ความก้าวหน้าใหม่ในการจัดการฟอสฟอรัสในเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไต

โรคไตเรื้อรัง - ความผิดปกติของการเผาผลาญแร่ธาตุและกระดูก (CKD-MBD) เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) และการจัดการเป็นสิ่งสำคัญต่อการพยากรณ์โรคระยะยาวของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง รายงาน "แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาความผิดปกติของแร่ธาตุและกระดูกในโรคไตเรื้อรังในประเทศจีน" ประจำปี 2562 ชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนว่า CKD-MBD จำเป็นต้องลดอุบัติการณ์ของกระดูกหักและภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดด้วยการจัดการแคลเซียม ฟอสฟอรัส พาราไทรอยด์ในเลือดของผู้ป่วย ฮอร์โมน (PTH) และตัวบ่งชี้อื่น ๆ เพื่อให้บรรลุเป้าหมายระยะยาวในการปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและลดการตาย [1]

 

 

 

คลิกเพื่อ Cistanche สมุนไพรสำหรับโรคไต

การจัดการฟอสฟอรัสในซีรั่มถือเป็นการเชื่อมโยงที่สำคัญในการจัดการ CKD-MBD มานานแล้ว [2] ในช่วงครึ่งหลังของปี 2022 เราได้เชิญศาสตราจารย์ Peng Hui จากโรงพยาบาลในเครือแห่งที่สามของมหาวิทยาลัยซุนยัตเซ็น เพื่อทบทวนความก้าวหน้าล่าสุดในการจัดการฟอสฟอรัสในเลือดของผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตในช่วงครึ่งแรกของปี 2022

1 ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับการลุกลามของ CKD และเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด

การวิเคราะห์การศึกษาตามรุ่นของ NEPHRONA|ผู้ป่วย CKD ที่ไม่มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด|2445 ราย

วัตถุประสงค์และวิธีการวิจัย: การศึกษาแบบกลุ่มรวมผู้ป่วย 2,445 รายที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะ 3-5D ที่ไม่มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือดจากการศึกษาตามรุ่น NEPHRONA (ผู้ป่วย 950 รายในระยะที่ 3, 612 รายในระยะที่ 4, 195 รายในระยะที่ 5 และ 688 ราย ในการล้างไต) วิธีการวิเคราะห์การถดถอยของแบบจำลองความเสี่ยงแบบลอจิสติกส์หลายตัวแปรและการแข่งขันถูกนำมาใช้ในการวิเคราะห์ปัจจัยเสี่ยงอิสระสำหรับการลุกลามของ CKD (2-เวลาติดตามผลปี) หรือเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด (CVE) (4-ปีการสังเกตติดตามผล เวลา)[3].

 

ผลลัพธ์: หลังจากผ่านไป 2 ปี ผู้ป่วย 301 รายมีการพัฒนาการลุกลามของ CKD โดยภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงคิดเป็น 34.3 เปอร์เซ็นต์ของการลุกลามของ CKD และ 7.8 เปอร์เซ็นต์ของการลุกลามที่ไม่ใช่ CKD, Odds Ratio (OR) 6.16 [95 เปอร์เซ็นต์ Confidence Interval (CI) 4.{{11} }.68, ป<0.001]; during the 4-year follow-up, 203 patients developed CVE, and hyperphosphatemia accounted for 36% of those with CVE, and 28.3% of those without CVE. OR 2.00 (95%CI 1.49-2.67, P<0.001). Hyperphosphatemia is an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE. In addition, secondary hyperparathyroidism (SHPT) is also an independent risk factor for the progression of CKD and the occurrence of CVE [3].

อัตราต่อรอง (OR) ของภาวะพาราไทรอยด์ทำงานเกินทุติยภูมิ (SHPT) ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง และภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงในรูปแบบโลจิสติกของการดำเนินของโรคไตเรื้อรัง โมเดล 1: การวิเคราะห์รวมสามตัวแปร รูปแบบที่ 2: ปรับตามอายุและเพศ รูปแบบที่ 3: ปรับตามอายุ เพศ ดัชนีมวลกาย เบาหวาน ความดันโลหิตสูง สถานะการสูบบุหรี่ และโปรตีนในปัสสาวะ

อัตราส่วนความเป็นอันตรายของหัวใจและหลอดเลือด (CVE) (HR) สำหรับภาวะพาราไทรอยด์สูงแบบทุติยภูมิ แคลเซียมในเลือดสูง และภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงในแบบจำลองความเสี่ยงที่แข่งขันกัน โมเดล 1: การวิเคราะห์รวมสามตัวแปร รูปแบบที่ 2: ปรับตามอายุและเพศ รูปแบบที่ 3: ปรับตามอายุ เพศ ดัชนีมวลกาย เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง สถานะการสูบบุหรี่ ระยะโรคไตเรื้อรัง และ 25-ระดับไฮดรอกซีวิตามินดี

2 ไม่สามารถลดฟอสฟอรัสได้ แต่สามารถปรับปรุงตัวบ่งชี้ต่างๆ เช่น สารพิษยูเรมิกและสารพิษในหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตได้ และมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับการปฏิบัติตามข้อกำหนด

แนวทางนี้แนะนำว่าผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตควรใช้หลักการลดฟอสฟอรัส 2 มิติของการควบคุมอาหารฟอสฟอรัส (อาหาร) และการเลือกสารยึดเกาะฟอสฟอรัส (ยา) ที่สมเหตุสมผล[1] การรับประทานอาหารที่จำกัดฟอสฟอรัสเป็นรากฐานที่สำคัญของการจัดการฟอสฟอรัสในเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง และเป็นหนึ่งในวิธีสำคัญในการลดฟอสฟอรัสในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไต อย่างไรก็ตาม การนำไปใช้งานเต็มไปด้วยความท้าทาย รวมถึงการปฏิบัติตามข้อกำหนด การประเมินปริมาณฟอสฟอรัสในอาหารที่ถูกต้องแม่นยำ และภาวะทุพโภชนาการ ปัจจุบันมีผลเพียงเล็กน้อยต่อการควบคุมฟอสฟอรัสในเลือดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะลุกลาม [1] การวิจัยใหม่แสดงให้เห็นอีกครั้งว่าการรับประทานอาหารที่มีโปรตีนต่ำสามารถปรับปรุงตัวชี้วัดของสารพิษยูเรมิกและสารพิษในหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่ได้ล้างไตได้ และมีความเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับการปฏิบัติตาม

การศึกษาทางคลินิกของอาหารโปรตีนต่ำ|ผู้ป่วย CKD รุนแรงไม่ฟอกไต|57 คดี
วัตถุประสงค์และวิธีการวิจัย: การศึกษาทางคลินิกรวมผู้ป่วย 57 รายที่ไม่ได้ฟอกเลือดที่มีโรคไตวายเฉียบพลันรุนแรง [อัตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) 6-25 มล./นาที/1.73 ตร.ม.] โดยได้รับอาหารโปรตีนต่ำ (0 โปรตีน .6 กรัม/น้ำหนักเป้าหมาย 1 กิโลกรัม) เป็นเวลา 2 เดือน ประเมินความสม่ำเสมอของผู้ป่วย (adherence) และความสม่ำเสมอ (ความสอดคล้อง) และสังเกตตัวบ่งชี้ที่เกี่ยวข้องกับโภชนาการ (ไขมันในเลือด ฟอสฟอรัสในเลือด อัตราการสลายโปรตีนปกติ (nPCR) ฯลฯ], ยูเรมิก สารพิษ [กรดกำมะถันทั้งหมดเปลี่ยนแปลงในระดับของ p-cresol (PCS) และ PCS อิสระ, indoxyl sulfate ทั้งหมด (IS) และ IS อิสระทั้งหมด] และสารพิษในหลอดเลือด [lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2)] [4]

