ปรับปรุงการประเมินความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกันในเชิงลึกเพื่อปรับความเข้ากันได้ทางพันธุกรรมและผลลัพธ์ทางคลินิกในเด็กและวัยรุ่นผู้รับการปลูกถ่ายไตของผู้บริจาคโดยผู้ปกครอง: พิธีสารสำหรับการศึกษา INCEPTION

ติดต่อ:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Wai H. Lim1,2* , Brigitte Adams3, Stephen Alexander4,5, Antonia HM Bouts6, Frans Claas7, Michael Collins8,9, Elisabeth Cornelissen10, Heather Dunckley11, Huib de Jong12, Lloyd D'Orsogna13,14,15, Anna Francis16, 17, Sebastiaan Heidt7, Jean Herman18, Rhonda Holdsworth19, Joshua Kausman20,21,22, Rabia Khalid23,24,

Jon Jin Kim25,26,27, Siah Kim4, Noël Knops18,28, Vasilis Kosmoliaptsis29,30,31, Cynthia Kramer7, Dirk Kuypers32,33, Nicholas Larkins2,24,34, Suetonia C. Palmer35, Chanel Prestidge36, Agnieszka Prytula37, Ankit Sharma24,38, Meena Shingde39, Anne Taverniti24, Armando Teixeira‑Pinto23, Peter Trnka16,17, ฟรานซิส วิลลิส2,34,40,

Daniel Wong2,41 และ Germaine Wong23,24,38

Cistanche ยาสมุนไพรผงสามารถปรับปรุงได้การทำงานของไต

เชิงนามธรรม

พื้นหลัง:การปลูกถ่ายไตโดยผู้ปกครองเป็นทางเลือกการรักษาทั่วไปสำหรับเด็กและวัยรุ่นด้วยไตความล้มเหลว. ข้อมูลที่เกิดขึ้นใหม่จากการศึกษาเชิงสังเกตได้รายงานผลลัพธ์ allograft ระยะสั้นและระยะกลางที่ดีขึ้นในผู้รับของบิดาเมื่อเปรียบเทียบกับผู้บริจาคของมารดา การศึกษา INCEPTION มีวัตถุประสงค์เพื่อระบุความแตกต่างที่อาจเกิดขึ้นในความเข้ากันได้ทางภูมิคุ้มกันระหว่างไตของผู้บริจาคของมารดาและบิดา และตรวจสอบว่าสิ่งนี้ส่งผลต่อผลลัพธ์ของการปลูกถ่ายไตในเด็กและวัยรุ่นที่มีภาวะไตวายอย่างไร

วิธีการ: การศึกษาเชิงสังเกตตามยาวนี้จะคัดเลือกผู้รับการปลูกถ่ายไตอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 18 ปีที่ได้รับเงินบริจาคจากผู้ปกครองไตการปลูกถ่ายใน 4 ประเทศ (ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ สหราชอาณาจักร และเนเธอร์แลนด์) ระหว่างปี 1990 ถึง 2020 การพิมพ์แอนติเจนของเม็ดโลหิตขาวในมนุษย์ความละเอียดสูง (HLA) ของผู้รับและผู้บริจาคของผู้ปกครองที่เกี่ยวข้องจะดำเนินการเพื่อให้การประเมินเชิงลึกของ ความเข้ากันได้ทางภูมิคุ้มกัน ผลลัพธ์หลักคือการรวมกันของแอนติบอดีต้าน HLA จำเพาะของผู้บริจาค (DSA) การปฏิเสธแบบเฉียบพลันที่พิสูจน์โดยการตรวจชิ้นเนื้อหรือการสูญเสีย allograft นานถึง 60 เดือนหลังการปลูกถ่าย ผลลัพธ์รองคือ de novo DSA, การปฏิเสธเฉียบพลันที่พิสูจน์แล้วโดยการตรวจชิ้นเนื้อ, การปฏิเสธโดยอาศัยแอนติบอดีแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง หรือคะแนน Chronic Allograft Damage Index (CADI) > 1 ในการตรวจชิ้นเนื้อหลังการปลูกถ่าย, การทำงานของการปลูกถ่าย, โปรตีนในปัสสาวะและการสูญเสีย allograft โดยใช้การวิเคราะห์องค์ประกอบหลักและการสร้างแบบจำลองการถดถอยอันตรายตามสัดส่วนของค็อกซ์ เราจะกำหนดความสัมพันธ์ระหว่างชุดของพารามิเตอร์ทางภูมิคุ้มกันและทางคลินิกที่กำหนดไว้ที่อาจระบุการแบ่งชั้นความเสี่ยงสำหรับการวัดผลลัพธ์หลักและรองในคนหนุ่มสาวที่ยอมรับไตของผู้บริจาคโดยผู้ปกครองสำหรับการปลูกถ่าย การออกแบบการศึกษานี้จะช่วยให้เราสามารถตรวจสอบความสำคัญเชิงสัมพันธ์ของการรับมารดาโดยเปรียบเทียบกับผู้บริจาคของบิดา สำหรับครอบครัวที่ตัดสินใจเลือกทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับการบริจาค

การอภิปราย: การศึกษาของ INCEPTION จะสำรวจความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกันที่อาจต่างกันของผู้บริจาคมารดาและบิดาไตเพื่อการปลูกถ่ายในเด็กและวัยรุ่น การศึกษาของเราจะจัดเตรียมฐานหลักฐานที่สนับสนุนการเลือกผู้บริจาคของผู้ปกครอง เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดที่คาดการณ์ไว้ในระยะยาวไตการปลูกถ่ายและผลลัพธ์ด้านสุขภาพโดยรวมสำหรับเด็กและวัยรุ่น ซึ่งเป็นประชากรกลุ่มเปราะบางที่ได้รับการยอมรับ

การลงทะเบียนทดลองใช้งาน: การศึกษา INCEPTION ได้รับการจดทะเบียนกับ Australian New Zealand Clinical Trials Registry โดยมีหมายเลขทะเบียนการทดลองคือ ACTRN12620000911998 (14 กันยายน 2020)

คำสำคัญ: การปลูกถ่ายไต, เด็ก, วัยรุ่น, ผู้ให้โดยผู้ปกครอง, โปรเฟลภูมิคุ้มกัน, แอนติเจนของเม็ดโลหิตขาวของมนุษย์, แอนติบอดี, การปฏิเสธ, การสูญเสีย Allograft

พื้นหลัง

ไตการปลูกถ่ายเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยไตวาย โดยให้ข้อได้เปรียบในการเอาชีวิตรอดอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ที่รักษาด้วยการฟอกไตในระยะยาว [1] การปลูกถ่ายไตโดยผู้บริจาคที่มีชีวิตเป็นที่ต้องการมากกว่า เนื่องจากอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยและการปลูกถ่าย allografts นั้นยาวนานกว่ามากเมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายผู้บริจาคที่เสียชีวิต [2–4] นอกจากนี้ การบริจาคเพื่อชีวิตยังอำนวยความสะดวกในการปลูกถ่ายแบบ pre-emptive หลีกเลี่ยงผลเสียต่อสุขภาพ สุขภาพจิต และผลการศึกษาของการบำบัดฟอกไตในเด็กในช่วงวิกฤตของการเจริญเติบโตและการพัฒนา [3]

