การตีความข้อมูลกลุ่มย่อยล่าสุดของ EMPA-KIDNEY

มีผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) มากกว่า 130 ล้านคนในจีน มากเป็นอันดับ 1 ของโลก [1] ในปัจจุบัน ทางเลือกในการรักษาโรค CKD มีจำกัด และผู้ป่วยยังคงมีความเสี่ยงที่จะหลงเหลืออยู่สูง จำเป็นต้องมีการรักษาใหม่อย่างเร่งด่วนเพื่อขจัดภาวะที่กลืนไม่เข้าคายไม่ออกนี้ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การศึกษาทางคลินิกหลายชิ้นรวมถึง EMPA-KIDNEY ได้แนะนำว่าตัวยับยั้งการขนส่งร่วมของโซเดียม-กลูโคส-2 (SGLT-2i) สามารถชะลอการลุกลามของ CKD ได้อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งให้แนวคิดและทางเลือกใหม่สำหรับการรักษา โรคไตวายเรื้อรัง

คลิกเพื่อ cistanche tubulosa ออสเตรเลีย สำหรับ โรคไตเรื้อรัง

เมื่อไม่กี่วันที่ผ่านมา World Congress of Nephrology (WCN) ได้ประกาศผลการวิเคราะห์เพิ่มเติมของการศึกษา EMPA-KIDNEY ในเรื่องนี้ เราได้เชิญศาสตราจารย์ Zuo Li จากแผนกไตวิทยาของโรงพยาบาลประชาชนมหาวิทยาลัยปักกิ่งเป็นพิเศษ เพื่อให้การตีความเชิงลึกของผลลัพธ์กลุ่มย่อยของการศึกษา EMPA-KIDNEY

SGLT-2ฉันปรากฏตัวในวงการการรักษาโรคไตวายเรื้อรัง

ในฐานะที่เป็นสารลดน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานประเภทใหม่ SGLT-2i หลักฐานเบื้องต้นของการป้องกันการเกิด renoprotection มาจากชุดการทดลองผลการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดในการรักษาเบาหวานชนิดที่ 2 (T2DM) (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS Program และ DECLARE-TIMI 58 เป็นต้น) ต่อจากนั้น การศึกษาที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของไตเป็นจุดสิ้นสุดหลักได้เริ่มต้นขึ้น

ในหมู่พวกเขา การศึกษาของ CREDENCE ได้ประเมินผลของ canagliflozin ต่อเหตุการณ์ปลายทางของไตในผู้ป่วย T2DM และ CKD และยืนยันว่า canagliflozin สามารถลดความก้าวหน้าของโรคไตและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดได้อย่างมากเมื่อเทียบกับยาหลอก[2] การศึกษา DAPA-CKD เป็นการศึกษาปลายทางที่ยากต่อไตของ dapagliflozin ในผู้ป่วย CKD ที่มีหรือไม่มี T2DM และได้รับการยืนยันว่า dapagliflozin สามารถชะลอการเสื่อมของการทำงานของไตได้อย่างมาก และลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและการรักษาในโรงพยาบาลจากภาวะหัวใจล้มเหลว[3 ].

การศึกษา EMPA-KIDNEY เป็นการศึกษาเกี่ยวกับเอ็มพากลิโฟลซินในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังในวงกว้าง โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลกระทบของเอ็มพากลิโฟลซินต่อความเสี่ยงของการเกิดโรคไตหรือการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังกลุ่มต่างๆ ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค ผู้ป่วยที่รวมอยู่นั้นเป็นตัวแทนมากขึ้นในแง่ของการลุกลามของ CKD [รวมผู้ป่วย CKD ทั้งหมด 6609 คน ร้อยละ 54 ไม่ได้เป็นโรคไตวายเรื้อรัง อัตราการกรองของไต (eGFR) รวมอยู่ที่ 20-90ml/min/1.73㎡ และ eGFR เฉลี่ยคือ 37.3±14.5 มล./นาที/1.73㎡ อัตราส่วนมัธยฐานของอัลบูมินต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ (UACR) 329 มก./ก.]

จุดสิ้นสุดหลักคือจุดสิ้นสุดแบบรวมของการลุกลามของโรคไต [โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESKD) eGFR ลดลงอย่างต่อเนื่องถึง<10mL/min/1.73㎡, renal death or eGFR continued to drop ≥40% after randomization] or cardiovascular death. The results showed that compared with placebo, empagliflozin significantly reduced the risk of the primary endpoint by 28%, the risk of renal disease progression by 29%, the risk of ESKD or cardiovascular death by 27%, and the rate of all-cause hospitalization by 14%. [4]. In the EMPA-KIDNEY study, the cardiorenal benefits of SGLT-2i were extended from T2DM patients to CKD patients, especially non-diabetic CKD patients, which provided the possibility for more CKD patients to delay the progression of kidney disease.