ผลการวิจัย: หลังการรักษาอาหารโปรตีนต่ำเป็นเวลา 2 เดือน ค่า nPCR ยูเรียไนโตรเจนในเลือด คอเลสเตอรอลรวม และไตรกลีเซอไรด์ของผู้ป่วยทั้งหมดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่ฟอสฟอรัสในเลือดไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญ ระดับของ PCS ฟรีลดลงอย่างมากในกลุ่มสมัครพรรคพวก; ความสอดคล้องอยู่ในระดับสูง ระดับของ Lp-PLA2, PCS ทั้งหมด, PCS อิสระ และ IS ทั้งหมดลดลงในผู้ป่วยที่มีความสม่ำเสมอต่ำ ในขณะที่ระดับของ Lp-PLA2 และ PCS ทั้งหมดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีความสม่ำเสมอต่ำ [4]

อาหารโปรตีนต่ำช่วยปรับปรุงสารพิษยูเรมิกและไขมันในหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไต แต่เฉพาะในผู้ป่วยที่มีความสอดคล้องและสอดคล้องกันสูงเท่านั้น

3 สารยึดเกาะฟอสฟอรัส

หลักเกณฑ์ CKD-MBD ของจีนแนะนำให้จำกัดการใช้สารยึดเกาะที่มีแคลเซียมและฟอสเฟต และแนะนำให้ใช้สารยึดเกาะที่ไม่มีแคลเซียมและฟอสเฟตเป็นยาบรรทัดแรก สารจับยึดฟอสเฟตที่ไม่มีแคลเซียมซึ่งใช้กันทั่วไปในทางคลินิกคือ sevelamer และแลนทานัมคาร์บอเนตเป็นหลัก ในปัจจุบันแลนทานัมคาร์บอเนตไม่ได้ระบุถึงผู้ป่วยที่ไม่ได้ฟอกไตในประเทศจีน ในช่วงครึ่งแรกของปีนี้ สารจับยึดฟอสเฟตที่ไม่มีแคลเซียมได้เปิดเผยผลการศึกษาที่สำคัญเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคระยะยาวของผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไต ต่อไปเราจะแยกหุ้นทีละตัว

3.1 มีการเพิ่มหลักฐานใหม่ 2 ชิ้นเพื่อประโยชน์ระยะยาวของ sevelamer ในผู้ป่วย CKD ที่ไม่ได้ฟอกไต

การศึกษา PECERA｜อนาคต หลากหลายศูนย์ การศึกษาแบบกลุ่มแบบเปิด｜ระยะ CKD ที่ไม่ต้องฟอกไต 4-5|966 ราย

วัตถุประสงค์และวิธีการวิจัย: 3-การศึกษาแบบกลุ่มแบบเปิดหลายศูนย์ในอนาคต ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4-5 ที่ไม่ได้ฟอกไตจำนวน 966 ราย เปรียบเทียบสารจับยึดแคลเซียมและ/หรือที่ไม่ใช่แคลเซียมฟอสเฟตในความเสี่ยงจากทุกสาเหตุ ผลประโยชน์การเสียชีวิต ผู้ป่วย 515 ราย (ร้อยละ 53 ) ได้รับสารยึดเกาะฟอสเฟต ร้อยละ 37 ใช้สารยึดเกาะฟอสเฟตที่มีแคลเซียม (n=360) ร้อยละ 11 ใช้สารยึดเกาะที่ไม่ใช่แคลเซียมฟอสเฟต (n=111) และร้อยละ 5 ใช้ร่วมกัน ของทั้งคู่ (n=360) =44) ซึ่ง sevelamer เป็นสารยึดเกาะที่ไม่ใช่แคลเซียมฟอสเฟตเพียงชนิดเดียวที่กำหนดในช่วงระยะเวลาการศึกษา

 

ผลลัพธ์: ผู้ป่วยที่ได้รับยา Sevelamer มีอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุโดยรวมลดลงอย่างมากถึง 53 เปอร์เซ็นต์ [อัตราส่วนอันตราย (HR) 0.47, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.27-0.84], ในขณะที่ไม่มีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่รักษาด้วยสารยึดเกาะแคลเซียมฟอสเฟต (HR {{10}}}.77, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.57-1.03) [5] การศึกษาพบว่า sevelamer สามารถลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ฟอกไตที่มีภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง

การศึกษาตามรุ่นย้อนหลังขนาดใหญ่ในโลกแห่งความเป็นจริง|CKD ระยะ 1-5|9047 ราย

วัตถุประสงค์และวิธีการวิจัย: การศึกษาแบบ cohort ย้อนหลังในโลกแห่งความจริงของผู้ใหญ่ 9047 คนที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงจากโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไต ซึ่งได้รับ sevelamer หรือสารจับยึดฟอสเฟตที่มีแคลเซียม (CPB) รวมอยู่ในฐานข้อมูลการอ้างสิทธิ์การบริหาร Optum Clinformatics® ในสหรัฐอเมริกา สำหรับผู้ป่วย ใช้วิธี 1:1 propensity score matching (PSM) เพื่อแก้ไขความแตกต่างของตัวแปรที่สับสนระหว่างกลุ่ม หลังจาก PSM มีผู้ป่วย 2,399 รายในกลุ่ม sevelamer และกลุ่มลดาวัลย์ และเวลาติดตามผลเฉลี่ยคือ 1,032.1 ± 985.9 วัน ปลายทางหลักคือการบำบัดทดแทนไต (RRT รวมถึงการฟอกเลือด การล้างไตทางช่องท้อง และการปลูกถ่ายไต) และปลายทางรองคือเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ (MACE รวมถึงการตายจากทุกสาเหตุ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่ไม่ร้ายแรง โรคหลอดเลือดสมอง) MACE plus (รวมถึง MACE, angina ไม่คงที่และหัวใจล้มเหลว) และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ[6]

 

ผลลัพธ์: ในช่วงติดตามผล {{0}}ปี Sevelamer ลดอุบัติการณ์ของ RRT ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตได้อย่างมีนัยสำคัญถึง 16 เปอร์เซ็นต์ (HR 0.84, 95 เปอร์เซ็นต์ CI 0 79-0.91, ป<0.001), compared with calcium-phosphate binders. The reduction in the incidence of MACE and MACE+ was 9% (HR 0.91, 95%CI 0.84-0.99, P=0.0249) and 12% (HR 0.88, 95%CI 0.81-0.95, P= 0.0009) respectively [6].

การศึกษาพบว่า Sevelamer สามารถลดการใช้การบำบัดทดแทนไตในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังได้อย่างมีนัยสำคัญ และลดการเกิดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ

3.2 ประโยชน์ระยะยาวของแลนทานัมคาร์บอเนตต่อผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตไม่ให้ผลในเชิงบวก

IMPROVE-CKD Study｜Multicenter, Randomized Double-blind Controlled Trial|CKD ระยะ 3b~4|278 คดี

Research endpoint: A multi-center, randomized double-blind trial, including 278 patients with CKD stage 3b~4 with blood phosphorus >1.00มิลลิโมล/ลิตร สุ่มให้กลุ่มแลนทานัมคาร์บอเนต (500 มก./ครั้ง วันละ 3 ครั้ง n=138) หรือกลุ่มยาหลอก (n=140) ได้รับการรักษา เป็นเวลา 96 สัปดาห์ จุดสิ้นสุดหลักคือความเร็วคลื่นชีพจรของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือด (PWV) [7] ผลการวิจัยที่เกี่ยวข้องได้รับการเผยแพร่ในปี 2020 และในปีนี้ การวิเคราะห์หลังการทดสอบครั้งล่าสุดโดยใช้ระดับของอนุภาคโปรตีนแคลเซียม (CPP) เป็นจุดสิ้นสุดของการวิจัยได้รับการเผยแพร่ [8]

 

ผลการวิจัย: สำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะลุกลามที่มีภาวะนอร์โมฟอสฟาทีเมียเทียบกับยาหลอก พบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในระดับ PWV และระดับฟอสฟอรัสในเลือดหลังการรักษาด้วยแลนทานัมคาร์บอเนตเป็นเวลา 96 สัปดาห์[7] และไม่มีการเปลี่ยนแปลงใน CPP[8] .

