กลยุทธ์ใหม่ในการปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิกสำหรับโรคไตจากเบาหวาน

ความเป็นมา: โรคไตโรคเบาหวาน (DKD) ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะไตวายและโรคไตระยะสุดท้ายทั่วโลก จะเกิดในเกือบครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ทั้งหมด เนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานประเภท 2 เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง การตรวจหาและการจัดการ DKD ในระยะเริ่มแรกจึงมีความสำคัญทางคลินิกอย่างยิ่ง

เนื้อหาหลัก: การทบทวนนี้ให้ข้อมูลอัปเดตทางคลินิกที่ครอบคลุมสำหรับ DKD ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยเน้นที่วิธีการรักษาแบบใหม่เป็นพิเศษ กลยุทธ์แบบดั้งเดิมในการป้องกันและรักษาโรค DKD ได้แก่ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและการจัดการความดันโลหิต มีผลเพียงเล็กน้อยต่อการลดอัตราการกรองของไตหรือการลุกลามของโรคไตระยะสุดท้าย. ในขณะที่การทดลองผลลัพธ์ด้านหัวใจและหลอดเลือดของ SGLT-2i แสดงให้เห็นผลเชิงบวกของ SGLT-2i ต่อจุดสิ้นสุดที่เกี่ยวข้องกับโรคไตหลายจุด ผลของ GLP-1 RA ต่อจุดสิ้นสุดของโรคไตนอกเหนือจากที่ลดลง ยังคงมีการสร้าง albuminuria ขึ้น คู่อริตัวรับมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ยังทำให้เกิดผลในการป้องกันหัวใจและหลอดเลือดและไต สรุป: ด้วยสารใหม่เหล่านี้และคำมั่นสัญญาว่าจะมีสารเพิ่มเติมภายใต้การพัฒนาทางคลินิก แพทย์จะสามารถปรับแต่งการรักษา DKD ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานประเภท 2. 

คำสำคัญ:โรคเบาหวานประเภท 2, โรคไตเบาหวาน, สารป้องกันไต

พื้นหลัง

จากข้อมูลของสหพันธ์เบาหวานนานาชาติ พบว่าผู้ใหญ่ 537 ล้านคน (อายุ 20-79 ปี) ป่วยเป็นโรคเบาหวานทั่วโลกในปี พ.ศ. 2564 และคาดว่าจะเพิ่มเป็นมากกว่า 780 ล้านคนภายในปี พ.ศ. 2588 [1] ในจำนวนนี้ ประมาณ 90–95% เป็นโรคเบาหวานประเภท 2 (T2D) [2, 3] ในบรรดาคนที่มี T2D เกือบครึ่งหนึ่งจะเป็นโรคไตเบาหวาน (DKD) ซึ่งก่อนหน้านี้เรียกว่า "โรคไตเบาหวาน" [4, 5] DKD เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะไตวายและโรคไตระยะสุดท้าย (ESKD) ซึ่งนำไปสู่ความจำเป็นในการบำบัดทดแทนไต (การฟอกไตหรือการปลูกถ่าย) ในโลก [6, 7] นอกจากนี้ DKD ยังเป็นสาเหตุสำคัญของโรคหลอดเลือดหัวใจและการเสียชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยโรคเบาหวาน [8, 9] เนื่องจากความชุกของ T2D ที่เพิ่มมากขึ้น การตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ และการจัดการที่เหมาะสมของ DKD จึงมีความสำคัญทางคลินิกอย่างยิ่ง การทบทวนนี้ให้ข้อมูลอัปเดตเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของ DKD อาการทางคลินิก และความก้าวหน้าล่าสุดในการรักษา DKD