สร้างประโยชน์ให้กับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังและสร้างแรงบันดาลใจในการคิดทางคลินิกใหม่ๆ

การวิเคราะห์เพิ่มเติมของการศึกษา EMPA-KIDNEY ได้สำรวจปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อ SGLT-2i เพื่อชะลอการลุกลามของ CKD ผลการศึกษาพบว่าในกลุ่มย่อยต่างๆ [ที่มีหรือไม่มีโรคเบาหวาน จะมีระดับ eGFR ต่างกัน (<30, 30-<45, ≥45 ml/min/1.73㎡) and different UACR levels (<30, 30-<300, ≥ 300 mg/g)], empagliflozin can delay the decline rate of eGFR in CKD patients, suggesting that the protective effect of empagliflozin on renal function is independent of baseline diabetes, eGFR, UACR and another status[5]. 

นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มี UACR<30mg/g at baseline, empagliflozin can also slow down the long-term decline rate of eGFR, indicating that empagliflozin not only protects the kidneys by reducing protein in patients with high urinary protein, but also protects the kidneys with lower urinary protein levels. Or in patients with kidney disease without proteinuria, there is also a protective effect, which further suggests that empagliflozin can be added early in clinical practice to achieve better kidney benefits.

It is worth noting that the subgroup analysis showed that empagliflozin delayed the decline rate of eGFR slightly differently in different subgroups, and delayed the progression of CKD in patients with diabetes mellitus, eGFR>45ml/min/1.73㎡ และ UACR มากกว่าหรือเท่ากับ 300mg/g เอฟเฟกต์เด่นชัดยิ่งขึ้น [5]

เหตุผลเบื้องหลังนี้ควรค่าแก่การสำรวจเชิงลึก เพื่อให้เราเข้าใจเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลไกการทำงานของ SGLT-2i ในการชะลอการลุกลามของ CKD และเข้าใจกลไกเฉพาะของการลุกลามของโรค CKD ในระดับที่กว้างขึ้น เพื่อให้เกิดแนวคิดใหม่ในการรักษาทางคลินิก

ความชัน eGFR เป็นจุดสิ้นสุดของตัวแทนไตที่ถูกต้อง

CKD เป็นโรคเรื้อรังที่มีความก้าวหน้า การศึกษาแบบดั้งเดิมเกี่ยวกับจุดยุติยากของโรคไต (ESKD, การเสียชีวิต) จำเป็นต้องมีการติดตามผลระยะยาวและขนาดตัวอย่างที่ใหญ่ ซึ่งทำให้การวิจัยมีค่าใช้จ่ายสูงเกินไปและภาระทางการเงินของผู้ป่วยหนักเกินไป[6] เพื่อดำเนินการวิจัยทางคลินิกที่มีคุณภาพสูงโดยคำนึงถึงทั้งเศรษฐศาสตร์และความเป็นไปได้ จำเป็นต้องเลือกจุดยุติการทดแทนไตที่เหมาะสมเพื่อประเมินประสิทธิผลของการทดลองทางคลินิก

การศึกษาก่อนหน้านี้ได้พยายามใช้โปรตีนในปัสสาวะเป็นจุดสิ้นสุดตัวแทนสำหรับการพยากรณ์โรคของไตในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง แต่การศึกษาบางชิ้นพบว่าความเสี่ยงของจุดสิ้นสุดของโปรตีนในปัสสาวะไม่มีความสัมพันธ์อย่างมากกับจุดสิ้นสุดทางคลินิก การศึกษาบางชิ้นได้สำรวจความเป็นไปได้ของความลาดชัน eGFR อย่างต่อเนื่องในฐานะจุดสิ้นสุดตัวแทนที่มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง

การวิเคราะห์เมตาแสดงให้เห็นว่า ยิ่งการลดลงของ eGFR มากเท่าใด ความเสี่ยงของ ESKD และการเสียชีวิตก็จะยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น และการลดลงเล็กน้อยของ eGFR นั้นพบได้บ่อยกว่าการเพิ่มขึ้นสองเท่าของ creatinine ในซีรั่ม และมีความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งและต่อเนื่องกับความเสี่ยงของ ESKD และการเสียชีวิต[7,8] ซึ่งบ่งชี้ว่าความชัน eGFR สามารถใช้เป็นจุดยุติแทนในการศึกษาเพื่อประเมินการลุกลามของโรค CKD

