ความก้าวหน้าในการวินิจฉัยและการรักษาโรคไตจากเบาหวาน

เมื่อวันที่ 30 มีนาคม ศาสตราจารย์ Wang Rong จากโรงพยาบาลประจำจังหวัดซานตง ได้บรรยายเรื่อง "ความคืบหน้าในการวินิจฉัยและการรักษาโรคไตจากโรคเบาหวาน" ที่การประชุม West Lake Forum ครั้งที่ 11 ว่าด้วยความก้าวหน้าใหม่ในด้านโรคไต

1. ความก้าวหน้าในการทำความเข้าใจจาก DN ถึง DKD

ศาสตราจารย์ Wang Rong กล่าวว่าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เนื่องจากจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานทั่วโลกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โรคเบาหวานจึงกลายเป็นสาเหตุหลักของโรคไตจากเบาหวาน (DKD) ซึ่งก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการเกิดโรคที่ซับซ้อนของ DKD และการไม่มีเป้าหมายการแทรกแซงที่เฉพาะเจาะจง ผลการรักษาจึงไม่สมบูรณ์แบบ และเผชิญกับความท้าทายอย่างมากในกระบวนการป้องกันและรักษาทางคลินิก แนวคิดดั้งเดิมคือโรคไตจากโรคเบาหวาน (DN) เป็นภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็กที่เกิดจากโรคเบาหวาน แต่ด้วยการวิจัยทางคลินิกที่ลึกซึ้งยิ่งขึ้น แนวทางของมูลนิธิโรคไตแห่งชาติ/KDOQI ปี 2550 เชื่อว่า DKD หมายถึงโรคไตเรื้อรังที่เกิดจากโรคเบาหวาน โรคเบาหวาน โรคไตหมายถึงการเปลี่ยนแปลงของโกลเมอรูลีที่เกิดจากโรคเบาหวานที่ได้รับการยืนยันโดยการตรวจชิ้นเนื้อไต ในปี 2014 American Diabetes Association และ National Kidney Foundation ได้บรรลุข้อตกลงร่วมกัน โดยระบุว่าการวินิจฉัยโรค DKD นั้นรวมอัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR)<60 ml/(min·1.732) or a urinary albumin-to-creatinine ratio higher than 30 mg. /g lasts for more than 3 months.

คลิกเพื่อ Cistanche สำหรับโรคไต

การวินิจฉัย DN ขึ้นอยู่กับลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็นหลัก และถูกกำหนดโดยการมีโปรตีนในปัสสาวะร่วมกับจอประสาทตาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 การมีอยู่ของโปรตีนในปัสสาวะถือเป็นสัญญาณเริ่มแรกของโรคไตจากเบาหวานทั่วไป ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือเยื่อหุ้มไตหนาขึ้น การบาดเจ็บที่เยื่อบุผนังหลอดเลือด ภาวะเนื้อเยื่อเจริญเกินและก้อนเนื้อในเนื้อเยื่อใต้สมอง และการสูญเสียพอโลไซต์ การวินิจฉัยโรค DKD ขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิก และได้รับการวินิจฉัยโดย albuminuria และ/หรือ eGFR บนพื้นฐานของโรคเบาหวาน ตามคำจำกัดความล่าสุดของแนวปฏิบัติทางคลินิกของ KDIGO ปี 2020 DKD ไม่ได้หมายถึงฟีโนไทป์ทางพยาธิวิทยาโดยเฉพาะ รวมถึงรอยโรคของไตที่ไม่ใช่แบบคลาสสิก และโรค tubulointerstitial จะเห็นได้ว่า DKD เป็นความเข้าใจระดับแรกเกี่ยวกับการอัปเดต DN

2. ความเข้าใจจากไมโครโปรตีนในปัสสาวะที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ไปจนถึงไมโครโปรตีนในปัสสาวะแบบย้อนกลับได้

เส้นเวลามีความโดดเด่นสำหรับโรคเบาหวานประเภท 1; สำหรับโรคเบาหวานประเภท 2 ระยะเวลาอาจแตกต่างกันไป ก่อนหน้านี้เชื่อกันว่าอัลบูมินในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นในระดับปานกลางเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่ตรวจพบทางคลินิกได้เร็วที่สุดของภาวะไตเบาหวานทั่วไป การศึกษาในภายหลังพบว่าการลดลงอย่างรวดเร็วของ eGFR มีคุณค่าในการพยากรณ์โรคมากกว่า เนื่องจาก eGFR อาจลดลงก่อนหรือไม่มีภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะ และแม้กระทั่งการดำเนินไปของโรคไตวายระยะสุดท้าย

ในปัจจุบัน การพัฒนาของ microalbuminuria ไม่ถือเป็นระยะ DKD ที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้อีกต่อไป และมีการรายงานว่าการหายของ microalbuminuria ที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติถือเป็นเหตุการณ์ปกติ การศึกษาพบว่าอัตราการบรรเทาอาการของ microalbuminuria ในผู้ป่วยเบาหวานประเภท 1 หรือ 2 อยู่ระหว่าง 21% ถึง 64% อย่างไรก็ตาม การกลับคืนของภาวะโปรตีนในปัสสาวะในเบาหวานประเภท 1 และประเภท 2 นั้นแตกต่างกัน ในโรคเบาหวานประเภท 1 การเพิ่มขึ้นของไมโครอัลบูมินในปัสสาวะในระดับปกติในระดับปานกลางเป็นปรากฏการณ์ที่พบบ่อย ปรากฏการณ์นี้ยังเกิดขึ้นในโรคเบาหวานประเภท 2 แต่อุบัติการณ์ยังต่ำกว่าประเภท 1 ในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 จำนวน 386 รายซึ่งมีอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นปานกลาง ร้อยละ 59 หายเป็นระดับอัลบูมินในปัสสาวะเล็กน้อยหลังจากผ่านไป 6 ปี และ มีเพียง 19% เท่านั้นที่มีอาการอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างรุนแรง

ปัจจัยที่มีผลต่อการขับถ่ายโปรตีนในปัสสาวะ ได้แก่ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ: glycated hemoglobin<8%; hypotension: systolic blood pressure <115 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); hypolipidemia: total cholesterol <5.12 mmol/L, triacylglycerol <1.64 mmol/ L, Urinary protein excretion rates can be consistently reduced in patients receiving medications such as renin-angiotensin system blockers. In addition, the remission of proteinuria is also related to the reduction of eGFR decline, and controlling blood pressure and improving blood sugar are independent predictors of proteinuria remission.

3. DKD ที่ไม่ใช่อัลบูมินูริกและ DKD อัลบูมินูริก

เมื่อพิจารณาจากข้อมูลทางคลินิกในปัจจุบัน albuminuric DKD และ albuminuric DKD แสดงคุณลักษณะต่อไปนี้: (1) เมื่อเปรียบเทียบกับ albuminuric DKD ความชุกของภาวะเบาหวานขึ้นจอตาในผู้ป่วยที่ไม่ใช่ albuminuric นั้นต่ำกว่า (10 ตามลำดับ) %-43% และ 22 %-62%) ความชุกของหลอดเลือดใหญ่ใกล้เคียงกัน (2) การศึกษาได้ทำการตรวจชิ้นเนื้อไตในผู้ป่วยเบาหวานที่มีการขับอัลบูมินตามปกติ และพบว่าอาการทางพยาธิวิทยา ได้แก่ รอยโรคที่ไตจากเบาหวานทั่วไป รอยโรคที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดและ tubulointerstitium ของไตเป็นหลัก และรอยโรคที่ไม่เฉพาะเจาะจง (3) DKD ดูเหมือนจะดำเนินไปช้ากว่าในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีภาวะอัลบูมินูเรีย นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มี DKD ที่ไม่ใช่อัลบูมินนูริกและอัลบูมินนูริก DKD มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ

4. การวินิจฉัยทางคลินิกและความก้าวหน้าของ DKD

1. วินิจฉัยการวินิจฉัย

Diabetes combined with kidney damage cannot be defined as DKD. If any of the following conditions occur, other causes should be considered. (1) Severe albuminuria (i.e. >300 mg/d or mg/g) within 5 years of the onset of type 1 diabetes. (2) eGFR decreases rapidly [eGFR decreases >5 มล./(นาที·1.73 ตร.ม.) ต่อปี] (3) โปรตีนในปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหรือเกิดอาการไตอักเสบ (4) ตะกอนปัสสาวะแสดงสัญญาณของกิจกรรม เช่น เม็ดเลือดแดงผิดปกติ และเฝือกเม็ดเลือดขาว (5) อาการหรือสัญญาณของโรคทางระบบอื่น ๆ เช่น systemic lupus erythematosus

2. เกณฑ์การวินิจฉัย

Persistent urinary microalbumin and/or persistent decrease in eGFR includes: (1) If regular urine sample collection and measurement are used, albuminuria is defined as urinary albumin ≥ 30 mg/d. (2) If the random urine albumin/creatinine ratio is used to estimate the excretion rate, it is defined as a ratio >30 มก./ก. (3) eGFR ที่ลดลงหมายถึง eGFR<60 ml/(min·1.73m2) measured using a creatinine-based formula. (4) Albuminuria or reduced eGFR persists for at least 3 months.

3. ความก้าวหน้าในการวินิจฉัยทางคลินิกของโรค DKD

อัลบูมินูเรียและ eGFR ต่ำมีความไวต่ำในการวินิจฉัยโรค DKD ในระยะเริ่มแรก ขัดขวางการวินิจฉัยและการทำนายโรค DKD ในระยะเริ่มแรก และส่งผลต่อการพัฒนางานวิจัยใหม่เกี่ยวกับการรักษาและการป้องกันโรคในระยะเริ่มแรก ตัวชี้วัดทางชีวภาพสำหรับการไหลเวียนและปัสสาวะหลายตัวกำลังอยู่ในการพัฒนาทางคลินิกเพื่อเป็นเครื่องมือในการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรค แต่ขณะนี้ยังไม่มีการใช้ทางคลินิกเลย ความคืบหน้าในการวินิจฉัยทางคลินิกของ DKD รวมถึงประเด็นต่อไปนี้: (1) นอกเหนือจากอัลบูมินในปัสสาวะแล้ว เครื่องหมายการบาดเจ็บของไตยังรวมถึงการถ่ายโอนปัสสาวะ, IgG ในปัสสาวะ และคอลลาเจนประเภท IV ในปัสสาวะ (2) เครื่องหมายการอักเสบและพังผืดเป็นตัวทำนายอิสระของการลุกลามของ CKD ในเบาหวานประเภท 1 และเบาหวานประเภท 2 (3) คะแนน CKD273 ที่มีความเสี่ยงสูงมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับการเกิดภาวะอัลบูมินูเรียในเบาหวานประเภท 2 (4) ระดับกาแลคตินในซีรั่ม-3 ซึ่งเกี่ยวข้องกับการส่งเสริมการเกิดพังผืดของไตและหัวใจ มีความเกี่ยวข้องอย่างอิสระกับการเพิ่มขึ้นของครีเอตินีนในเลือดและการเกิดโปรตีนในปัสสาวะเป็นสองเท่าในผู้ป่วยเบาหวานประเภท 2 (5) ตัวกลางในการอักเสบเกี่ยวข้องกับการเกิดขึ้นและการพัฒนาของ DKD ในระดับที่แตกต่างกัน เช่น TNF-a, IL-1, IL-6 และ IL-18 (6) สารสื่อกลางเกี่ยวกับพังผืด เช่น TGF- 1 เป็นกุญแจสำคัญในการทำให้เกิดพังผืดในการบาดเจ็บที่ไตของผู้ป่วยเบาหวาน

5. การรักษาทางคลินิกของ DKD

ในเรื่องการรักษา DKD ศาสตราจารย์ Wang Rong ได้แนะนำประเด็นต่อไปนี้:

(1) การจัดการภาวะน้ำตาลในเลือดของ DKD ผู้ป่วยที่ไม่ฟอกไต: เน้นการควบคุมเป็นรายบุคคล ผู้ป่วยที่ไม่ได้ฟอกไตควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (HbA1c) สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ไม่แนะนำให้ HbA1c ต่ำกว่า 7.0% เนื่องจากอายุขัยจะสั้นกว่า สำหรับผู้ที่มีโรคร่วมและมีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เป้าหมายการควบคุม HbA1c ควรผ่อนคลายอย่างเหมาะสม ไม่เกิน 7% ถึง 9 % ผู้ป่วยฟอกไต: ยังไม่ได้กำหนด HbA1c ที่เหมาะสมที่สุดที่เกี่ยวข้องกับการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยฟอกไต ขอแนะนำให้กำหนดเป้าหมาย HbA1c ที่ 7% ถึง 8%; สำหรับคนไข้ที่ยังอายุน้อย (<50 years old) and have no obvious comorbidities, an HbA1c close to 7% is recommended. Goal: In older patients with multiple comorbidities, HbA1c targets approach 8%.

