การอุดตันของหลอดเลือดดำพอร์ทัลขยายไปยังหลอดเลือดดำที่เหนือกว่า Mesenteric และ Splenic รองจากสภาวะที่แข็งตัวมากเกินไปเนื่องจากการผ่าตัดช่องท้องก่อนหน้านี้ การบำบัดด้วยฮอร์โมนทดแทน และการบริโภคเมล็ดแฟลกซ์
Jun 07, 2023
เชิงนามธรรม
ในที่นี้เป็นกรณีของ 50-ชายอายุ 1 ปีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเส้นเลือดตีบเฉียบพลันที่ไม่ใช่ตับแข็ง (PVT) PVT เฉียบพลันเป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อยในผู้ป่วยโรคตับแข็ง ผู้ป่วยรายนี้ไม่มีประวัติทางการแพทย์เกี่ยวกับโรคตับแข็งหรือภาวะการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป และไม่มีประวัติครอบครัวในอดีตเกี่ยวกับโรคการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป
คลิกเพื่อดูเกม Deserticola vs Tubulosa
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน (TRT) ร่วมกับเมล็ดแฟลกซ์ที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ (ทราบกันทั่วไปว่ามีไฟโตเอสโตรเจน) เพิ่งเข้ารับการผ่าตัดช่องท้อง โดยทำให้เขาอยู่ในภาวะที่เลือดจับตัวเป็นก้อนมากเกินไปซึ่งอาจนำไปสู่การพัฒนา ของ PVT เฉียบพลัน กรณีนี้แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการตระหนักถึงผู้มีส่วนได้เสียในสภาวะที่เลือดจับตัวเป็นก้อนมากเกินไป ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดเหตุการณ์เหล่านี้ได้
การแนะนำ
ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (PVT) มักเกิดในผู้ป่วยโรคตับแข็งและ/หรือโรคลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด [{{0}}] PVT ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคตับแข็งเป็นโรคที่พบได้น้อย (การศึกษาชันสูตรจากประเทศญี่ปุ่นพบว่ามีความชุก 0.05 เปอร์เซ็นต์ อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้น่าจะประเมินความชุกของ PVT สูงเกินไปในประชากรทั่วไปเนื่องจากการเกิดลิ่มเลือดหลังการชันสูตร) [2]
PVT เฉียบพลันเกิดจากลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำพอร์ทัลบางส่วนหรือทั้งหมดโดยขยายไปยัง mesenteric และ/หรือ splenic vein ในทางกลับกัน ภาวะ PVT เรื้อรังจะถูกสงสัยเมื่อผู้ป่วยมีการไหลเวียนของเลือดคั่ง (เช่น การเปลี่ยนรูปของพอร์ทัลเป็นโพรง) หรือความดันโลหิตสูงในพอร์ทัล [4] ยิ่งไปกว่านั้น เมื่อไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับความเรื้อรังของก้อน ก็อาจเรียก PVT ว่าเกิดขึ้นล่าสุดและสามารถจัดการได้ว่าเป็น PVT เฉียบพลัน [1]
การวินิจฉัยและการจัดการอย่างทันท่วงทีเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันผลกระทบที่น่ากลัว เช่น ภาวะขาดเลือดในช่องท้อง การเปลี่ยนแปลงของโพรงโพรงเรื้อรัง และภาวะแทรกซ้อนของพอร์ทัลความดันโลหิตสูง การนำเสนอทางคลินิกแตกต่างกันไปตั้งแต่ไม่แสดงอาการ ซึ่งมักได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญจากการศึกษาเกี่ยวกับภาพที่ทำขึ้นด้วยเหตุผลอื่น [1] ไปจนถึงอาการปวดท้องอย่างฉับพลันหรือรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับอาการคลื่นไส้และอาการป่วย
ในทำนองเดียวกัน เมื่อมีเส้นเลือด mesenteric ที่เหนือกว่าเข้ามาเกี่ยวข้อง อาจมีอาการปวดท้องจุกเสียดที่เกี่ยวข้องกับอาการท้องเสีย และอาจสงสัยว่ามี PVT ติดเชื้อเมื่อมีไข้สูง การตรวจร่างกายอาจไม่เด่นชัดหรือมีอาการท้องอืด การทดสอบในห้องปฏิบัติการอาจแสดงสารตั้งต้นระยะเฉียบพลันที่เพิ่มขึ้น
