อัตราการเสียชีวิตและปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องในการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันระหว่างผ่าตัดรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไตอย่างต่อเนื่อง

edmund.chen@wecistanche.com

บทนำการผ่าตัดใหญ่เป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยที่สุดสำหรับเฉียบพลันอาการบาดเจ็บที่ไต(AKI) (Hobson et al., 2009). นอกจากนี้ AKI ระหว่างการผ่าตัดยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะติดเชื้อ, โรคโลหิตจาง, การแข็งตัวของเลือด และการช่วยหายใจ (Bihorac et al,2009) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ป่วยที่มีอาการร่วมรุนแรง เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เบาหวาน และผู้ป่วยที่มีสถานะทางกายภาพของ American Society of Anesthesiologists สูง มีความเสี่ยงสูงในการพัฒนา AKI ระหว่างการผ่าตัด (Biteker et al,2014) การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่อง (CRRT) สกัดแลคเตทได้อย่างมีประสิทธิภาพ แก้ไขความไม่สมดุลของกรด-เบส และภาวะแทรกซ้อนจากการเผาผลาญอื่นๆ ของ AKI ระหว่างการผ่าตัด (Bagshaw et al.,2017; Tandukar & Palevsky, 2018) รวมทั้งขจัดของเหลวเกินพิกัด ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทราบ การตาย(Hall et al.,2020). แม้จะมี CRRT ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตและเรื้อรังโรคไตยังคงสูงในผู้ป่วย AKI ระหว่างผ่าตัด (Goren &Matot,2015) นอกจากนี้ CRRT ยังมีราคาแพง มีความต้องการบุคลากรและอุปกรณ์สูง และใช้แรงงานมาก (Hoyt, 1997) การศึกษาก่อนหน้าส่วนใหญ่ที่ตรวจสอบการตายในผู้ป่วย AKI ระหว่างผ่าตัดที่ได้รับการรักษาด้วย CRRT ได้มุ่งเน้นไปที่ผู้ป่วยที่ผ่าตัดหัวใจ และการศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าแลคเตทในเลือดมีความสัมพันธ์กับการตายหลังการผ่าตัดหัวใจ(Maillet et al, 2003; Minton & Sidebotham, 2017) อย่างไรก็ตาม มีข้อมูลที่จำกัดมากเกี่ยวกับปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการตายในกลุ่มผู้ป่วยผ่าตัดในวงกว้างที่ต้องใช้ CRRT ดังนั้นจึงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการประเมินความเสี่ยงส่วนบุคคลและการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนักผ่าตัด (ICU) ที่ต้องใช้ CRRT เรามีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษา ICU และอัตราการเสียชีวิตในระยะยาวและความสัมพันธ์ของปัจจัยเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงระดับแลคเตทในเลือดในกลุ่มที่ผ่าตัดในวงกว้างซึ่งต้องใช้ CRRT สำหรับ AKI ระหว่างการผ่าตัดในช่วง 10-ปี

คำสำคัญ:อาการบาดเจ็บที่ไต โรคไต; การเปลี่ยนไต; ไต; ไต

CISTANCHE จะปรับปรุงโรคไต/โรคไต

วิธีการ:แหล่งข้อมูล การรวบรวม และการศึกษาประชากรผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดและเข้ารับการรักษาใน ICU เดียวของศูนย์การแพทย์ระดับอุดมศึกษาตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2010 ถึง 31 ธันวาคม 2019 และต้องใช้ CRRT รวมอยู่ในการศึกษาแบบย้อนหลังนี้ ข้อมูลผู้ป่วยแต่ละรายถูกรวบรวมจากเอกสารทางการแพทย์ของโรงพยาบาลโดยได้รับอนุญาตจากคณะกรรมการตรวจสอบทางวิทยาศาสตร์ของศูนย์วิจัยทางคลินิกของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยและเขตโรงพยาบาลของฟินแลนด์ตะวันตกเฉียงใต้ หมายเลขประจำตัวผู้ป่วยจะถูกลบออกก่อนการวิเคราะห์ทางสถิติ สำหรับการศึกษาย้อนหลังแบบลงทะเบียนและไม่แทรกแซงนี้ คณะกรรมการตรวจสอบด้านกฎระเบียบได้สละความจำเป็นในการได้รับความยินยอมในแง่ของการรวบรวมและวิเคราะห์และการเผยแพร่ข้อมูล