การศึกษาแสดงให้เห็นว่าแลนทานัมคาร์บอเนตไม่ได้ช่วยปรับปรุง PWV และระดับฟอสฟอรัสในเลือดในผู้ป่วยที่ไม่ได้ล้างไตอย่างมีนัยสำคัญ และคาดว่าจะมีการวิจัยเพิ่มเติม

สรุป

CKD-MBD จำเป็นต้องลดอุบัติการณ์ของกระดูกหักและภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดผ่านการจัดการแคลเซียม ฟอสฟอรัส PTH และตัวบ่งชี้อื่น ๆ ในผู้ป่วย เพื่อให้บรรลุเป้าหมายระยะยาวในการปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและลด เสี่ยงตาย. Hyperphosphatemia เป็นกุญแจสำคัญในการจัดการ CKD-MBD

 

ในปีนี้ การศึกษาใหม่ที่ตีพิมพ์ใน Nephrology Dialysis Transplantation ยืนยันอีกครั้งว่าภาวะฟอสฟอรัสในเลือดสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระสำหรับความก้าวหน้าของโรคไตวายเรื้อรังและเหตุการณ์เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด และควรให้ความสนใจกับการจัดการฟอสฟอรัสในเลือดตั้งแต่เนิ่นๆ ในงานทางคลินิก

ประโยชน์ระยะยาวของอาหารที่จำกัดฟอสฟอรัสในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตนั้นยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ หลักเกณฑ์ CKD-MBD ของจีนชี้ให้เห็นว่าการจำกัดการบริโภคฟอสฟอรัสในอาหารเป็นวิธีการสำคัญในการลดฟอสฟอรัสในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไต แต่จากหลักฐานที่มีอยู่ พบว่ามีผลเพียงเล็กน้อยต่อการควบคุมฟอสฟอรัสในเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะลุกลาม และการวิจัยทางคลินิกที่เพิ่งเปิดตัวในปีนี้ได้ยืนยันอีกครั้งว่าสำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไต การรับประทานอาหารที่จำกัดฟอสฟอรัสไม่สามารถลดระดับฟอสฟอรัสในเลือดได้ และจะปรับปรุงสารพิษยูเรมิกและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตเท่านั้น การสะสมสารพิษ การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าในงานทางคลินิกของเรา หากคาดว่าจะมีผู้ป่วยที่ปฏิบัติตามข้อกำหนดไม่ดีหรือไม่ปฏิบัติตาม ควรเพิ่มสารยึดเกาะฟอสฟอรัสโดยเร็วที่สุด

 

แนวทางปัจจุบันในประเทศและต่างประเทศแนะนำให้จำกัดการใช้ตัวประสานแคลเซียม-ฟอสเฟต แนวทาง CKD-MBD ของจีนแนะนำให้ใช้สารยึดเกาะฟอสเฟตที่ไม่มีแคลเซียมเป็นยาบรรทัดแรก สารยึดเกาะฟอสฟอรัสที่ไม่มีแคลเซียมซึ่งใช้กันทั่วไปในประเทศของฉัน ได้แก่ เซเวลาเมอร์และแลนทานัมคาร์บอเนต ปัจจุบันมีเพียง sevelamer carbonate เท่านั้นที่มีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตในจีน ทั้งคู่ได้เปิดเผยผลการศึกษาที่สำคัญเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคระยะยาวของผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตในปีนี้ ในหมู่พวกเขา มีการศึกษา 2 ชิ้นตามลำดับที่ยืนยันว่า sevelamer สามารถลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ความเสี่ยงในการเข้าสู่ RRT และความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ไม่ได้ฟอกไตเมื่อเปรียบเทียบกับสารยึดเกาะแคลเซียมฟอสเฟต การศึกษา IMPROVE-CKD ของแลนทานัมคาร์บอเนตยังไม่ให้ผลในเชิงบวก

---

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com