(2) การบำบัดด้วยยา ตัวขัดขวางระบบ Renin-angiotensin เป็นรากฐานสำคัญของการจัดการ DKD มานานหลายทศวรรษ โดยอิงจากการศึกษาแบบสุ่มคุณภาพสูง สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานประเภท 1 หรือ 2 ร่วมกับ DKD และภาวะอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างรุนแรง แนะนำให้ใช้ยาลดความดันโลหิตรวมถึงสารยับยั้งเอนไซม์ที่แปลง angiotensin (ACEI) หรือตัวบล็อกตัวรับ angiotensin II (ARB) หลีกเลี่ยงการใช้ยา ACE inhibitors และ ARB ร่วมกัน และไม่ควรใช้ยาเหล่านี้ร่วมกับตัวบล็อกระบบ renin-angiotensin สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภท 2 ที่ยังมี DKD และมีอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างรุนแรงแม้จะมีการกด angiotensin ก็ตาม แนะนำให้ใช้ cotransporter 2 โซเดียม-กลูโคส ในผู้ป่วย DKD ที่มี eGFR ลดลง ตัวดำเนินการตัวรับคล้ายกลูคากอนเปปไทด์-1 สามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของระบบหัวใจและหลอดเลือดและไตได้อย่างมีนัยสำคัญในขณะที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ในอนาคต จะมีความคืบหน้าบางประการในการวิจัยการรักษาด้วยยาทางคลินิก ซึ่งรวมถึงสารยับยั้งฟอสโฟไดเอสเตอเรสที่ไม่ผ่านการคัดเลือก สารอะนาล็อกของวิตามินดี สารยับยั้งผลิตภัณฑ์สุดท้ายไกลเคชั่นขั้นสูง สารยับยั้งตัวรับเอนโดเทลิน ฯลฯ และคาดว่าจะมีการประยุกต์ใช้ทางคลินิกในอนาคตกับ .

6. สรุป

สุดท้ายนี้ ศาสตราจารย์ Wang Rong สรุปดังนี้: (1) ผลลัพธ์ทางคลินิกของ DKD แตกต่างกันอย่างมาก และแนวทางตามธรรมชาติของโรคไม่ได้เป็นแบบเดี่ยวหรือแบบทิศทางเดียว (2) ปัจจัยที่ส่งผลต่อการหายของภาวะอัลบูมินูเรียใน DKD: การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น ความดันโลหิตลดลง ลดระดับคอเลสเตอรอลรวม และระดับไตรเอซิลกลีเซอรอล (3) ควรให้ความสำคัญกับกลไกของภาวะโปรตีนในปัสสาวะน้อยลง และควรให้ความสำคัญกับกลไกที่เริ่มต้นและส่งเสริมการทำงานของไตลดลงตั้งแต่เนิ่นๆ และพัฒนาไปสู่โรคไตวายระยะสุดท้ายในที่สุด (4) สำหรับผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานประเภท 1 หรือ 2 ร่วมกับ DKD และมีอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างรุนแรง แนะนำให้ใช้ยาลดความดันโลหิตรวม ACEI หรือ ARB ควรหลีกเลี่ยงการใช้ ACEI หรือ ARB ร่วมกัน และไม่ควรใช้ยาตัวใดตัวหนึ่งร่วมกับ renin-angiotensin รวมกับตัวบล็อคระบบฮอร์โมน (5) สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานประเภท 2 ที่ยังคงมี DKD และมีอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างรุนแรงหลังจากใช้สารยับยั้ง angiotensin แนะนำให้ใช้ cotransporter 2 ของโซเดียม-กลูโคส (6) ในผู้ป่วย DKD ที่มี eGFR ลดลง ตัวรับตัวรับเปปไทด์คล้ายกลูคากอน-1 สามารถปรับปรุงผลลัพธ์ของระบบหัวใจและหลอดเลือดและไตได้อย่างมีนัยสำคัญในขณะที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

Cistanche รักษาโรคไตได้อย่างไร?

ซิสแทนเช่เป็นยาสมุนไพรจีนโบราณที่ใช้มานานหลายศตวรรษในการรักษาภาวะสุขภาพต่างๆ ได้แก่ไตโรค- ได้มาจากลำต้นแห้งของ Cistanche Deserticola ซึ่งเป็นพืชพื้นเมืองในทะเลทรายของจีนและมองโกเลีย ส่วนประกอบหลักที่ใช้งานอยู่ของ cistanche คือฟีนิลธานอยด์ไกลโคไซด์, เอชินาโคไซด์, และแอกทีโอไซด์ซึ่งพบว่ามีผลดีต่อสุขภาพไต

โรคไตหรือที่เรียกว่าโรคไตหมายถึงภาวะที่ไตทำงานไม่ถูกต้อง ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการสะสมของของเสียและสารพิษในร่างกาย นำไปสู่อาการและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ Cistanche อาจช่วยรักษาโรคไตได้หลายกลไก