ในปัจจุบัน ความชัน eGFR สามารถประเมินได้ใน 3 ระดับ ได้แก่ ความชันแบบเฉียบพลัน ความชันแบบเรื้อรัง และความชันทั้งหมด ความชันแบบเฉียบพลันคือการประเมินผลกระทบของยาต่อ eGFR ในระยะแรกของการรักษา (เช่น การลดลงอย่างรวดเร็วของ eGFR สามารถสังเกตได้หลังจากการใช้ยาเอ็มพากลิโฟลซินในระยะแรก) และผลการป้องกันไตในระยะยาวของยาไม่ควร ได้รับการคุ้มครองโดยผลกระทบเฉียบพลันในระยะสั้น ความลาดชันเรื้อรังเพื่อประเมิน ผู้ใหญ่ปกติเริ่มลด eGFR หลังจากอายุ 45 ปี และอัตราการลดลงของ eGFR ในผู้ป่วยโรคไตมีความสำคัญมากกว่า

การลดลงเล็กน้อยของ eGFR เป็นการทำนายผลประโยชน์ทางคลินิก การศึกษาพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก ผลการรักษาของการชะลอความชันของการลดลงของ eGFR โดย 0.5–1.00 mL/min/1.73 ㎡/ปี ในกลุ่มทดลองสามารถทำนายได้ 98 เปอร์เซ็นต์ของผลประโยชน์ทางคลินิก[9] การศึกษาของ EMPA-KIDNEY ยืนยันว่า เมื่อเทียบกับยาหลอก empagliflozin ชะลอการลดลงของ eGFR ลาดลง 1.37 มล./นาที/1.73㎡ ซึ่งบ่งชี้ว่า empagliflozin สามารถชะลอการลุกลามของการทำงานของไตอย่างมีนัยสำคัญ และมีผลป้องกันไตของผู้ป่วย[ 4].

ศาสตราจารย์ Zuo Li กล่าวว่าเพื่อประหยัดค่าใช้จ่ายในการวิจัยทางคลินิก เร่งการเปิดตัวยาที่เป็นนวัตกรรมใหม่ และเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยมากขึ้น ค่าความชัน eGFR สามารถใช้เป็นตัวชี้วัดแทนสำหรับความก้าวหน้าของโรคไต มองไปข้างหน้าในอนาคต eGFR Slope จะกลายเป็นจุดยุติการเปลี่ยนไตในวงกว้างและเป็นที่ยอมรับในอุตสาหกรรม

ปัจจัยทั่วไปที่ส่งผลต่อความก้าวหน้าของ CKD

ปัจจุบัน ปัจจัยทั่วไปที่ส่งผลต่อการลุกลามของโรค CKD ได้แก่ ความดันโลหิตสูง น้ำตาลในเลือดสูง โปรตีนในปัสสาวะ การติดเชื้อ และโรคโลหิตจาง [10] ความก้าวหน้าของการทำงานของไตโดยทั่วไปเกี่ยวข้องกับการกรองของไตมากเกินไป เลือดคั่งในเลือดสูง และเมแทบอลิซึมมากเกินไป ความดันโลหิตสูงในระยะยาวจะทำให้เส้นเลือดฝอยในไตมีเลือดไปเลี้ยงสูง การกรองสูง และความดันเยื่อหุ้มเซลล์สูง ซึ่งจะไปซ้ำเติมความเสียหายของไต ส่งผลให้การทำงานของไตลดลงและโครงสร้างมีการเปลี่ยนแปลง

โปรตีนในปัสสาวะต้องการพลังงานเพิ่มเติมในการดูดซึมและย่อยโปรตีนจำนวนมากในท่อไต ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนในเซลล์ท่อไตซึ่งเป็นกระบวนการเมตาบอลิซึมสูง ในขณะที่น้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานานจะทำให้เกิดไกลโคซิเลชันและการเสื่อมของเนื้อเยื่อไต และยังทำลายเซลล์ไตด้วย ลดอัตราการกรองของไตจึงส่งผลต่อการทำงานของไต