เด็กและวัยรุ่นส่วนใหญ่ไตผู้รับการปลูกถ่ายต้องมีการปลูกถ่ายภายหลัง และหลังจากความล้มเหลวของการปลูกถ่าย allograft มักจะมีความไวสูง (ด้วยการพัฒนาแอนติบอดีต่อต้านเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ [HLA] ที่อาจขัดขวางศักยภาพในการปลูกถ่ายในอนาคต) และมีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิต [5] การเลือกไตของผู้บริจาคที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์การปลูกถ่ายในระยะยาวที่ดีที่สุดเป็นสิ่งสำคัญ ผู้บริจาคของผู้ปกครองคิดเป็นกว่า 60 เปอร์เซ็นต์ของไตผู้บริจาคที่มีชีวิตสำหรับผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่มีไตความล้มเหลวในสหราชอาณาจักร ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ [6, 7] อย่างไรก็ตาม ยังไม่ชัดเจนว่าการบริจาคระหว่างมารดากับบิดาสัมพันธ์กับผลลัพธ์การจัดสรรส่วนต่างหรือไม่ การศึกษาตามรุ่นประชากรเมื่อเร็ว ๆ นี้พบว่าไตการปลูกถ่ายจากไตผู้บริจาคของมารดามีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงสูงถึงร้อยละ 60 ของการปฏิเสธเฉียบพลันและการสูญเสีย allograft เมื่อเทียบกับไตผู้บริจาคของบิดา [8] Tis fnding ขัดแย้งกับกระบวนทัศน์ที่จัดขึ้นก่อนหน้านี้ว่าการได้รับแอนติเจนของมารดาที่ไม่ผ่านการถ่ายทอดทางพันธุกรรม (NIMA) อาจกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการสัมผัสกับแอนติเจนของบิดาที่ไม่ได้รับการถ่ายทอด (NIPA) การศึกษาตามรุ่นและแบบจำลองการทดลองก่อนหน้านี้ได้ชี้ให้เห็นว่าการที่เด็กได้รับ NIMA ในระหว่างตั้งครรภ์อาจนำไปสู่ความอดทนจำเพาะของ NIMA ในการศึกษาหนึ่ง การปลูกถ่ายพี่น้องที่แสดง NIMA มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของการถูกปฏิเสธและผลลัพธ์ allograft ที่เหนือกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการปลูกถ่ายที่แสดง NIPA [9–11] เนื่องจากผู้บริจาคของผู้ปกครองเป็นแหล่งสำคัญของไตผู้บริจาคที่มีชีวิตสำหรับผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่มีภาวะไตวายไม่ได้ การศึกษานี้จะช่วยให้ทราบว่าการจับคู่ HLA ที่ระดับอีพิโทป กรดอะมิโน และคุณสมบัติทางกายภาพเคมีอาจช่วยเพิ่มความเข้าใจเกี่ยวกับความแตกต่างของแอนติเจนและ การสร้างภูมิคุ้มกันของ NIMA และ NIPA ต่อผลลัพธ์การปลูกถ่ายไตหลังการปลูกถ่ายไตของผู้บริจาคโดยผู้ปกครอง ผลจากการศึกษานี้อาจมีผลกระทบทางคลินิกที่สำคัญในการเลือกไตผู้บริจาคของผู้ปกครองที่เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่าย

วัตถุประสงค์ที่ครอบคลุมของการศึกษานี้คือเพื่อจัดการกับช่องว่างความรู้ในปัจจุบันของ "NIMA Paradox" โดยการระบุความแตกต่างที่อาจเกิดขึ้นในความเข้ากันได้ทางภูมิคุ้มกันระหว่างผู้บริจาคของมารดาและบิดาไตและความเข้ากันได้นี้ส่งผลต่อผลลัพธ์ของ allograft อย่างไร จุดมุ่งหมายของการศึกษา Te รวมถึง:

(i) การพยากรณ์โรคทางภูมิคุ้มกันโดยละเอียดสำหรับผู้รับเด็กและวัยรุ่นของผู้บริจาคโดยผู้ปกครองไตมีและไม่มีผล allograft ที่ไม่พึงประสงค์ของการพัฒนาแอนติบอดีต่อต้าน HLA เฉพาะผู้บริจาค (DSA) การปฏิเสธเฉียบพลันหรือการสูญเสีย allograft;

(ii) กำหนดความสัมพันธ์ระหว่าง profles ความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันและผลลัพธ์ allograft ที่ไม่พึงประสงค์; และ

(iii) กำหนดว่าความสัมพันธ์ระหว่าง profles ความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกันและผลลัพธ์ allograft ที่ไม่พึงประสงค์นั้นได้รับการแก้ไขโดยสถานะความเป็นบิดามารดาและปัจจัยทางคลินิกอื่นๆ

cistanche เป็นยาสมุนไพรสำหรับอาการของโรคไต

วิธีการ/การออกแบบ

ศึกษาการออกแบบและการจัดวาง

การศึกษา INCEPTION เป็นการศึกษาเชิงสังเกตตามยาวที่จะคัดเลือกผู้รับการปลูกถ่ายในเด็กและวัยรุ่นที่มีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 18 ปีที่ได้รับเงินบริจาคจากผู้ปกครองไตระหว่างมกราคม 1990 ถึงธันวาคม 2020 (รูปที่ 1) ผู้บริจาคของผู้ปกครองที่สอดคล้องกันจะเป็น

คัดเลือกเพื่อเข้าร่วมในการศึกษา ผู้ใหญ่ไตผู้รับการปลูกถ่ายไตผู้บริจาคของผู้ปกครองที่มีอายุมากกว่า 18 ปี ณ เวลาที่ปลูกถ่ายหรือผู้รับผู้บริจาคที่เสียชีวิตไตการปลูกถ่ายจะได้รับการยกเว้น เงินทุนสำหรับการศึกษา INCEPTION จัดทำโดย National Health and Medical Research Council (NHMRC) Ideas Grant (Application ID: APP1184595, ระยะเวลาการระดมทุน 2020- 2023), Department of Health Western Australia และ the Telethon-Perth Children's Hospital Research Fund (ระยะเวลาการให้ทุน 2017-2020) และทุนวิจัยทางคลินิกของมูลนิธิ Starship (โอ๊คแลนด์ นิวซีแลนด์) การรายงานและการดำเนินการของ Te จะเป็นไปตามแนวทาง Te Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) [12]

