหภาพเพื่อการควบคุมมะเร็งระหว่างประเทศ เนื้องอก โหนด และการแพร่กระจาย ฉบับที่ 818

ทบทวนระบาดวิทยา การจำแนกประเภท และปัจจัยเสี่ยง

การปลูกถ่ายไตถือเป็นทางเลือกในการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยไตวาย เมื่อเปรียบเทียบกับการรอคิวฟอกไตที่เหลืออยู่ การปลูกถ่ายไตสัมพันธ์กับการรอดชีวิตที่ดีขึ้น19,20 และคุณภาพชีวิต21,22 และส่งผลให้สังคมมีต้นทุนที่ต่ำกว่า23 การกดภูมิคุ้มกันสมัยใหม่ช่วยลดการปฏิเสธเฉียบพลันต่อ<10%, and >90%–95% of grafts function beyond the first year.24 In parallel, mortality has decreased so that 60%–80% of patients survive >10 ปีหลังจากการปลูกถ่ายไตของผู้บริจาคที่เสียชีวิตหรือยังมีชีวิตอยู่เป็นครั้งแรก ตามลำดับ24 โรคหัวใจและหลอดเลือดมักมีอิทธิพลเหนือผลลัพธ์ในผู้ป่วยเหล่านี้ แต่ปัจจุบันได้ลดลงจนถึงระดับที่หลังจากปีแรกหลังการปลูกถ่าย ความร้ายกาจและโรคติดเชื้อได้กลายมาค่อนข้างบ่อยขึ้น .25,26 รายงานล่าสุดจาก European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association เน้นย้ำถึงการเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งที่เพิ่มขึ้นอย่างน่าเป็นห่วงในกลุ่มผู้รับการปลูกถ่ายไต (KTR) ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา27 แม้ว่าอาจเชื่อมโยงกับการยอมรับของผู้สูงอายุและผู้ป่วยร่วมด้วย สำหรับการปลูกถ่ายไต28 สิ่งนี้บ่งชี้ว่าแพทย์ปลูกถ่ายจำเป็นต้องให้ความสำคัญกับการตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ และการป้องกันการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งที่เป็นไปได้มากขึ้น

รูปที่ 1. ผังงานการค้นหาวรรณกรรม สำหรับเนื้อหาดิจิทัลเสริม โปรดดูที่ http://links.lww.com/TP/C193 ACKD โรคไตเรื้อรังที่ได้มา; RCC มะเร็งเซลล์ไต