ประการแรก พบว่า Cistanche มีคุณสมบัติขับปัสสาวะ ซึ่งหมายความว่าสามารถเพิ่มการผลิตปัสสาวะและช่วยกำจัดของเสียออกจากร่างกาย ซึ่งสามารถช่วยแบ่งเบาภาระของไตและป้องกันการสะสมของสารพิษได้ โดยการส่งเสริมการขับปัสสาวะ cistanche อาจช่วยลดความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของโรคไต

นอกจากนี้ cistanche ยังแสดงให้เห็นว่ามีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระอีกด้วย ความเครียดจากการเกิดออกซิเดชันซึ่งเกิดจากความไม่สมดุลระหว่างการผลิตอนุมูลอิสระและการป้องกันสารต้านอนุมูลอิสระของร่างกาย มีบทบาทสำคัญในการลุกลามของโรคไต ช่วยต่อต้านอนุมูลอิสระและลดความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชั่น จึงช่วยปกป้องไตจากความเสียหาย ฟีนิลทานอยด์ไกลโคไซด์ที่พบในซิสแทนชี่มีประสิทธิภาพอย่างยิ่งในการขจัดอนุมูลอิสระและยับยั้งการเกิดออกซิเดชันของไขมัน

นอกจากนี้ cistanche ยังพบว่ามีฤทธิ์ต้านการอักเสบอีกด้วย การอักเสบเป็นอีกปัจจัยสำคัญในการพัฒนาและการลุกลามของโรคไต คุณสมบัติต้านการอักเสบของ Cistanche ช่วยลดการผลิตไซโตไคน์ที่ทำให้เกิดการอักเสบ และยับยั้งการกระตุ้นการทำงานของเส้นทางการอักเสบ ซึ่งช่วยบรรเทาอาการอักเสบในไต

นอกจากนี้ cistanche ยังแสดงให้เห็นว่ามีฤทธิ์กระตุ้นภูมิคุ้มกันอีกด้วย ในโรคไต ระบบภูมิคุ้มกันอาจถูกควบคุมผิดปกติ ทำให้เกิดการอักเสบมากเกินไปและความเสียหายของเนื้อเยื่อ Cistanche ช่วยควบคุมการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันโดยการปรับการผลิตและกิจกรรมของเซลล์ภูมิคุ้มกัน เช่น ทีเซลล์และมาโครฟาจ การควบคุมภูมิคุ้มกันนี้จะช่วยลดการอักเสบและป้องกันความเสียหายต่อไตเพิ่มเติม

นอกจากนี้ ยังพบว่าซิสทานชี่ช่วยปรับปรุงการทำงานของไตโดยส่งเสริมการสร้างท่อไตใหม่พร้อมกับเซลล์ เซลล์เยื่อบุผิวท่อไตมีบทบาทสำคัญในการกรองและการดูดซึมกลับของเสียและอิเล็กโทรไลต์ ในโรคไต เซลล์เหล่านี้อาจได้รับความเสียหาย ส่งผลให้การทำงานของไตเสียหาย ความสามารถของ Cistanche ในการส่งเสริมการงอกใหม่ของเซลล์เหล่านี้ช่วยฟื้นฟูการทำงานของไตอย่างเหมาะสมและปรับปรุงสุขภาพไตโดยรวม

นอกจากผลโดยตรงต่อไตแล้ว ยังพบว่าน้ำซิสแทนชี่ยังมีผลดีต่ออวัยวะและระบบอื่นๆ ในร่างกายอีกด้วย แนวทางด้านสุขภาพแบบองค์รวมนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อโรคไต เนื่องจากภาวะนี้มักส่งผลกระทบต่ออวัยวะและระบบต่างๆ che ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีผลในการป้องกันตับ หัวใจ และหลอดเลือด ซึ่งมักได้รับผลกระทบจากโรคไต ด้วยการส่งเสริมสุขภาพของอวัยวะเหล่านี้ cistanche ช่วยปรับปรุงการทำงานของไตโดยรวมและป้องกันภาวะแทรกซ้อนเพิ่มเติม

โดยสรุป cistanche เป็นยาสมุนไพรจีนโบราณที่ใช้รักษาโรคไตมานานหลายศตวรรษ ส่วนประกอบออกฤทธิ์มีฤทธิ์ในการขับปัสสาวะ สารต้านอนุมูลอิสระ ต้านการอักเสบ กระตุ้นภูมิคุ้มกัน และฟื้นฟู ซึ่งช่วยปรับปรุงการทำงานของไตและปกป้องไตจากความเสียหายเพิ่มเติม ซิสทานชี่มีผลดีต่ออวัยวะและระบบอื่นๆ ทำให้เป็นแนวทางการรักษาโรคไตแบบองค์รวม