สำหรับวัตถุประสงค์ของการศึกษานี้ ค่า pH ของเลือด ไบคาร์บอเนต แลคเตท ส่วนเกินของเบส อิเล็กโทรไลต์ และตัวแปรทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ความดันโลหิต ความจำเป็นในการช่วยหายใจด้วยกลไกแบบลุกลาม อัตราส่วน PaO2/FiO2- ไดยูเรซิส และยาขยายหลอดเลือดถูกบันทึกที่ การรับเข้าไอซียูและเมื่อเริ่ม CRRT ข้อมูลอื่นๆ ที่ดึงมาจากเวชระเบียนของผู้ป่วย ได้แก่ ข้อมูลประชากร เงื่อนไขทางการแพทย์เรื้อรัง ความสมดุลของของเหลวที่การเริ่มต้น CRRT ปริมาณ CRRT และคะแนนสรีรวิทยาเฉียบพลันและการประเมินสุขภาพเรื้อรัง (APACHE) II คะแนนสรีรวิทยาเฉียบพลันแบบง่าย (SAPS) II และความล้มเหลวของอวัยวะตามลำดับ คะแนนการประเมิน (SOFA) ครีเอตินีนและอัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR) ได้รับการประเมินที่การตรวจวัดพื้นฐาน ภายใน 1 ปีก่อนเข้ารับการรักษาในห้องไอซียูตามที่มีอยู่ และ 1 ปีหลังจากออกจากห้องไอซียูในผู้ป่วยที่รอดชีวิต

กิริยา CRRTContinuous Veno-Various Hemodialyi for all patents was performed using Fresenius Multifiltrate CRRT monitors and 1.80 m2 polysulfone hemofilter Utraflux AV1000 or Utraflux EMiC2 HCO membranes with CiCa dialysate to achieve regional citrate anticoagulation (Fresenius Medical Care, Bad Hamburg, Germany). Post-filter-ionized calcium levels were used for anticoagulation monitoring Blood and dialysate flow rates were prescribed according to the weight of the patient and by the caring ICU, physician to target a dialysis dose of>25 มล./กก./ชม. วิธีการสำหรับ CRRT ยังคงไม่เปลี่ยนแปลงตลอดระยะเวลาการศึกษา

CISTANCHE จะปรับปรุงไต/ความล้มเหลวของไต

การวิเคราะห์ทางสถิติผลลัพธ์ถูกนำเสนอเป็นค่ากลาง±ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) สำหรับตัวแปรแบบกระจายปกติและแบบค่ามัธยฐานอินเตอร์ควอไทล์พิสัย (IQR) สำหรับตัวแปรเบ้ Normal-ity ใน covariates แบบต่อเนื่องได้รับการทดสอบด้วยการทดสอบ Kolmogorov-Smirnov และ Shapiro-Wilk การทดสอบ t ของนักเรียนถูกใช้เพื่อเปรียบเทียบ covariates แบบกระจายตามปกติแบบต่อเนื่องและการทดสอบ chi-square สำหรับ covariates ที่เป็นหมวดหมู่ในกลุ่มย่อยของการศึกษา สำหรับตัวแปรที่มีการแจกแจงแบบเบ้ การเปรียบเทียบ GroupWise ทำได้โดยใช้การทดสอบ Kruskal-Walls แบบไม่อิงพารามิเตอร์ การเปรียบเทียบระหว่างครีเอตินีนและ eGFR ตามลำดับที่การตรวจวัดพื้นฐานและที่ 1 ปีทำได้โดยใช้การทดสอบทีคู่

ความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการตายและตัวแปรการสัมผัสที่สนใจได้รับการตรวจสอบโดยใช้แบบจำลองความเป็นอันตรายพหุตัวแปรค็อกซ์แบบไม่แปรผันและแบบขั้นตอน ตัวแปรที่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับการตายในแบบจำลอง Cox ที่ไม่มีตัวแปรถูกเหนี่ยวนำเป็นตัวแปรร่วมในแบบจำลองความเป็นอันตรายแบบพหุตัวแปรแบบหลายตัวแปรของ Cox สองแบบตามลำดับ เพื่อหลีกเลี่ยงการทำงานร่วมกันที่มีนัยสำคัญในแบบจำลองในแง่ของห้องปฏิบัติการและข้อมูลทางคลินิกที่การรับเข้า ICU และการเริ่มต้น CRRT การวิเคราะห์แบบพหุตัวแปรได้ดำเนินการโดยใช้แบบจำลอง Cox แบบหลายตัวแปรแบบทีละขั้นตอนตามลำดับ

หนึ่งรวมถึงลักษณะพื้นฐานที่สำคัญและตัวแปรในห้องปฏิบัติการที่การรับเข้า ICU และอีกอันหนึ่งมีลักษณะพื้นฐานและตัวแปรที่การดำเนินการเริ่มต้นของ CRRT การวิเคราะห์ทางสถิติทั้งหมดดำเนินการโดยใช้ระบบการวิเคราะห์ทางสถิติ SAS เวอร์ชัน 93 (SAS Institute In, Cary NC.P< 005="" was="" considered="" statistically="">

จริยธรรมโปรโตคอลการศึกษาได้รับการอนุมัติโดย Hospital Di-strict ของ Southwest Finland (T146/2016) นี่เป็นการศึกษาย้อนหลังของผู้ป่วยจากชุดข้อมูลที่ไม่ระบุชื่อซึ่งเกี่ยวข้องกับการเข้ารหัสข้อมูลซ้ำจากเวชระเบียนเท่านั้น ตามที่คณะกรรมการกฎหมายและจริยธรรมของฟินแลนด์ของเขตโรงพยาบาลตะวันตกเฉียงใต้ของฟินแลนด์ระบุว่า การศึกษานี้ไม่ต้องการความยินยอมจากผู้ป่วยในการเข้าร่วม ข้อมูลทั้งหมดไม่เปิดเผยชื่อ และการศึกษานี้ไม่มีข้อมูลของบุคคลใด ๆ ในรูปแบบใด ๆ (รวมถึงรายละเอียดส่วนบุคคล รูปภาพ หรือ vid-eos) จึงสละสิทธิ์การตีพิมพ์

ผลลัพธ์:ลักษณะผู้ป่วยผู้ป่วยทั้งหมด 9655 รายได้รับการผ่าตัดและรับการดูแล ICU หลังการผ่าตัดระหว่างวันที่ 2 มกราคม 010 ​​ถึงธันวาคม 2019 โดยรวม 165 (1.7 เปอร์เซ็นต์) ผู้ป่วยที่ต้องใช้ CRRT ผู้ป่วย 8 รายที่ได้รับการฟอกไตไม่ได้รับการยกเว้น 157 ราย (สตรี 44 ราย 28.0 เปอร์เซ็นต์ ) โดยมีอายุเฉลี่ย 68.7± 1l.5 ปีสำหรับการวิเคราะห์ โรคที่พบบ่อยที่สุดคือความดันโลหิตสูง (69 เปอร์เซ็นต์) และโรคหลอดเลือดหัวใจ (37 เปอร์เซ็นต์) (ตารางที่ 1) ยาก่อนหน้าแสดงในตารางที่ 1 กลุ่มผ่าตัดที่ใหญ่ที่สุด ได้แก่ การผ่าตัดหัวใจ (44.6 เปอร์เซ็นต์) การผ่าตัดหลอดเลือด (24.2 เปอร์เซ็นต์) และ การผ่าตัดทางเดินอาหาร (ร้อยละ 19.1 ) ของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ 17 (ร้อยละ 24 ) ได้รับการปลูกถ่ายหลอดเลือดหัวใจ (CABG) 12 (ร้อยละ 17 ) การเปลี่ยนวาล์วเดี่ยว 12 (ร้อยละ 17 ) การเปลี่ยนวาล์วเดี่ยวด้วย CABG 12 (17 ) เปอร์เซ็นต์ )การเปลี่ยนหลอดเลือดหัวใจตีบ, 8(11 เปอร์เซ็นต์)การแก้ไขการผ่าหลอดเลือดแดงเฉียบพลัน, 6(9 เปอร์เซ็นต์ )การเปลี่ยนวาล์วคู่ และ 3(4 เปอร์เซ็นต์ )การเปลี่ยนวาล์วคู่ด้วย CABG ระยะเวลาเฉลี่ยของการบายพาสหัวใจและหลอดเลือดคือ 182±101 นาที ผู้ป่วยเกือบทั้งหมด (ร้อยละ 98.7) ต้องการเครื่องช่วยหายใจที่การรับเข้า ICU และ (ร้อยละ 94,3) ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจระหว่างการเข้าพัก ICU ระยะเวลามัธยฐาน (IOR) ของการช่วยหายใจคือ 7.9 (2.{48}}.1) และต้องมีการเจาะช่องลมในผู้ป่วย 31 ราย (ร้อยละ 19.8) (ตารางที่ 1) ผู้ป่วยหนึ่งร้อยยี่สิบสี่ (79 เปอร์เซ็นต์) ได้รับการผ่าตัดในวันที่เข้ารับการรักษาในห้องไอซียู

ผู้ป่วย 57 ราย (ร้อยละ 36) พบภาวะติดเชื้อระหว่างการดูแลไอซียู แหล่งที่มาของการติดเชื้อคือช่องท้อง 25 (43 เปอร์เซ็นต์) ผิวหนัง / เนื้อเยื่ออ่อน 15 (26 เปอร์เซ็นต์) เลือดใน 8 (14 เปอร์เซ็นต์) ทางเดินหายใจใน 7 (12 เปอร์เซ็นต์) และปัสสาวะในผู้ป่วย 2 (4 เปอร์เซ็นต์) . ยาต้านจุลชีพที่ใช้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่ติดเชื้อคือ meropenem (19 เปอร์เซ็นต์), piperacillin-tazobactam (11 เปอร์เซ็นต์) และ fluconazole (9 เปอร์เซ็นต์) สูตรยาต้านจุลชีพเฉพาะที่ใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อได้แสดงไว้ในตารางเพิ่มเติมที่ 1

CISTANCHE จะปรับปรุงการฟอกไต/ไต

ปัจจัยกำหนดอัตราการตายผู้ป่วยได้รับการติดตามด้วยค่าเฉลี่ย 756 ± 1125 วัน ผู้ป่วยหนึ่งร้อยสิบสี่ราย (73 เปอร์เซ็นต์) เสียชีวิตระหว่างการติดตามผล อัตราการเสียชีวิตของ ICU เท่ากับ 42.7 เปอร์เซ็นต์,90-วันเสียชีวิต 58.0 เปอร์เซ็นต์ และ 1-เสียชีวิตในปีที่ 62.4 เปอร์เซ็นต์ อัตราการเสียชีวิต 90-วันในกลุ่มศัลยกรรมต่างๆ มีความคล้ายคลึงกัน (รูปที่ 1) ผู้รอดชีวิตจาก ICU มีจำนวนการเยี่ยมห้องผ่าตัดและอุบัติการณ์ของภาวะติดเชื้อที่ใกล้เคียงกันเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่เสียชีวิตระหว่างการดูแล ICU ค่า pH, CRP, ฮีโมโกลบิน, เม็ดเลือดขาว, เกล็ดเลือดต่ำ, ยูเรีย, บิลิรูบิน, โซเดียม, โพแทสเซียม, คลอไรด์, แคลเซียมแตกตัวเป็นไอออน, ความดันโลหิตเฉลี่ยหรือปริมาณ norepinephrine ในเวลาที่เข้ารับการรักษาในห้อง ICU อย่างไรก็ตาม ผู้ที่ไม่รอดชีวิตมีครีเอตินีนต่ำกว่า ค่าเบสเกิน และไบคาร์บอเนตในเวลาที่เข้ารับการรักษาในห้องไอซียู และอายุที่สูงขึ้น แลคเตทในเลือด อัตราส่วนการทำให้เป็นมาตรฐานสากล ค่า SOFA สูงสุด SAPS-II APACHE-Il จำนวน vasopressors ที่ต้องการ และปริมาณ norepinephrine สูงสุด (ตารางที่ 2) ไม่มีความแตกต่างในความล่าช้าจากการรับเข้า ICU ในการเริ่ม CRRT หรือปริมาณการฟอกไตระหว่างผู้รอดชีวิตและผู้ที่ไม่รอดชีวิต ค่าเฉลี่ยความดันเลือดแดง ความสมดุลของของเหลว และยูเรีย ณ เวลาที่เริ่ม CRRT มีความคล้ายคลึงกันระหว่างกลุ่ม อย่างไรก็ตาม ผู้รอดชีวิตมี pH สูงกว่า อัตราส่วน PaO2/FiO2- และครีเอตินีนที่ CRRT สูงกว่า

initiation compared to non-survivors, whereas non-survivors had higher potassium, lactate, and norepinephrine dosing requirement (Table 3). The ICU mortality rate was higher in the patients with mild lactatemia (2-4 mmol/l) and more severe lactatemia(>4 มิลลิโมล/ลิตร) เทียบกับผู้ป่วยที่มีแลคเตทปกติที่การเริ่มต้นของ CRRT (50 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 21 เปอร์เซ็นต์ และ 77 เปอร์เซ็นต์ เทียบกับ 21 เปอร์เซ็นต์ , p น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.01 สำหรับเพื่อนทั้งสอง) ตามลำดับ (รูปที่ 2). ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการตายได้รับการประเมินโดยใช้แบบจำลองความเป็นอันตรายพหุตัวแปรค็อกซ์แบบไม่มีตัวแปรและแบบขั้นตอน ตัวแปรที่มีความสัมพันธ์แบบตัวแปรเดียวที่มีนัยสำคัญกับอัตราการตายและด้วยเหตุนี้จึงรวมอยู่ในแบบจำลองหลายตัวแปรตามลำดับถูกแสดงไว้ในตารางที่ 4

เนื่องจากการทำงานร่วมกันอย่างมีนัยสำคัญในห้องปฏิบัติการและข้อมูลทางคลินิกที่การรับเข้า ICU และการเริ่มต้น CRRT การวิเคราะห์แบบหลายตัวแปรจึงดำเนินการโดยใช้แบบจำลอง Cox แบบหลายตัวแปรแบบทีละขั้นตอนตามลำดับ: แบบหนึ่งรวมถึงลักษณะพื้นฐานที่สำคัญและตัวแปรในห้องปฏิบัติการ และอีกแบบหนึ่งมีลักษณะพื้นฐานและตัวแปรที่การเริ่มต้น CRRT รวม SAPS-II [ต่อ 1 จุด, อัตราส่วนอันตราย 1.027 (95 เปอร์เซ็นต์ C 1.009-1.045),p= 0.{{41 }}03] อายุ [ต่อปี อัตราส่วนอันตราย 1.020(95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.001-1.040) p= 0.041] โรคหลอดเลือดหัวใจ [hazard ratio 1.548(95 เปอร์เซ็นต์ CI 1 .015-2360), p=0.042] และแลคเตท [ต่อ 1 มิลลิโมล/ลิตร, อัตราส่วนอันตราย 1.049(95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.001-1.099),p{{32} }.046] สัมพันธ์กับอัตราการตายอย่างอิสระในแบบจำลอง Cox หลายตัวแปรที่ตรวจสอบ covariates ที่บันทึกที่การรับเข้า ICU เมื่อไม่รวมผู้ป่วยที่ผ่าตัดหัวใจ ตัวแปรอธิบายที่สำคัญคือ เพศ[fe-male gender hazard Ratio 0.321 (95 เปอร์เซ็นต์ CI 0.171-0.604),p < 0.001]="" โรคหลอดเลือดหัวใจ="" [hazard="" ratio="" 2.917="" (95)="" เปอร์เซ็นต์="" ci="" 1.516-5.613),="" p="0.0014]" และ="" apache-ii="" [ต่อ="" 1="" จุด,="" อัตราส่วนความเป็นอันตราย="" 1.081(95="" เปอร์เซ็นต์="" ci="" 1.031-1.135),="" p="">

ตัวแปรที่เกี่ยวข้องกับการตายอย่างอิสระในแบบจำลอง Cox แบบพหุตัวแปรที่ประเมิน covariates อีกครั้งที่การเริ่มต้นของ CRRT คือ lactate [ต่อ 1 มิลลิโมล/ลิตร, อัตราส่วนอันตราย 1.202(95 เปอร์เซ็นต์ CI 1.137-1.271),p<0.0001], age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.032(95%="" ci="" 1.012-1.053),p="0.0014]," peripheral="" artery="" disease="" [hazard="" ra-tio="" 2.248(95%="" ci="" 1.260-4.010),p="0.006]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.997(95%="" ci="" 0.995-1.000),="" p="0.016]," apache-ii="" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.043="" (95%="" ci="" 1.006-1.081),="" p="0.02]," and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 1.002-1.029),p="0.029]." fluid="" balance="" at="" crrt="" initiation="" was="" not="" associ-ated="" with="" mortality="" [per="" liter,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 0.979-1.052),p="0.41]." when="" cardiac="" surgery="" patients="" were="" excluded="" from="" the="" analysis="" the="" model="" results="" remained="" essentially="" the="" same="" and="" significant="" explana-tory="" variables="" were="" lactate="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.202(95%="" ci="" 1.1l1-1.300),="">< 0.0001],age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.034(95%="" ci="" 1.003-1.066),p="0.003]," coronary="" artery="" disease="" [hazard="" ratio="" 2.881="" (95%="" c="" 1.477-6.619),p="0.0019]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.996(95%="" ci="" 0.994-0.999),p="0.0075]APACHE-II" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.071(95%="" c="" 1024-1119),p="0.0025]" and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci1.002-1.029),="" p="0.029]." in="" cardiac="" surgery="" patients,="" duration="" of="" cardiopulmonary="" bypass="" [per="" 1="" min,="" hazard="" ratio="" 1.003="" (95%="" ci="" 0.999-1.007),="" p="0.18]" or="" operation="" type="" [compared="" to="" cabg="" only,="" p="">0.10 สำหรับการเปรียบเทียบทั้งหมด] ไม่เกี่ยวข้องกับการตายในแบบจำลองค็อกซ์ที่ไม่มีตัวแปร ค่ามัธยฐาน （IQR） creatinine เท่ากับ 88 (65-115) μmol/L และ eGFR 83 （72-101）mL/min/1.73 m² ที่ 1 ปีหลังจากปล่อยสำหรับผู้ป่วยที่รอดชีวิต Creatinine สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและ eGFR ลดลงที่ 90 วัน(p<0.001 for="" both)="" and="" at="" 1-year="" of="" follow-up=""><0.005 for="" both)="" compared="" to="" baseline="" values.="" seven="" and="" four="" patients,="" respectively,="" required="" maintenance="" dialysis="" at="" 90="" days="" and="" at="" 6="" months="" after="" icu="" discharge.="" figure="" 4="" shows="" the="" lactate="" values="" at="" icu="" admission="" and="" at="" crrt="" initiation="" in="" non-survivors,="" survivors="" on="" maintenance="" dialysis,="" and="" survivors="" without="" maintenance="" dialysis,="" respectively,="" at="" 90="" days="" following="" icu="" discharge="" (fig.="">

การอภิปรายOur current results show that mortality is high in mixed surgical patients with perioperative AK requiring CRRT. Mortality rates at 90 days were similar across different surgical groups. Bood lactate measured both at ICU ad. mission and at the start of CRRT was independently associated with mortality in the multivariable Cox proportional hazards models. Patients with a lactate level of >4 mmol/l ที่การเริ่มต้น CRRT มีอัตราการเสียชีวิตของ ICU ที่ 77 เปอร์เซ็นต์ การให้น้ำนมที่การเริ่มต้น CRRT ยังคงสัมพันธ์อย่างอิสระกับการตายเมื่อผู้ป่วยที่ผ่าตัดหัวใจถูกแยกออกจากการวิเคราะห์

การศึกษาก่อนหน้านี้ส่วนใหญ่เกี่ยวกับอัตราการตายและปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องใน CRRT หลังผ่าตัดได้เน้นเฉพาะผู้ป่วยที่ผ่าตัดหัวใจเท่านั้น การศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้แสดงให้เห็นว่าภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในระยะเริ่มต้นมีความเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์หลังการผ่าตัดหัวใจ (Minton & Side-botham, 2017; Haas et al, 2016) อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการตายโดยรวมในผู้ป่วยศัลยกรรมที่ต้องการ CRRT ในวงกว้างนั้นหายาก มีการศึกษาก่อนหน้านี้เพียงงานเดียวที่รายงานความสัมพันธ์ระหว่าง90-อัตราการเสียชีวิตระหว่างวันกับการให้น้ำนมเมื่อเริ่ม RRT ในกลุ่มผู้ป่วยผ่าตัดแบบผสม (Lin et al,2009) ผลลัพธ์ปัจจุบันของเราแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่เสียชีวิตระหว่างการดูแล ICU มีแลคเตทในเลือดสูงกว่าที่รับ ICU เช่นเดียวกับการเริ่มต้น CRRT เมื่อเทียบกับผู้รอดชีวิตและแลคเตทมีความสัมพันธ์อย่างอิสระกับการตายโดยรวม ค่ามัธยฐานของแลคเตทที่การรับเข้า ICU เท่ากับ 4.2 มิลลิโมล/ลิตรในผู้ไม่รอดชีวิต เทียบกับ 2.5 มิลลิโมล/ลิตรในผู้รอดชีวิต อัตราการเสียชีวิตของ ICU เพิ่มขึ้นกว่าเท่าตัวในผู้ป่วยที่มี lactatemia เล็กน้อย (2-4 mmol/l) (อัตราการตาย 50 เปอร์เซ็นต์ ) และเกือบสี่เท่าในผู้ป่วยที่มี lactate เกิน 4 mmol/L (การตาย 77 เปอร์เซ็นต์ ) เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่มี lactate ปกติ ที่การเริ่มต้น CRRT (การตาย 21 เปอร์เซ็นต์ ) ตามลำดับ เพื่อความรู้ที่ดีที่สุดของเรา การศึกษาในปัจจุบันนี้เป็นครั้งแรกที่รายงานเกณฑ์การให้น้ำนมที่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตในกลุ่มผู้ผ่าตัดในวงกว้างที่ต้องใช้ CRRT

โรคร่วมที่มีอยู่ก่อน เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ เบาหวาน และโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย เป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่ และทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะพัฒนา AK (Biteker et al.,20 มากขึ้น 14) ในการศึกษาปัจจุบัน ผู้ที่ไม่รอดชีวิตจากห้องไอซียูมีอายุมากกว่า มักเป็นสตรี และมักเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบมากกว่าผู้รอดชีวิต นอกจากนี้ คะแนน SAPS II, APACHE II และสูงสุดของ SOFA ยังสูงกว่าในกลุ่มผู้ไม่รอดชีวิตจากห้อง ICU ซึ่งบ่งชี้ว่ามีอาการป่วยสูงขึ้น อย่างไรก็ตาม ในการวิเคราะห์อันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์หลายตัวแปร มีเพียง APACHE-I อายุ โรคหลอดเลือดหัวใจ และโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายเท่านั้นที่ยังคงมีความสัมพันธ์กับการตายอย่างมีนัยสำคัญ การเพิ่มขึ้นของ creatinine ในซีรัมเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพชั้นนำสำหรับ AKI ตามเกณฑ์โรคไตในการปรับปรุงผลลัพธ์ทั่วโลก (KDIGO) AK ถูกกำหนดให้เป็นซีรั่มครีเอตินินที่เพิ่มขึ้น (Gr × มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 จากค่าพื้นฐานหรือมากกว่าหรือเท่ากับ 0.3 มก. / ดลเพิ่มขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง) ปัสสาวะออก (<0.5 ml/kg/h)="" for="" 6-12="" h="" or="" and="" decreased="" intraoperative="">เอาท์พุท (< 0.5="" ml/kg/h)="" have="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" postoperative="" aki="" (myes="" et="" al,2019),="" in="" the="" present="" study,="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" was="" negatively="" associated="" with="" icu="" mortality,="" which="" is="" in="" line="" with="" previous="" studies="" (lin="" et="" al,="" 2009),="" although="" creatinine="" is="" useful="" for="" classification="" of="" aki,="" our="" results="" together="" with="" previous="" data="" suggest="" that="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" is="" not="" associated="" with="" increased="" mortality="" risk="" in="" aki="">

การศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้ตรวจสอบการรอดชีวิตหลังจากเริ่มใช้ CRRT ในกลุ่มผู้ป่วย ICU ผ่าตัดแบบผสม 108 ราย และแสดงให้เห็นว่าในแต่ละวันของ CRRT มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเสียชีวิตในผู้ป่วยผ่าตัดทั่วไป 39 เปอร์เซ็นต์ (Tatum et al, 2560). การศึกษาอื่นเปรียบเทียบระยะเวลาของ RRT ในผู้ป่วย AKI หลังการผ่าตัด การศึกษาแสดงให้เห็นการตายในโรงพยาบาลร้อยละ 48-67 และความสัมพันธ์รูปตัวยูระหว่างเวลากับการเริ่มต้น RRT และการตาย (Shiao et al,2012) อัตราการเสียชีวิตของ ICU (42.7 เปอร์เซ็นต์ ) เช่นเดียวกับ 90-วันเสียชีวิต (58.0 เปอร์เซ็นต์) ในการศึกษาปัจจุบัน เทียบได้กับการศึกษาก่อนหน้านี้ (Lin et al., 2009; Tatum et al, 2017; Shiao et al, 2555). เราไม่ได้สังเกตความแตกต่างใดๆ ในช่วงเวลาของการเริ่มต้น CRRT ระหว่างผู้รอดชีวิตและผู้ไม่รอดชีวิต การค้นพบของเราสอดคล้องกับการศึกษาแบบหลายศูนย์ขนาดใหญ่เมื่อเร็วๆ นี้ (STandard ver-sus Accelerated Initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury Trial) ซึ่งพบว่าไม่มีความแตกต่างในความเสี่ยงของการเสียชีวิตที่ 90 วันระหว่างการเริ่มต้น CRRT ในช่วงวิกฤต ผู้ป่วย AKI ป่วย (START-AKI group 2020) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความล่าช้าในการเริ่มต้น CRRT นั้นสั้นมากในการศึกษานี้

เราสังเกตไม่พบความแตกต่างในสมดุลของเหลวที่การเริ่มต้น CRRT ระหว่างผู้รอดชีวิตและผู้ที่ไม่รอด ซึ่งอาจเกี่ยวข้องบางส่วนกับความล่าช้าที่แตกต่างกันระหว่างการดำเนินการและการเริ่มต้น CRRT ในระหว่างการผ่าตัด ปัสสาวะออกอาจลดลงหากไม่มีหรือพบ AKI โดยมีหรือไม่มีการตอบสนองของของเหลว ดังนั้นควรให้ของเหลวอย่างระมัดระวังเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะ hypo- และ hypervolemia แนวทางของ KDIGO สนับสนุนให้ใช้กลยุทธ์การป้องกันในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งรวมถึงการเพิ่มประสิทธิภาพของ hemodynamics การฟื้นฟูปริมาณการไหลเวียน

การหลีกเลี่ยงสารที่เป็นพิษต่อไตและน้ำตาลในเลือดสูง (Zarbock et al, 2018). ข้อจำกัดของการศึกษาครั้งนี้เกี่ยวข้องกับการออกแบบย้อนหลังและขนาดกลุ่มตัวอย่างที่จำกัด เนื่องจากผู้ป่วยผ่าตัดจำนวนมากที่รับการรักษาในอุบัติการณ์ ICU ของ AKI ระหว่างการผ่าตัดจึงไม่ได้รับการประเมินในการศึกษานี้ ขยายเวลาติดตามผลเป็น 10 ปี เนื่องจากผู้ป่วยผ่าตัดน้อยกว่า 2 เปอร์เซ็นต์ที่ไม่ต้องฟอกไตล่วงหน้าต้องใช้ RRT หลังการผ่าตัดในศูนย์ของเรา เนื่องจากข้อมูลของการศึกษาปัจจุบันถูกรวบรวมไว้ที่ศูนย์เดียว ผลลัพธ์อาจไม่นำไปใช้กับสถาบันอื่น เสียดายไม่มีข้อมูลห้องผ่าตัด

บันทึกอย่างเป็นระบบทางอิเล็กทรอนิกส์ที่ศูนย์ของเราในระหว่างการศึกษาในแง่ของความสมดุลของของเหลวระหว่างการผ่าตัด (รวมถึงการสูญเสียของเหลวทั้งหมด) และบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิต ดังนั้นเราจึงไม่สามารถรายงานข้อมูลเหล่านี้ได้อย่างน่าเชื่อถือและประเมินผลกระทบต่อการเสียชีวิตของผู้ป่วยในกลุ่มประชากรตามรุ่น อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย ICU ที่ศูนย์ของเราได้รับการบันทึกอย่างพิถีพิถัน และปัญหาของค่าที่หายไปนั้นค่อนข้างไม่มีอยู่จริงในช่วง ICU อุบัติการณ์ของ CRRT ในผู้ป่วย ICU ผ่าตัดเทียบได้กับรายงานก่อนหน้า (Mizota et al, 2018; Long et al.2016) อย่างไรก็ตาม ผลการวิจัยค่อนข้างชัดเจน และกลุ่มตัวอย่างที่มีขนาดจำกัดไม่น่าจะเบี่ยงเบนไปจากความถูกต้องของข้อค้นพบหลักของการศึกษานี้เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการตาย

บทสรุปการศึกษาของเราแสดงให้เห็นว่าอัตราการเสียชีวิตสูงมากในผู้ป่วยผ่าตัดแบบผสมที่มี AKI หลังการผ่าตัดที่ต้องใช้ CRRT การให้น้ำนมที่การรับเข้า ICU และเมื่อเริ่มมีอาการของ CRRT มีความสัมพันธ์อย่างอิสระกับการรอดชีวิตที่ไม่ดีในกลุ่มผู้ป่วยรายนี้