ภาวะ PVT เฉียบพลันได้รับการวินิจฉัยด้วยการถ่ายภาพช่องท้องด้วยการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง (CT) ที่เพิ่มความคมชัด แต่สามารถทำอัลตราซาวนด์ Doppler ได้หากความสงสัยต่ำ [5] PVT เฉียบพลันได้รับการจัดการด้วยการต้านการแข็งตัวของเลือด [6] เช่น heparin ที่มีน้ำหนักโมเลกุลต่ำ เพื่อให้เกิดการแข็งตัวอย่างรวดเร็วซึ่งสามารถเปลี่ยนไปใช้สารต้านการแข็งตัวของเลือดในช่องปากได้เมื่ออาการของผู้ป่วยคงที่
การนำเสนอกรณี
ผู้ป่วยเป็นชายอายุ 58-ปีที่มาแผนกฉุกเฉิน (ED) ด้วยอาการปวดบริเวณลิ้นปี่ซึ่งค่อยๆ เริ่มขึ้นเมื่อสองวันก่อนการนำเสนอ ผู้ป่วยรายงานประวัติทางการแพทย์ที่สำคัญในอดีตเกี่ยวกับความดันโลหิตสูงที่ได้รับยา lisinopril ไขมันในเลือดสูงที่ได้รับยา atorvastatin ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ และ 10-ประวัติโรคโลหิตจางเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุเป็นเวลา 1 ปีที่ได้รับยาเม็ดเฟอร์รัสซัลเฟตทางปาก ประวัติครอบครัวของเขาไม่เกี่ยวข้องกับ diathesis เลือดออกหรือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป
นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะบางส่วนเนื่องจากไส้เลื่อนกระบังลมที่มีการสึกกร่อนของคาเมรอนหนึ่งเดือนก่อนการนำเสนอ มีการกำหนดตัวยับยั้งโปรตอนปั๊ม (PPI) ในภายหลัง แต่หยุดใช้เมื่ออาการดีขึ้น นอกจากนี้ ผู้ป่วยรายงานว่าอยู่ในการบำบัดด้วยฮอร์โมนทดแทน (HRT) ด้วยฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนในปริมาณต่ำเป็นเวลากว่าทศวรรษ และรับประทานเมล็ดแฟลกซ์ (ที่ทราบกันทั่วไปว่ามีไฟโตเอสโตรเจน) และกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนโอเมก้า-3
ความเจ็บปวดเป็นพัก ๆ ไม่แผ่ และผันผวนในความรุนแรง ไม่ได้ทำให้รุนแรงขึ้นหรือทุเลาลงด้วยวิธีการใด ๆ รวมถึง PPI และเกี่ยวข้องกับอาการคลื่นไส้เล็กน้อยและมีไข้เล็กน้อย
มิฉะนั้น เขาปฏิเสธอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น หายใจถี่ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก และมีเลือดออกทางทวารหนัก เขาได้รับวัคซีนโควิดโดสที่สี่เมื่อสองสัปดาห์ก่อนนำเสนอ การตรวจร่างกายเห็นได้ชัดเจนเฉพาะไส้เลื่อนที่สะดือขนาดเล็ก แต่ช่องท้องยังนิ่ม ไม่อืด มีเสียงลำไส้ปกติ และไม่มีอวัยวะภายใน ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (ตารางที่ 1) มีความสัมพันธ์กับระดับฮีโมโกลบินและ INR ที่ 18 gr/dl และ 1.1 ตามลำดับ
นอกจากนี้ โทรโปนินยังเป็นลบ EKG ยังเป็นลบสำหรับการเปลี่ยนแปลงของภาวะขาดเลือด ต่อจากนั้น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ที่มีความแตกต่างของช่องท้องและกระดูกเชิงกราน (รูปที่ 1) แสดงให้เห็นก้อนที่กว้างขวางในหลอดเลือดดำพอร์ทัลที่ขยายไปยังเส้นเลือดขอดและเยื่อหุ้มเซลล์ที่เหนือกว่า ซึ่งได้รับการยืนยันโดย CT angiogram ที่มีความคมชัด (รูปที่ 2)
เป็นผลให้เริ่มหยดเฮปารินและปรึกษาทางโลหิตวิทยา พวกเขาแนะนำให้เริ่ม Eliquis หยุด HRT และปล่อยผู้ป่วย หลังจากการปลดปล่อย การทำงานที่จับตัวเป็นก้อนมากเกินไปได้เสร็จสิ้นและเป็นผลลบต่อกิจกรรมของแอนติทรอมบิน III, การกลายพันธุ์ของแฟกเตอร์ II, การกลายพันธุ์ของแฟคเตอร์ V ไลเดน, กิจกรรมของโปรตีน C, กิจกรรมการทำงานของโปรตีน S และการกลายพันธุ์ของโพรทรอมบิน นอกจากนี้ JAK2 ยังเป็นลบ และเม็ดเลือดแดงกลับเป็นปกติหลังจากหยุดใช้เทสโทสเตอโรน
การอภิปราย
รายงานกรณีนี้นำเสนอกรณีหายากของชายอายุ 50-1 ปีที่เกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (PVT) ซึ่งขยายไปถึงเส้นเลือดดำม้ามและเยื่อหุ้มปอด PVT มักพบในผู้ป่วยโรคตับแข็ง แต่ผู้ป่วยรายนี้ไม่มีประวัติโรคตับ นอกจากนี้ ผู้ป่วยไม่ได้รายงานประวัติครอบครัวเกี่ยวกับความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดมากเกินไป เช่น factor V Leiden; hypercoagulable workup เป็นลบ รวมถึง JAK2 ซึ่งได้รับการรายงานว่ามีส่วนสนับสนุน PVT [7]