นอกจากนี้ หากไม่รักษาการติดเชื้ออย่างทันท่วงที อาจทำให้การทำงานของไตบกพร่องได้ ตัวอย่างเช่น ความเสียหายของ 2019-nCoV ต่อเซลล์บุผนังหลอดเลือดจะทำให้รอยโรคของไตรุนแรงขึ้น และถ้าเกิดพายุไซโตไคน์ขึ้น ก็จะนำไปสู่การเสื่อมสภาพของการทำงานของไต ผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรงจะนำไปสู่ภาวะขาดเลือดและขาดออกซิเจนในอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย ซึ่งอาจทำให้เลือดไปเลี้ยงที่ไตไม่เพียงพอและอัตราการกรองของไตลดลง

กล่าวโดยย่อ มีหลายปัจจัยที่ส่งผลต่อการลุกลามของ CKD และการแก้ไขปัจจัยที่เกี่ยวข้องอย่างทันท่วงทีสามารถช่วยชะลอการลุกลามจาก CKD ไปเป็น ESKD

ความหวังใหม่และทางเลือกใหม่สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังจำนวนมากในประเทศจีน

การศึกษา EMPA-KIDNEY เป็นความสำเร็จครั้งสำคัญในด้านการรักษาโรคไต ประการแรก ผลการศึกษาของ EMPA-KIDNEY เป็นหลักฐานใหม่สำหรับการใช้เอ็มพากลิโฟลซินในการปกป้องไต ซึ่งจะช่วยให้ SGLT-2i รวมอยู่ในการรักษามาตรฐานของโรคไตวายเรื้อรังได้ ประการที่สอง ผู้ป่วยที่ลงทะเบียนในการศึกษา EMPA-KIDNEY นั้นกว้างกว่าการศึกษาก่อนหน้านี้: เกือบครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีภาวะปกติหรือภาวะอัลบูมินในปัสสาวะน้อย (UACR<300 mg/g) were included, and a higher proportion and larger scale (54%) of non-diabetic patients were included. 

ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง; รวมถึงระดับ eGFR ที่ต่ำกว่า (ขีดจำกัดล่าง eGFR 20 มล./นาที/1.73 ตร.ม.) และผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 จำนวนมากขึ้น ให้ความเป็นไปได้ในการชะลอการลุกลามของโรคไตสำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังในวงกว้าง ผลการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของการศึกษา EMPA-KIDNEY ยังยืนยันผลการป้องกันต่ออายุของเอ็มพากลิโฟลซินในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังในวงกว้างอีกด้วย

Empagliflozin สามารถชะลอการเกิดโรคไตได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยไม่คำนึงว่าผู้ป่วยจะมีความซับซ้อนของโรคเบาหวาน ระยะ eGFR หรือระดับ UACR ความคืบหน้า; นี่เป็นกำลังใจสำหรับผู้ป่วย CKD ที่ไม่เป็นเบาหวาน CKD ระยะที่ 4 และ microalbuminuric ซึ่งมีทางเลือกในการรักษามากขึ้น สิ่งนี้ยังช่วยปรับปรุงแนวโน้มการรักษาสำหรับผู้ป่วย CKD จำนวนมากขึ้นที่มี SGLT-2i และป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยพัฒนาไปสู่ ​​ESKD ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนที่ชัดเจนยิ่งขึ้น

น่าตื่นเต้นที่ EMPA-KIDNEY เป็นการทดลองทางคลินิกครั้งแรกที่แนะนำว่า SGLT-2i สามารถลดอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากทุกสาเหตุของโรค CKD ได้ ในช่วง 2-การติดตามผลของการทดลอง EMPA-KIDNEY หนึ่งปี empagliflozin สามารถลดอัตราการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจากสาเหตุทั้งหมดของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้ 14 เปอร์เซ็นต์ ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วย CKD (โดยเฉพาะผู้ที่พัฒนาไปสู่ ​​ESKD) ในระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลจะนำภาระทางเศรษฐกิจมาสู่ประเทศและครอบครัวของผู้ป่วย

Empagliflozin สามารถช่วยลดภาระทางการเงินของผู้ป่วยในขณะที่ปกป้องไตของผู้ป่วยและปรับปรุงคุณภาพชีวิต นอกจากนี้ ยังช่วยแบ่งเบาภาระการประกันสุขภาพแห่งชาติ

บทส่งท้าย

อย่างที่เราทราบกันดีว่า CKD ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบัน และความคืบหน้าของโรคอาจล่าช้าออกไปได้ก็ต่อเมื่อมีมาตรการแทรกแซงต่างๆ SGLT-2ซึ่งเป็นตัวแทนของ Empagliflozin ในฐานะอาวุธใหม่ในการชะลอการดำเนินของโรค CKD ได้นำความหวังใหม่มาสู่ผู้ป่วย CKD จำนวนมากในจีน ในขณะเดียวกัน เราเฝ้ารออนาคตที่ทางเลือกการรักษาใหม่ๆ สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังจะออกมามากขึ้น ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างแท้จริง!