พยาธิสรีรวิทยา

เส้นทางที่ขับเคลื่อนด้วยโรคเบาหวานหลายชนิด รวมถึงภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการรบกวนการเผาผลาญที่เกี่ยวข้อง การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยาของไต และปัจจัยที่ทำให้เกิดการอักเสบและ profibrotic มีส่วนทำให้เกิดความเสียหายของไตใน DKD [10–13] วิถีทางเหล่านี้มักนำไปสู่การกรองมากเกินไปของไตร่วมกับภาวะไตโตเกิน และหลักฐานบ่งชี้ว่าสิ่งนี้อาจนำไปสู่โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งเพิ่มเติม โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับความดันโลหิตสูงร่วมด้วย [11] โรคอ้วนและความดันโลหิตสูงทั่วร่างกาย ซึ่งพบได้ทั่วไปในผู้ที่เป็นโรค T2D ยังทำให้การกรองมากเกินไปของไตรุนแรงขึ้นอีกด้วย [14] ภาวะหลอดเลือดแดง Hyalinosis ร่วมกับการอักเสบของ tubulointerstitial และพังผืดเป็นลักษณะเด่นของ DKD (รูปที่ 1 และ 2) [11] การเพิ่มความสามารถในการซึมผ่านของอัลบูมินซึ่งมีระดับอัลบูมินในปัสสาวะสูง เป็นผลมาจากการบาดเจ็บที่ไตที่ก้าวหน้าขึ้น [15] โดยทั่วไป Albuminuria จะเกิดขึ้นก่อนที่จะสูญเสียการกรอง แต่การลดลงของ eGFR ก็อาจเกิดขึ้นได้โดยไม่เกิด albuminuria ใน DKD [16–18] ในผู้ที่มี eGFR ลดลงโดยไม่มีภาวะอัลบูมินูเรีย เนื้อเยื่อไตมักจะแสดงรอยโรคหลอดเลือดที่โดดเด่นและพังผืดคั่นระหว่างหน้า [18] ตารางที่ 1 แสดงคำอธิบายการค้นพบโดยทั่วไปของการตัดชิ้นเนื้อรอยโรคของไตซึ่งพบได้ทั่วไปใน DKD

อาการทางคลินิก

DKD มักลุกลามไปสู่ภาวะไตวายหรือนำไปสู่เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่ทำให้เสียชีวิตประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ที่ได้รับผลกระทบ [11, 20] ดังนั้นการรับรู้ การตรวจจับ และการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญในการปรับปรุงผลลัพธ์ทางคลินิก

เครื่องมือวินิจฉัยและแนวปฏิบัติในห้องปฏิบัติการสำหรับ DKD

การเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องในอัตราส่วนอัลบูมินในปัสสาวะต่อครีเอตินีน (UACR มากกว่าหรือเท่ากับ 30 มก./กรัม [ มากกว่าหรือเท่ากับ 3 มก./มิลลิโมล]) และ/หรือการลดลงอย่างต่อเนื่องใน eGFR (<60 mL/min/1.73m2 ) in a person with diabetes indicates DKD [21]. To qualify as DKD, however, these lesions must be due only to diabetes-related factors [21]. Te American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care recommends that people with T2D be screened for DKD at their initial diagnosis and annually thereafter [21]. As shown in Fig. 3, there are three categories of albuminuria [22]:

• ระยะ A1 มีภาวะอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยจากปกติ:<30 mg/g (<3 mg/mmol) UACR in urine sample

• ระยะ A2, อัลบูมินูเรียเพิ่มขึ้นปานกลาง, ไมโครอัลบูมินูเรีย: 30–300 มก./กรัม (3–30 มก./มิลลิโมล) UACR; เกิดขึ้นมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้ง ห่างกัน 3-6 เดือน [21] อัลบูมินูเรียเกรดต่ำเป็นตัวพยากรณ์การลุกลามของโรคได้น้อยกว่ามาโครอัลบูมินูเรีย [23]

• Stage A3, severely increased albuminuria, macroalgae minutia: >300 mg/g (>30 มก./มิลลิโมล) UACR; เกิดขึ้นแหวนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้ง ห่างกัน 3-6 เดือน [21]

The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation is the most commonly used formula to estimate GFR from serum creatinine. Recently, the American Society of Nephrology and the National Kidney Foundation have made recommendations to use race-agnostic methods excluding race in the equation to diagnose and classify chronic kidney disease as a path toward equitable healthcare [24, 25]. A major development is a new CKD-EPI 2021 eGFR equation. This new equation does not include a term for race, with the intent to increase awareness of chronic kidney disease as well as to encourage more timely detection and therapeutic interventions, for all groups of people. The addition of the serum cystatin-C to the CKD-EPI 2021 eGFR equation improves accuracy and precision [25]. Although the serum cystatin-C test is available in some regions of the world, it is not widely used yet due to costs and lack of assay standardization [26–29]. Albuminuria and decreased eGFR, in both general and high-risk populations, are also associated with increased risks for cardiovascular events and mortality, as well as all-cause mortality [30, 31]. Therefore, as a holistic approach to assessing kidney and cardiovascular risks, these tests should be checked at least twice a year in people with diabetes and UACR >30 mg/g (>3 มก./มิลลิโมล) และ/หรือ eGFR<60 mL/min/1.73 m2 [21].