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยได้รับ TRT มานานกว่าทศวรรษแล้ว ในทำนองเดียวกัน ผู้ป่วยกล่าวถึงการบริโภคเมล็ดแฟลกซ์ (Linum usitatissimum) ที่รู้จักกันว่ามีไฟโตเอสโตรเจนที่เรียกว่าลิกแนน ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติมว่ามีส่วนทำให้เกิดภาวะเลือดจับตัวเป็นก้อนมากเกินไป ดังนั้นจึงเห็นได้ชัดว่าหลังจากวินิจฉัยปัจจัยจูงใจใดๆ เช่น ประวัติของโรคตับแข็งหรือโรคไขมันในเลือดสูงแล้ว พบว่า TRT และการบริโภคเมล็ดแฟลกซ์มีบทบาทในการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยรายนี้
ดังนั้นการผ่าตัดช่องท้องครั้งล่าสุดของเขาจึงเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดภาวะนี้ เมื่อพิจารณาทุกอย่างแล้ว สรุปได้ว่าการใช้ TRT อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงสำหรับ PVT ในการดูถูกช่องท้อง เช่น ในกรณีนี้ การผ่าตัดช่องท้อง ด้วยเหตุผลนี้ รายงานผู้ป่วยรายนี้สามารถช่วยให้แพทย์ทราบถึงปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการเกิดลิ่มเลือดที่ปกติแล้วมักถูกมองข้าม และช่วยในการตัดสินใจในการเริ่มต้นหรือขยายการให้ยาต้านลิ่มเลือดเพื่อป้องกันผลร้ายแรงเช่นในกรณีนี้
ข้อสรุป
กรณีนี้แสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการตระหนักถึงปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการแข็งตัวของเลือดสูง เช่น ภายหลังการผ่าตัด การใช้ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนทดแทนในระยะยาว และการบริโภคอาหารเสริมที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดภาวะ PVT เฉียบพลัน นอกจากนี้ยังทำให้เกิดคำถามเกี่ยวกับบทบาทของการป้องกันการแข็งตัวของเลือดในการลดความเสี่ยงของ PVT ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญที่ TRT สามารถระบุได้ว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันเพื่อป้องกันผลลัพธ์ที่น่ากลัว
อ้างอิง
1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: การวินิจฉัย การพัฒนา และการรักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตันในผู้ป่วยที่มีและไม่มีโรคตับแข็ง ระบบทางเดินอาหาร 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265
2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al.: ความผิดปกติของหลอดเลือดตับ, เส้นเลือดตีบในพอร์ทัล, และเลือดออกตามขั้นตอนในผู้ป่วยโรคตับ: แนวทางปฏิบัติปี 2020 โดย American Association for the Study of Liver Diseases ตับ. 2021, 73:366-413 10.1002/hep.31646
3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: เส้นเลือดตีบพอร์ทัล แอม เจ เมด 2553, 123:111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023
4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: การจำแนกประเภทของพอร์ทัลเส้นเลือดตีบอย่างมีเหตุผลและความสำคัญทางคลินิก กรุณาหนึ่ง 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501
5. Abbitt PL: การอุดตันของหลอดเลือดดำพอร์ทัล: คุณลักษณะการถ่ายภาพและสาเหตุที่เกี่ยวข้อง Curr Probl วินิจฉัย Radiol 2535, 21:115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-ฉ
6. Harris M, Thachil J: Portal vein thrombosis - ไพรเมอร์สำหรับแพทย์ทั่วไป คลินเมด (ลอนดอน) 2017, 17:212-9. 10.7861/clinmedicine.17-3-212
7. Rao R, Grosel J: เส้นเลือดตีบพอร์ทัลเฉียบพลันใน 59-ชายอายุ 1 ปีที่มีการกลายพันธุ์ JAK2 V617F Radiol Case Rep. 2018, 13:1249-55 10.1016/j.radcr.2018.08.023