ศาสตราจารย์ Zuo Li

หัวหน้าแพทย์/ศาสตราจารย์, หัวหน้างานระดับปริญญาเอก

ผู้อำนวยการแผนกโรคไต โรงพยาบาลประชาชนมหาวิทยาลัยปักกิ่ง; รองบรรณาธิการบริหารวารสาร "การฟอกเลือดจีน"; กองบรรณาธิการนิตยสาร "เลือดบริสุทธิ์"; ประธาน Zhongguancun Kidney Blood Purification Innovation Alliance; ประธานสาขาการจัดการศูนย์ฟอกเลือดของสมาคมโรงพยาบาลจีน; ประธานคณะกรรมการเทคนิคอุปกรณ์ชำระล้าง; ประธานสาขาการฟอกเลือดของสมาคมโรงพยาบาลวิจัยจีน

เป็นประธานในโครงการวิจัยทางคลินิกและพื้นฐานหลายโครงการของ National Nature, Health and Health Commission, Beijing Nature, Beijing Science and Technology Commission ฯลฯ เป็นประธานหรือเข้าร่วมในการวิจัยความร่วมมือระดับนานาชาติหลายรายการ เผยแพร่เอกสาร SCI มากกว่า 70 ฉบับในฐานะผู้เขียนคนแรกหรือผู้รับผิดชอบในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา หัวหน้ากองบรรณาธิการใน 5 ปีที่ผ่านมา หรือรวบรวมเอกสารห้าฉบับ

Cistanche สมุนไพรรักษาโรคไตเรื้อรังได้อย่างไร

สมุนไพร cistanche ถูกนำมาใช้ในการแพทย์แผนจีนเพื่อรักษาภาวะสุขภาพต่างๆ รวมถึงโรคไตเรื้อรัง เชื่อกันว่า cistanche สามารถช่วยปรับปรุงการทำงานของไต ลดการอักเสบ และป้องกันความเสียหายของเซลล์ที่เกิดจากโรคไตเรื้อรัง

Cistanche ประกอบด้วยสารที่ออกฤทธิ์ เช่น echinacoside, acteoside และ verbascoside ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีคุณสมบัติต้านการอักเสบและสารต้านอนุมูลอิสระที่สามารถปกป้องไตจากความเสียหาย นอกจากนี้ cistanche อาจปรับปรุงความสมดุลของอิเล็กโทรไลต์และแร่ธาตุในร่างกาย ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อผู้ที่เป็นโรคไตเรื้อรัง

การศึกษายังแสดงให้เห็นว่า cistanche อาจช่วยควบคุมความดันโลหิตและระดับน้ำตาลในเลือด ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญในการจัดการกับโรคไตเรื้อรัง

อ้างอิง

1. ความร่วมมือโรคไตเรื้อรัง GBD มีดหมอ. 29 ก.พ. 2020;395(10225):709-733.

2. เพอร์โควิช วี และคณะ N Engl J Med. 2019 13 มิ.ย.;380(24):2295-2306.

3. Heerspink HJL และคณะ การปลูกถ่าย Nephrol Dial 2020 1 ก.พ.;35(2):274-282.

4. Herrington WG และคณะ N Engl J Med. 12 ม.ค. 2023;388(2):117-127.

5. Dr. Natalie Staplin MRC-PHRU, NDPH, University of Oxford หมายเลขบทคัดย่อ: WCN23-0342

6. จุน เอ็ม และคณะ เจ แอม ซอก เนฟรอล 2015 ก.ย.;26(9):2289-302.

7. ออร์แลนดี พีเอฟ และคณะ เจ แอม ซอก เนฟรอล 2020 ธ.ค.31(12):2912-2923.

8. Coresh J และคณะ จามา. 2557 25 มิถุนายน; 311(24): 2518–2531.

9. อิงเกอร์ แอลเอ และคณะ เจ แอม ซอก เนฟรอล 2019 ก.ย.30(9):1735-1745

10. ซัน ซื่อหลัน ปัจจัยที่ส่งผลต่อการลุกลามของโรคไตเรื้อรังและมาตรการรับมือทางคลินิก [J] Journal of Internal Medicine Emergency and Critical Care, 2020,26(04):265-268.