สูตรสมุนไพรใหม่สำหรับไตการย้ายถิ่น

โดยรวมแล้ว KTR มี 2- ถึง 4- เท่าเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งเมื่อเปรียบเทียบกับประชากรทั่วไป พบมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับรังสี UV (เช่น มะเร็งผิวหนัง) และมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ (เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เกิดจากไวรัส Ebstein-Barr) มากที่สุด แต่ยังขยายไปสู่มะเร็งหลายชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อด้วย29 ความเสี่ยง ของ RCC ใน KTRs นั้นสูงกว่าประมาณ 5–10 เท่าเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป29 และส่วนใหญ่ (~ 90%) ที่พบในไตพื้นเมือง ซึ่งไม่ค่อยพบใน allograft ของไต30,31 อย่างไรก็ตามความเสี่ยงที่แท้จริงของ RCC ใน KTRs ค่อนข้างต่ำ การศึกษาแบบศูนย์เดียวในช่วงแรกซึ่งมีการผ่าตัดไตโดยกำเนิดแบบ ipsilateral เป็นประจำในการปลูกถ่าย ตรวจพบ RCC ใน 4.2 เปอร์เซ็นต์ของ KTR32 แต่สิ่งพิมพ์ที่กล่าวถึงกลุ่มประชากรตามรุ่นทางระบาดวิทยาขนาดใหญ่ระบุ RCC ใน<1% of KTRs (Table 1). Acquired cystic kidney disease (ACKD) is a risk factor for RCC development (Figure 2A) as detailed below. Most tumors are localized (Figure  2B), and small tumors herald a good prognosis (Figure  2C). Interestingly, a 1.5 to 3 times increased risk of kidney cancer has also been found in patients with lung, heart, or liver transplants.43 This could indicate an increased risk for RCC related to certain immunosuppressive drugs, although the increased detection of RCC due to frequent radiological imaging in transplant recipients (versus the general population) is also plausible RCC คิดเป็น 80%–90% ของมะเร็งไตทั้งหมด3,16 มะเร็งที่เหลือส่วนใหญ่เป็นมะเร็งท่อปัสสาวะ (เซลล์เปลี่ยนผ่าน) ของกระดูกเชิงกรานไต ซึ่งได้รับการตรวจสอบที่อื่น44 การจำแนกประเภทยังแบ่งย่อย RCCs เพิ่มเติมตาม เกี่ยวกับลักษณะทางสัณฐานวิทยาและเซลล์พันธุศาสตร์ โดยที่ RCC เซลล์ใสเป็นประเภทที่พบบ่อยที่สุด (~ 75% –85%) ตามด้วย papillary (ประเภท I และ II; ~ 10% –15%), chromophobe และชนิดย่อยที่พบบ่อยน้อยกว่าหลายชนิด 46 ในประชากรทั่วไป มะเร็งไตเป็นหนึ่งใน 10 ประเภทมะเร็งที่พบบ่อยที่สุด คิดเป็น 5% ของมะเร็งทั้งหมดในผู้ชาย และ 3% ในผู้หญิง โดยมีอุบัติการณ์สูงสุดระหว่างอายุ 60 ถึง 70 ปี3,16 อุบัติการณ์เพิ่มขึ้น ในช่วง 2-3 ทศวรรษหลัง และต่อมาก็ลดระดับลง ซึ่งสัมพันธ์กับการสร้างภาพรังสีและการตรวจพบเนื้องอกระยะล่างที่เพิ่มขึ้น ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบสำหรับ RCC ได้แก่ อายุที่มากขึ้น เพศชาย การสูบบุหรี่ โรคอ้วน และ ACKD ในขณะที่หลักฐานไม่สามารถสรุปได้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน การไม่ออกกำลังกาย ปัจจัยด้านอาหาร และสารก่อมะเร็งจากการทำงาน3,16 ในระดับประชากร การเลิกสูบบุหรี่ และ โรคอ้วนที่ลดลงอาจเป็นมาตรการป้องกันโรคที่มีประสิทธิผลมากที่สุด47 แม้ว่า RCC ส่วนใหญ่จะเป็นระยะๆ แต่ 5%–8% เป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการทางพันธุกรรม โดยที่ปัจจุบันรู้จักกลุ่มอาการของเจิร์มไลน์ 10 กลุ่ม 3 แนะนำให้ทำการทดสอบทางพันธุกรรมสำหรับผู้ป่วยที่มี RCC หลายรายการหรือทวิภาคีหรือใน การมีอยู่ของความผิดปกติ/ฟีโนไทป์ที่เกี่ยวข้อง16 โรคไตเรื้อรังไม่ว่าจะด้วยสาเหตุใด ๆ ก็สามารถทำนายอาการของ RCC ได้อย่างไม่ซ้ำใคร ผ่านการสะสมของการเปลี่ยนแปลงความเสื่อมของซีสต์ในไตดั้งเดิม โดยที่ RCC พัฒนาจากผนังซีสต์ ACKD ดังกล่าวมีรายงานในผู้ป่วยที่เริ่มการฟอกไต 5% ถึง 20% และในผู้ป่วยทุกรายหลังจากการฟอกไตประมาณ 10 ปี โดยไม่ขึ้นกับสาเหตุของโรคไตวายเรื้อรังและรูปแบบการฟอกไต (เช่น การฟอกไตหรือการฟอกไตทางช่องท้อง)48,49 หนึ่ง การศึกษาพบว่า RCC เกือบ 20% ของผู้ป่วย ACKD แต่เพียง 0.5% ของผู้ป่วยที่ไม่มี ACKD50 ดังนั้น ACKD อาจ (รวมถึง tuberous sclerosis complex และโรค von Hippel–Lindau) อาจถูกมองว่าเป็นโรคก่อนมะเร็ง49

The RCCs developing in CKD are often multicentric and bilateral but herald a better prognosis compared with sporadic RCC.3 Whether this relates to earlier detection or specific CKD-related factors is unknown. The histologic appearance mirrors sporadic cases, though papillary RCC is more common, followed by clear-cell RCC. A variant is specific to CKD is termed acquired cystic disease–associated with RCC. Successful kidney transplantation may reduce the size of cysts and the prevalence of ACKD, but it has been debated if transplantation also decreases the long-term risk of RCC development in native kidneys.48,49 Transplantation notmalizes kidney function but adds immunosuppression to the risk of cancer development. In an ANZDATA study by Vajdic et al,51 kidney cancer incidence was increased about 10-fold in patients both on dialysis and after transplantation when compared with the general population, whereas another study from the USRDS by Kasiske et al52 reported an increased risk of kidney cancer (39%) early after transplant compared with patients remaining waitlisted. A recent study of >ผู้ป่วย 200,000 รายจากสำนักทะเบียนทางวิทยาศาสตร์ของผู้รับการปลูกถ่ายประเมินรูปแบบของมะเร็งในช่วงเวลาของการฟอกไตเทียบกับช่วงเวลาที่มีกราฟต์ที่ทำงานได้53 เนื่องจากขนาดของการศึกษา เราจึงสามารถประเมินความเสี่ยงต่อการพัฒนาของมะเร็งบางประเภทและความสัมพันธ์ระหว่างการกดภูมิคุ้มกันและ การทำงานของไตไม่ดี อุบัติการณ์ของมะเร็งไตเพิ่มขึ้นในช่วงการฟอกไต53