นอกเหนือจากการติดตามความเสียหายและการทำงานของไตแล้ว ผู้ที่มี T2D ควรได้รับการทดสอบ glycated hemoglobin (HbA1c) ทุกๆ 3-6 เดือนเพื่อติดตามการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด [32] ADA แนะนำให้ผู้ที่เป็นโรค T2D ทำงานร่วมกับแพทย์เพื่อตั้งเป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเป็นรายบุคคล โดยหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ แต่มีเป้าหมายทั่วไปคือ HbA1c<7% (53 mmol/mol) [32].

ตารางที่ 1 ภาพรวมของประเภทและผลการตรวจชิ้นเนื้อที่พบในรอยโรคไตที่เกี่ยวข้องกับโรคไตเบาหวาน (DKD)

1. จัดการการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด - เป้าหมาย HbA1C น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7% (53 มิลลิโมล/โมล) [32]

2. ควบคุมความดันโลหิต—ADA แนะนำให้ความดันโลหิตต่ำกว่า 140/90 mmHg สำหรับผู้ที่เป็นเบาหวาน โดยมีเป้าหมายที่ต่ำกว่า (เช่น 130/80 mmHg) ที่อาจเป็นประโยชน์สำหรับผู้ที่มี Macroalbuminuria [21] KDIGO แนะนำให้รักษาความดันโลหิตซิสโตลิกเป้าหมายที่<120 mmHg, as tolerated, in people with chronic kidney disease with or without diabetes, but not those having had a kidney transplant or on dialysis [34]. Measures to control blood pressure should include the use of either: i. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) or ii. Angiotensin II receptor blockers (ARB) [22] 

3. จัดการระดับคอเลสเตอรอล—โดยหลักการแล้วคือไลโปโปรตีนชนิดความหนาแน่นต่ำ (LDL) ของ<100 mg/dL (2.59 mmol/L), total cholesterol of <150 mg/dL (3.88 mmol/L) i. Statins—used to treat high cholesterol [35, 36] 

4. การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต—การลดน้ำหนัก การออกกำลังกายเพิ่มขึ้น และการเลิกบุหรี่ [8, 27]

นอกจากผลประโยชน์ที่ยาลดความดันโลหิตมีต่อการลุกลามของ DKD [37] แล้ว ยาประเภทอื่นๆ ยังใช้เพื่อจัดการ DKD ในผู้ที่เป็นโรค T2D อีกด้วย ตารางที่ 2 แสดงรายการประเภท ตัวอย่าง และวิธีการออกฤทธิ์ของยาเหล่านี้ การจัดการระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเหมาะสมเป็นขั้นตอนแรกในการป้องกันการเกิด DKD ทั้งตัวยับยั้งโปรตีนขนส่งโซเดียม-กลูโคส 2 (SGLT2i) และตัวดำเนินการตัวรับคล้ายกลูคากอนเปปไทด์-1 (GLP-1 RA) แสดงให้เห็นผลประโยชน์ต่อ DKD เช่น ลดภาวะอัลบูมินูเรียหรือความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะใหม่ลดลง - เริ่มมีภาวะ albuminuria ซึ่งส่วนใหญ่อยู่นอกเหนือการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด [44, 51] ตารางที่ 3, 4 และ 5 ให้ข้อมูลสรุปของการทดลองทางคลินิกเมื่อเร็วๆ นี้ของสาร (SGLT-2i, GLP-1 RA และคู่อริของตัวรับมิเนอรัลคอร์ติคอยด์ที่ไม่ใช่สเตรอยด์ MRA) ซึ่งแสดงให้เห็นแนวทางในการจัดการ DKD

รูปที่ 4 กลยุทธ์ทางคลินิกเพื่อป้องกันการพัฒนา/การลุกลามของโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวาน ตัวเลขนี้ได้รับการพัฒนาโดย Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [27] และทำซ้ำโดยได้รับอนุญาตจาก KDIGO ตัวย่อ: SGLT2, โปรตีนขนส่งโซเดียม - กลูโคส 2; RAS, ระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน; CKD โรคไตเรื้อรัง

บริการสนับสนุน:

อีเมล:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/โทรศัพท์:+86 15292862950

ร้านค้า:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop