การจัดการโรคเบาหวานในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง: หลักสูตรแกนกลางปี ​​2022 Ⅱ

ตัวเร่งปฏิกิริยาตัวรับเปปไทด์ที่มีลักษณะคล้ายกลูคากอน 1

ตัวดำเนินการตัวรับที่คล้ายกลูคากอน เปปไทด์ 1 (GLP-1) คือยาฉีดใต้ผิวหนังที่กระตุ้นการปล่อยอินซูลินที่ขึ้นกับกลูโคส, ลดการหลั่งกลูคากอน, ชะลอการล้างข้อมูลในกระเพาะอาหารและระงับความอยากอาหาร พฤษภาคมสุดท้ายส่งผลให้น้ำหนักลดลงอย่างเห็นได้ชัด. มีศักยภาพค่อนข้างมาก โดยทั่วไปทำให้ HbA1c ลดลง 0.5% ถึง 1.5% แม้ว่ากรณีต่างๆ จะได้รับรายงานเกี่ยวกับตับอ่อนอักเสบจากการใช้ยา แต่การศึกษาทางระบาดวิทยาไม่ได้แสดงให้เห็นความเสี่ยงที่สูงขึ้นของตับอ่อนอักเสบเมื่อเปรียบเทียบกับสารอื่นๆ อาการคลื่นไส้เป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อย แม้ว่าตัวดำเนินการตัวรับ GLP-1 มีความเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของเนื้องอกเซลล์ต่อมไทรอยด์ในการศึกษาในสัตว์ทดลอง แต่ไม่มีรายงานกรณีดังกล่าวในมนุษย์ อย่างไรก็ตาม ไม่ควรให้ตัวเร่งปฏิกิริยาตัวรับ GLP-1 แก่ผู้ป่วยที่มีหรือมีความเสี่ยงต่อมะเร็งต่อมไทรอยด์เกี่ยวกับไขกระดูก ยาเหล่านี้ไม่ก่อให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในตัวเอง แต่เนื่องจากยาเหล่านี้ลดระดับน้ำตาลในเลือด ภาวะน้ำตาลในเลือดจึงสามารถเพิ่มขึ้นได้หากให้ยาอินซูลินหรือซัลโฟนิยูเรีย Exenatide (Byetta) ให้วันละสองครั้งและให้ liraglutide (Victoza) และ lixisenatide (Adlyxin) วันละครั้ง exenatide ขยายออก (Bydureon), semaglutide (Ozempic) และ dulaglutide (Trulicity) จะได้รับยาสัปดาห์ละครั้ง นอกจากนี้ยังมีการใช้ขนาดยาคงที่ร่วมกับอินซูลิน เช่น degludec/ liraglutide (Xultophy) และอินซูลิน glargine/lixisenatide (Soliqua) ขณะนี้ Semaglutide มีจำหน่ายในรูปแบบการเตรียมช่องปาก (Rybelsus) การศึกษา LEADER, SUSTAIN-6 และ REWIND แสดงให้เห็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจด้วยลิรากลูไทด์ ลิรากลูไทด์ และดูลากลูไทด์ ตามลำดับ พร้อมกับการลดลงในการพัฒนาของภาวะอัลบูมินูเรียที่รุนแรง แต่ไม่มีผลกระทบต่อ GFR อย่างไรก็ตาม การศึกษา REWIND ที่ใช้ dulaglutide แสดงให้เห็นประโยชน์ของ eGFR ในฐานะผลลัพธ์รอง ไม่ใช่ CVD หรือสิทธิประโยชน์สำหรับโรคไตวายเรื้อรังพบร่วมกับ exenatide หรือ lixisenatide ที่ปล่อยออกมาเป็นเวลานาน

คลิกที่นี่เพื่อรับถังผสมสมุนไพรสำหรับโรคไต

ด้วยการลดลงในกฟร, การกวาดล้าง exenatide ลดลง. มีรายงานกรณีของการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKI) ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ exenatide ดังนั้นจึงควรใช้ความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มี GFR ที่ 30-50 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร ; ควรหยุดยา exenatide สำหรับ GFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาสำหรับลิรากลูไทด์ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง รวมถึงภาวะไตวาย แม้ว่าข้อมูลจะมีจำกัดก็ตาม อย่างไรก็ตาม เนื่องจากรายงานบางฉบับของ AKI จึงต้องให้ความระมัดระวังเมื่อ GFR เป็น<30 mL/min/1.73 m2 . No dosage restrictions are required with decreasing GFR for dulaglutide or semaglutide. Due to lack of data, lixisenatide should not be used if the GFR < 15 mL/min/1.73 m2 , and close monitoring is needed in patients with eGFR < 60 mL/ min/1.73 m2 . Thus, for question 3, the best answer is (a), liraglutide has been shown to reduce cardiovascular deaths. Weight loss can be significant but does not approach 20%. Liraglutide has not been shown to cause pancreatic cancer or worsening of kidney function.

ยารับประทาน

เมตฟอร์มิน

เมตฟอร์มินช่วยเพิ่มความไวของอินซูลินและลดการผลิตกลูโคสในตับ ไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและลด HbA1c ลง 1.0%-1.5% ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดคืออาการท้องร่วง ท้องอืด และปวดท้อง ซึ่งจำกัดการใช้ในผู้ป่วยประมาณ 15% การใช้เป็นเวลานานอาจทำให้ขาดวิตามินบี 12 เนื่องจากระดับเมตฟอร์มินอาจเพิ่มขึ้นเมื่อ GFR ลดลง ผู้ป่วยจึงมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเกิดภาวะกรดแลคติค อย่างไรก็ตาม อุบัติการณ์ของภาวะกรดแลกติกเมื่อใช้เมตฟอร์มินจะเพิ่มขึ้นเมื่อ GFR < 30 มล./นาที/1.73 ม.2 เท่านั้น ตามที่สรุปโดย Inzucchi et al (2014) ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกรดแลกติกในผู้ใช้เมตฟอร์มินเพิ่มขึ้นจาก 7.6 (95% CI, 0.9-27.5) ต่อ 100,000 ปีผู้ป่วยในกลุ่มผู้ป่วยที่มี eGFR ปกติเป็น 39 (95% CI, 4.72-140.89) ต่อ 100,000 ปีผู้ป่วยในกลุ่มที่มี eGFR < 30 มล./นาที/1.73 ม.2

แนวปฏิบัติของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ฉบับปรับปรุงระบุว่าไม่ควรใช้ยาเมตฟอร์มินในผู้ป่วยที่มี eGFR < 30 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร และแนะนำว่าไม่ควรเริ่มใช้เมตฟอร์มินสำหรับ eGFR ที่ 30- 45 มล./นาที /1.73 ตร.ม. . นอกจากนี้ หาก eGFR ลดลงต่ำกว่า 45 มล./นาที/1.73 ม.2 ในระหว่างการรักษาความเสี่ยงและประโยชน์ของเมตฟอร์มินต่อเนื่องควรได้รับการตรวจสอบเนื่องจากความน่าจะเป็นที่เพิ่มขึ้นของการลดลงต่อไป นอกจากนี้ ยังแนะนำด้วยว่าควรลดขนาดยาเมตฟอร์มินสูงสุดลงเหลือไม่เกิน 1,000 มก./วัน โดยมี eGFR < 45 มล./นาที/1.73 ตร.ม. สิ่งสำคัญคือต้องรับประทานยาเมตฟอร์มินเมื่อผู้ป่วยไม่เสถียร เช่น อยู่ในภาวะขาดออกซิเจน ความดันเลือดต่ำ หรือภาวะติดเชื้อ หรือหลังจากให้สารทึบรังสีไอโอดีน จนกว่าจะชัดเจนว่า GFR ไม่มีการลดในระยะยาว

ซัลโฟนิลยูเรียและไกลนิเดส

Sulfonylureas เพิ่มการหลั่งอินซูลิน ซัลโฟนิลยูเรียที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ได้แก่ glipizide, glimepiride, glyburide และ gliclazide (ชนิดหลังไม่มีจำหน่ายในสหรัฐอเมริกา) ซัลโฟนิลยูเรียลด HbA1c โดยเฉลี่ย 1.0%-2.0% และอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยเฉพาะไกลบูไรด์และคลอร์โพรปาไมด์ (สารรุ่นแรกในบางครั้งยังคงใช้อยู่) เมื่อ GFR ลดลง การกวาดล้างซัลโฟนิลยูเรียและสารเมตาโบไลต์ของซัลโฟนิลยูเรียจะลดลง ส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเพิ่มขึ้น ด้วย eGFR < 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจะเพิ่มขึ้นอย่างมากเมื่อใช้ไกลบูไรด์ และเพิ่มขึ้นปานกลางเมื่อใช้ไกลม์พิไรด์ ไม่ควรใช้ Glyburide กับ eGFR < 60 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ดังนั้น สำหรับคำถามที่ 4 คำตอบที่ดีที่สุดคือ (ก) ควรหลีกเลี่ยงไกลบิวไรด์ ควรใช้ Glimepiride ด้วยความระมัดระวังหาก eGFR < 60 มล./นาที/1.73 m2 และควรหยุดใช้หาก eGFR < 30 มล./นาที/1.73 m2 Glipizide และ gliclazide ไม่มีสารออกฤทธิ์ที่ถูกล้างโดยไต ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยา อย่างไรก็ตาม ยังจำเป็นต้องมีความระมัดระวัง และแนะนำว่าไม่ควรใช้ gliclazide เมื่อมีค่า eGFR<40 mL/min/1.73 m2 .

Nateglinide และ repaglinide ("glinides") ยังเพิ่มการหลั่งอินซูลินและอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ แต่โดยทั่วไปมีศักยภาพน้อยกว่า sulfonylureas มาก ต้องมีกลูโคสเพื่อให้ทำงานได้ และพวกมันก็มีครึ่งชีวิตสั้นและทำให้เกิดการหลั่งอินซูลินอย่างรวดเร็วในระยะเวลาสั้น ๆ จึงควรให้ก่อนอาหารแต่ละมื้อ Nate glinide มีสารออกฤทธิ์ที่สะสมอยู่ใน CKD และไม่ควรใช้กับ eGFR < 60 มล./นาที/ 1.73 ม.2 เนื่องจากสารออกฤทธิ์นี้จะถูกล้างโดยการฟอกเลือด จึงเป็นไปได้ที่จะใช้ nateglinide ในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไต ยา Repaglinide ไม่ได้รับการล้างโดยไต และดูเหมือนว่าจะปลอดภัยที่จะใช้ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง อย่างไรก็ตาม ด้วย eGFR < 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ควรใช้ขนาดยาต่ำสุด (0.5 มก.) ที่มีการไตเตรทแบบช้าๆ เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ไทอาโซลิดิเนดิโอเนส

thiazolidinediones (pioglitazone และ rosiglitazone) เพิ่มความไวของอินซูลิน ไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และลดระดับ HbA1c ลง 0.5%-1.4% การกักเก็บของเหลวอาจเป็นผลข้างเคียงที่สำคัญ ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ในภาวะหัวใจล้มเหลวขั้นรุนแรง เนื่องจากมีความเกี่ยวข้องกับอัตราการแตกหักที่เพิ่มขึ้นและการสูญเสียกระดูก การใช้ในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนในไตจึงจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม Thiazolidinediones ไม่สามารถล้างไตได้ และสามารถใช้ในโรคไตวายเรื้อรังได้ ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยา ข้อจำกัดการใช้ rosiglitazone ก่อนหน้านี้โดย FDA จากการศึกษาที่เชื่อมโยงกับโรคหัวใจขาดเลือดที่เพิ่มขึ้นได้ถูกลบออกในปี 2014 เนื่องจากการวิเคราะห์ในภายหลังไม่สนับสนุนการค้นพบเหล่านี้ นอกจากนี้ แม้ว่าการศึกษาบางชิ้นจะรายงานความสัมพันธ์ระหว่าง pioglitazone กับมะเร็งกระเพาะปัสสาวะ แต่การวิเคราะห์ในภายหลังก็ไม่สนับสนุนสิ่งนี้ สิ่งที่น่าสนใจคือการศึกษาแบบย้อนหลังบางการศึกษาแสดงให้เห็นประโยชน์ของผลลัพธ์ทั้งด้านหัวใจและหลอดเลือดและไตด้วยการใช้ thiazolidinediones ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง

- สารยับยั้งกลูโคซิเดส

สารยับยั้ง -glucosidase อะคาร์โบสและมิกลิทอลชะลอการย่อยคาร์โบไฮเดรต ชะลอการดูดซึมกลูโคสหลังรับประทานอาหาร และส่งผลให้กลูโคสภายหลังตอนกลางวันลดลง อาการท้องอืด ท้องอืด และตะคริวในช่องท้องเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด ยาเหล่านี้มักจะลด HbA1c ลง 0.5%-0.8% ด้วย GFR ที่ลดลง ระดับอะคาร์โบสและสารเมตาบอไลต์ในซีรั่มจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ใช้กับ GFR<26 mL/min/1.73 m2 is not recommended. Miglitol has >การขับถ่ายของไต 95% และควรหลีกเลี่ยงการใช้โดยมี GFR ต่ำ

สารยับยั้งไดเปปติดิลเปปติเดส 4

สารยับยั้งดิเปปทิดิล เปปทิเดส 4 (DPP-4) ช่วยลดการสลายตัวของฮอร์โมนที่เพิ่มขึ้น เช่น GLP-1 และเปปไทด์กลูโคส-อินซูลิโนโทรปิก (GIP) พวกมันเป็นกลางโดยน้ำหนัก ไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และลด HbA1c ลง 0.5%-0.8% สารยับยั้ง DDP-4 ทั้งหมดสามารถใช้ในโรคไตวายเรื้อรังได้ แต่ทั้งหมดจำเป็นต้องปรับขนาดยา ยกเว้นลินาลิปติน (ดูรายละเอียดในตารางที่ 1) ทั้งหมดได้รับการศึกษาในการทดลองผลลัพธ์ด้านหัวใจและหลอดเลือด และไม่แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์หรือความเสี่ยงต่อ CVD หรือ CKD เมื่อเทียบกับยาหลอก

สารยับยั้งการขนส่งโซเดียม/กลูโคส 2

สารยับยั้งการขนส่งร่วมโซเดียม/กลูโคส 2 (SGLT2) ช่วยลดการดูดซึมกลูโคสในท่อใกล้เคียงของไต ส่งผลให้ระดับไกลโคซูเรียเพิ่มขึ้นและ HbA1c ลดลงประมาณ 0.5%-1.{{ 6}}% การลดน้ำหนักได้ถึง 5 กิโลกรัมใน 1 ปีเป็นเรื่องปกติ และไม่ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การติดเชื้อราที่อวัยวะเพศเกิดขึ้นในผู้หญิงประมาณ 10% และ 1%-2% ของผู้ชายที่ไม่ได้เข้าสุหนัต แม้ว่าจะมีการสังเกตการเพิ่มขึ้นของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในการศึกษาบางการศึกษา แต่การทดลองผลลัพธ์ CVD ขนาดใหญ่ไม่ได้แสดงให้เห็นสิ่งนี้ ผู้ป่วยสูงอายุบางรายอาจมีความดันเลือดต่ำขณะเริ่มใช้ยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากใช้ยาขับปัสสาวะด้วย ควรลดขนาดยาขับปัสสาวะเมื่อเริ่มใช้ยาเหล่านี้

ผลข้างเคียงที่ผิดปกติแต่มีนัยสำคัญคือความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น 2- ถึง 3- เท่าสำหรับการเกิดภาวะกรดคีโตซิสจากเบาหวานชนิด "ยูไกลซีมิก" (DKA) โดยหลักๆ แล้วเมื่อใช้นอกข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 แต่ก็แทบไม่พบเลย ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนหนึ่ง DKA นี้อาจเกี่ยวข้องกับระดับกลูคากอนที่เพิ่มขึ้น การลดปริมาณอินซูลิน และการสูญเสียปริมาตร จำเป็นต้องมีการศึกษาเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถติดตามอาการและอาการแสดงของ DKA รวมถึงอาการคลื่นไส้หรืออาเจียน หากมีอาการดังกล่าวเกิดขึ้น (แม้ว่าระดับน้ำตาลในเลือดจะปกติก็ตาม) ก็ควรตรวจคีโตนในปัสสาวะหรือซีรั่ม (เช่น ใช้เครื่องวัดคีโตนที่บ้าน) ระเบียบวิธีของ STICH ได้รับการพัฒนาเป็นเกณฑ์วิธีขั้นต้นในการเริ่มต้นเมื่อผู้ป่วยตรวจพบคีโตนที่เพิ่มขึ้น: เมื่อตรวจพบคีโตน ผู้ป่วยควรหยุดสารยับยั้ง SGLT2 ฉีดอินซูลิน กินคาร์โบไฮเดรต 30 กรัม และไฮเดรต ยังคงควรติดตามคีโตน และผู้ป่วยควรไปพบแพทย์หากคีโตซิสยังคงมีอยู่หรือมีอาการของ DKA

การลดลงอย่างมีนัยสำคัญของผลลัพธ์ของระบบหัวใจและหลอดเลือด (โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะหัวใจล้มเหลว) การลุกลามของโรคไตช้าลง และเหตุการณ์ของไตน้อยลง (เช่น การเริ่มต้นการบำบัดทดแทนไต) ด้วยการใช้เอ็มพากลิโฟลซิน ถูกแสดงให้เห็นในการศึกษา EMPA-REG ร่วมกับคานากลิโฟลซินในการศึกษา CANVAS และดาปากลิโฟลซินใน การศึกษา DECLARE-TIMI แม้ว่าการศึกษา VERTIS CV แสดงให้เห็นว่ายาเออร์ทูกลิโฟลซินลดลงอย่างมีนัยสำคัญในภาวะหัวใจล้มเหลว แต่ประโยชน์อื่นๆ ของ CVD และ CKD ก็ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ การศึกษาของ CREDENCE แสดงให้เห็นว่าการใช้คานากลิโฟลซินส่งผลให้เกิดประโยชน์ของระบบหัวใจและหลอดเลือดและไต ซึ่งค่อนข้างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่มี eGFR ลงไปที่ 30 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตร.ม. พบผลลัพธ์ที่คล้ายกันกับ dapa gliflozin ในการทดลอง DAPA-CKD ความเสี่ยงที่ลดลงของการเสียชีวิตและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ที่เริ่มใช้ยาเอ็มพากลิโฟลซิน คานากลิโฟลซิน หรือดาปากลิโฟลซิน เมื่อเทียบกับยารักษาโรคเบาหวานอื่นๆ แสดงให้เห็นในการศึกษา CVD-REAL ในการศึกษา EASEL ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยสารยับยั้ง SGLT2 เมื่อเปรียบเทียบกับยารักษาโรคเบาหวานอื่นๆ ได้ลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากโรคหลอดเลือดหัวใจที่สำคัญ (อัตราส่วนอันตราย [HR], 0.67 [95% CI, 0.{{ 13}}.75]) และการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสำหรับภาวะหัวใจล้มเหลว (HR 0.57 [95% CI, 0.50-0.60]) นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงสูงต่อการตัดแขนขาใต้เข่า (HR 1.99 [95% CI, 1.12- 3.51]) โดยส่วนใหญ่อยู่ในผู้ที่ได้รับ canagliflozin ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการตัดแขนขาพบได้ด้วยยา canagliflozin ในการศึกษา CANVAS แต่ไม่ใช่ในการศึกษา CREDENCE และไม่มีการเพิ่มขึ้นดังกล่าวด้วย empagliflozin ในการศึกษา EMPA-REG, dapagliflozin ในการศึกษา DECLARE-TIMI หรือการทดลอง DAPA-CKD หรือเออร์ตูกลิโฟลซินในการทดลอง VERTIS-CV มีรายงานการเกิด Fournier gangrene ซึ่งเป็นโรค Fasciitis ที่เนื้อตายของ perineum ด้วยการใช้สารยับยั้ง SGLT2 ซึ่งนำไปสู่การเตือนของ FDA ในปี 2018

ประสิทธิภาพของสารยับยั้ง SGLT2 ในการลดกลูโคสจะลดลงอย่างมากเมื่อ GFR ลดลงต่ำกว่า 60 มล./นาที/ 1.73 ตร.ม. เนื่องจากคุณประโยชน์ที่ชัดเจนในการลดผลลัพธ์ของระบบหัวใจและหลอดเลือดและชะลอการลุกลามของโรคไต canagliflozin, empagliflozin และ dapagliflozin จึงได้รับการระบุอย่างมากในผู้ป่วยจนถึง eGFR ที่ 30 มล./นาที/ 1.73 ตารางเมตร ตามการศึกษาที่อ้างถึงก่อนหน้านี้ แม้ว่าแพ็คเกจ ส่วนแทรกระบุว่าไม่ควรใช้ดาพากลิโฟลซินและเอ็มพากลิโฟลซินกับ eGFR < 45 มล./นาที/1.73 ตร.ม. ควรลดขนาดยาคานากลิโฟลซินลงเหลือ 100 มก. ต่อวันในผู้ป่วยที่มี eGFR < 60 มล./นาที/1.73 ตารางเมตร กลไกที่สารยับยั้ง SGLT2 ทำให้เกิดประโยชน์ของ CVD และ CKD นั้นยังไม่ชัดเจน แต่น่าจะเกี่ยวข้องกับผลของยาขับปัสสาวะ ความไวของโซเดียมที่เพิ่มขึ้น ความตึงของหลอดเลือดแดงลดลง และผลกระทบโดยตรงต่อหลอดเลือด เนื่องจากคุณประโยชน์เหล่านี้ต่อผลลัพธ์ของ CVD และ CKD จึงแนะนำให้ใช้สารยับยั้ง SGLT2 ที่ได้รับการพิสูจน์แล้วสิทธิประโยชน์สำหรับโรคไตวายเรื้อรังใช้ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ทุกรายที่มีหลักฐานเป็นโรค CKD

สรุปการจัดการโรคเบาหวานประเภท 2 ด้วย CKD

ขณะนี้เรามีทางเลือกในการรักษามากมายสำหรับคนไข้ด้วยเบาหวานประเภท 2. การเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาเสมอ คำแนะนำด้านไลฟ์สไตล์/โภชนาการมีความซับซ้อนและมีการอภิปรายอย่างครบถ้วนในแนวทางปฏิบัติล่าสุดของ KDIGO ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย หากโรคเบาหวานไม่รุนแรงและการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิตไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้เพียงพอ ให้เริ่มรับประทานยาชนิดรับประทานเพียงชนิดเดียว และโดยทั่วไปจะเลือกใช้เมตฟอร์มินเนื่องจากประสิทธิภาพและประโยชน์ของ CVD ที่เป็นไปได้ ขณะนี้ขอแนะนำให้เพิ่มสารยับยั้ง SGLT2 เป็นตัวแทนทางปากชนิดที่สอง เนื่องจากคุณประโยชน์ของ CVD และ CKD ที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีหลักฐานเกี่ยวกับ CKD สามารถใช้ตัวเร่งปฏิกิริยาตัวรับ GLP-1 ได้ แต่เนื่องจากรูปแบบการออกฤทธิ์ที่คล้ายกัน จึงไม่ควรใช้ควบคู่กับตัวยับยั้ง DPP-4 ในผู้ป่วยที่ทราบ CVD ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ liraglutide, liraglutide และ dulaglutide เป็นตัวแทนที่สองเนื่องจากคุณประโยชน์ของ CVD ที่ได้รับการพิสูจน์แล้ว แม้ว่าความจำเป็นในการฉีดยาทุกสัปดาห์จะเป็นข้อเสีย แต่ศักยภาพในการปรับปรุงระดับน้ำตาลในเลือดและการลดน้ำหนักที่ค่อนข้างมากก็เป็นประโยชน์เพิ่มเติม ขณะนี้ Semaglutide มีจำหน่ายในรูปแบบยารับประทาน และการศึกษาผลลัพธ์ของ CVD อยู่ระหว่างการพิจารณา ตัวดำเนินการรีเซพเตอร์ GLP-1 ยังสามารถใช้เป็นสารเดี่ยวได้ น่าเสียดายที่สารยับยั้ง SGLT2 และตัวเร่งปฏิกิริยาตัวรับ GLP-1 มีการใช้งานน้อยเกินไปในทางปฏิบัติ ส่วนหนึ่งเกี่ยวข้องกับต้นทุนที่สูง ความกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น และอุปสรรคในการประกัน สารยับยั้ง DPP-4 สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง แต่ทั้งหมดยกเว้น linagliptin จำเป็นต้องมีการปรับขนาดยา ไม่ก่อให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและสามารถทนต่อยาได้ดี แต่โดยทั่วไปแล้วการลดลงของ HbA1c จะอยู่ในระดับปานกลาง

Thiazolidinediones ลด HbA1c ได้ปานกลาง แต่อาจทำให้เกิดการกักเก็บของเหลวและน้ำหนักเพิ่มขึ้นได้ ซัลโฟนิลยูเรียรุ่นที่สองมีราคาไม่แพงและมีประสิทธิภาพ แต่อาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ ใน CKD ควรใช้ glipizide และ gliclazide ต้องหลีกเลี่ยงไกลบูไรด์ ดังนั้น กรณีที่ 2 ยาไกลบูไรด์จึงเป็นยาที่ควรหยุดเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ สามารถใช้ยาอื่นๆ ได้หมด ไม่ใช่เรื่องแปลกที่ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยาหลายชนิดในเวลาเดียวกัน แต่อาจจำเป็นต้องเพิ่มอินซูลินเมื่อโรคเบาหวานดำเนินไป

อาจจำเป็นต้องใช้อินซูลินในผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงมาก มีภาวะดื้อต่ออินซูลินอย่างมีนัยสำคัญ หรือเซลล์ล้มเหลว และไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยยาอื่นๆ ได้ อินซูลินมักเริ่มต้นได้โดยการให้อินซูลินที่ออกฤทธิ์นาน เช่น กลาร์จิน เดเทเมียร์ หรือดีกลูเด็ค เป็นอินซูลินพื้นฐานวันละครั้ง โดยมีขนาดเริ่มต้นที่ 10-15 หน่วย สามารถเพิ่มปริมาณอินซูลินได้ 1-2 หน่วยทุกๆ สองสามวันจนกว่าจะบรรลุเป้าหมายการอดอาหาร โดยหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ผู้ป่วยจำนวนมากสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ด้วยการใช้อินซูลินพื้นฐานและสารรับประทานหรือตัวรับ GLP{4}} ร่วมกัน หากไม่สามารถควบคุมด้วยอินซูลินพื้นฐานได้ ก็สามารถเริ่มอินซูลินที่ออกฤทธิ์เร็วก่อนมื้ออาหารได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากน้ำตาลในเลือดสูงเกิดขึ้นในระหว่างวัน แต่ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารบรรลุเป้าหมาย อินซูลินที่ออกฤทธิ์เร็วมักถูกเติมก่อนมื้ออาหารมื้อใหญ่ที่สุดของวัน อย่างไรก็ตามอาจต้องใช้อินซูลินตอนกลางวันในแต่ละมื้อ ปริมาณอินซูลินตอนกลางวันจะขึ้นอยู่กับระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้ออาหารและปริมาณคาร์โบไฮเดรตในมื้ออาหาร เป็นเรื่องผิดปกติที่ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารไม่สูงมาก แต่มีน้ำตาลในเลือดสูงในระหว่างวัน อินซูลินที่ออกฤทธิ์เร็วในตอนกลางวันอาจเพียงพอแล้ว

สามารถใช้ Repaglinide, pioglitazone, linagliptin, liraglutide, dulaglutide และ semaglutide ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไต โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากโรคเบาหวานไม่รุนแรง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ได้รับการฟอกไตจะต้องการอินซูลิน ผู้ป่วยที่พบว่าการเทอินซูลินออกฤทธิ์เร็วหลังรับประทานอาหารอาจพบว่าเป็นประโยชน์ การตอบสนองของไกลซีมิกในระหว่างการฟอกเลือดอาจมีความแปรปรวนและคาดเดาไม่ได้ ดังนั้นจึงอาจจำเป็นต้องปรับขนาดยาบ่อยครั้ง ในผู้ที่ฟอกไตทางช่องท้อง (PD) ปริมาณกลูโคสในปริมาณมากในการฟอกไตอาจส่งผลให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างเห็นได้ชัด ในผู้ป่วยที่ได้รับ PD อย่างต่อเนื่อง การให้อินซูลินพื้นฐาน/ยาลูกกลอนมาตรฐานจะดีที่สุด ในผู้ที่ได้รับ PD แบบข้ามคืน การให้อินซูลินผสมคงที่ เช่น อินซูลิน 70/30 หรือ 75/25 ที่ให้เมื่อเริ่ม PD มักจะให้การครอบคลุมปริมาณกลูโคสที่เพิ่มขึ้นได้ดีกว่า เพื่อให้สามารถปรับขนาดอินซูลินได้อย่างเหมาะสม แพทย์ด้านต่อมไร้ท่อของผู้ป่วยจะต้องได้รับแจ้งถึงการเปลี่ยนแปลงของความเข้มข้นของกลูโคสในสารฟอกขาว เนื่องจากความจำเป็นในการกำจัดของเหลวไม่มากก็น้อย

การอ่านเพิ่มเติม

➤ สมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา แนวทางทางเภสัชวิทยาในการรักษาระดับน้ำตาลในเลือด: มาตรฐานการดูแลทางการแพทย์ในผู้ป่วยเบาหวาน—2021 การดูแลโรคเบาหวาน 2021;44(อาหารเสริม 1):S111- S124. + การอ่านที่จำเป็น

Ø Dovc K, Battelino T. วิวัฒนาการของเทคโนโลยีโรคเบาหวาน Endocrinol Metab Clin นอร์ธแอม 2020;49(1):1-18. Ø โรคไต: การปรับปรุงผลลัพธ์ระดับโลก (KDIGO) คณะทำงานโรคเบาหวาน KDIGO 2020 แนวปฏิบัติทางคลินิกเพื่อการจัดการโรคเบาหวานในโรคไตเรื้อรัง ไต 2020;98(อุปทาน 4): ส1-S115. +การอ่านที่จำเป็น ข้อมูลบทความ ชื่อเต็มของผู้เขียนและวุฒิการศึกษา: Allison J. Hahr, MD และ Mark E. Molitch, MD ความร่วมมือของผู้เขียน: แผนกต่อมไร้ท่อ, เมแทบอลิซึมและเวชศาสตร์ระดับโมเลกุล, ภาควิชาแพทยศาสตร์, โรงเรียนแพทย์ Feinberg, มหาวิทยาลัยนอร์ธเวสเทิร์น, ชิคาโก, อิลลินอยส์ ที่อยู่สำหรับการติดต่อ: Mark Molitch, MD, 645 N Michigan Ave, Suite 530, Chicago, IL 60611 อีเมล: molitch@northwestern การสนับสนุน edu: ไม่มี การเปิดเผยข้อมูลทางการเงิน: ดร. โมลิทช์ได้รับการสนับสนุนการวิจัยจากสถาบันสุขภาพแห่งชาติ, สถาบันโรคเบาหวานและระบบทางเดินอาหารและโรคไตแห่งชาติ, Bayer AG, Novo Nordisk, Novartis และ Janssen และเป็นที่ปรึกษาสำหรับ Merck & Co., Inc, Pfizer, Novartis, แยนส์เซ่น. ดร. ฮาห์รประกาศว่าเธอไม่มีผลประโยชน์ทางการเงินที่เกี่ยวข้อง Peer Review: ได้รับเมื่อวันที่ 15 มกราคม 2021 เพื่อตอบสนองคำเชิญจากวารสาร ประเมินโดยผู้ตรวจสอบจากภายนอก 3 คนและสมาชิกของคณะกรรมการที่ปรึกษาด้านคุณลักษณะ พร้อมด้วยข้อมูลบรรณาธิการโดยตรงจากบรรณาธิการคุณลักษณะและรองบรรณาธิการ ยอมรับในแบบฟอร์มที่แก้ไขเมื่อวันที่ 29 พฤษภาคม 2021