การศึกษาของ Tis จะดำเนินการใน 4 ประเทศ ได้แก่ ออสเตรเลีย (ศูนย์ปลูกถ่าย 5 แห่ง), นิวซีแลนด์ (ศูนย์ปลูกถ่าย 1 แห่ง), สหราชอาณาจักร (สหราชอาณาจักร, ศูนย์ปลูกถ่าย 13 แห่ง) และเนเธอร์แลนด์ (ศูนย์ปลูกถ่าย 3 แห่ง) การศึกษา Te INCEPTION ได้รับการจดทะเบียนกับ Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) ก่อนรับสมัคร โดยมีหมายเลขทะเบียนการทดลอง ACTRN12620000911998 (การจดทะเบียนได้รับการอนุมัติ 14 กันยายน 2020)

ศึกษาการจัดหางานและการเก็บบันทึกข้อมูล ในออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ คู่ผู้บริจาคของผู้ปกครอง-ผู้รับที่ตรงตามเกณฑ์การคัดเลือกจะถูกระบุผ่านทะเบียนของออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ การฟอกไตและการปลูกถ่าย (ANZDATA) และส่งต่อไปยังผู้ตรวจสอบในพื้นที่ เฉพาะคู่ผู้บริจาค-ผู้รับที่บันทึกไว้ในทะเบียนว่าอาศัยและพำนักอยู่ในออสเตรเลียและนิวซีแลนด์เท่านั้นที่จะเข้าร่วมได้ คู่ผู้บริจาค-ผู้รับแต่ละคู่จะให้ความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรหรือด้วยวาจาหรือการให้ความยินยอมตามสมควรแก่อายุโดยผู้วิจัยหรือผู้แทนการศึกษาสถานที่ก่อนเข้าร่วม Te Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group Human Research Ethics Committee (เพิร์ธ รัฐเวสเทิร์นออสเตรเลีย ออสเตรเลีย) อนุมัติการสมัครวิจัยในเดือนธันวาคม 2018 โดยได้รับอนุมัติด้านจริยธรรมซึ่งกันและกันซึ่งครอบคลุมพื้นที่ที่เข้าร่วมทั้งหมดในออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ ได้รับความยินยอมให้เข้าร่วมนิวซีแลนด์จากคณะกรรมการจริยธรรมด้านสุขภาพและความทุพพลภาพแห่งนิวซีแลนด์ (กระทรวงสาธารณสุข เวลลิงตัน นิวซีแลนด์) ความยินยอมทางวาจาจะถูกนำมาใช้ในช่วงการระบาดของโรค COVID-19 ในปัจจุบัน โดย HREC ของไซต์ที่เข้าร่วมแต่ละแห่งจะอนุมัติการแก้ไขนี้ตามความเหมาะสม ในสหราชอาณาจักร (การอนุมัติจากบริการสุขภาพแห่งชาติของสหราชอาณาจักร [NHS] ในอังกฤษและเวลส์) และเนเธอร์แลนด์ (การอนุมัติจากคณะกรรมการตรวจสอบจริยธรรมทางการแพทย์ของ Amsterdam Academic Medical Center) การสละสิทธิ์เฉพาะโครงการสำหรับการยินยอมสำหรับซีรัมหรือดีออกซีไรโบนิวคลีอิก กรด (DNA) biobanking และการดำเนินการศึกษาวิจัยที่เกี่ยวข้องกับไตได้ผลการปลูกถ่ายแล้ว และการดำเนินการศึกษานี้ได้รับการอนุมัติด้านจริยธรรมฉบับปรับปรุงแล้ว

ขั้นตอนการเรียน

ในออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ คู่ผู้บริจาค-ผู้รับที่ยินยอมทั้งหมดจะเข้าร่วมการนัดตรวจในการศึกษาครั้งเดียวเพื่อดึงเลือด 20 มล. เพื่อแยกออกเป็นซีรัม/พลาสมาและการแยกกรดดีออกซีไรโบนิวคลีอิก (DNA) การเก็บตัวอย่างเลือด Tis จะถูกนำมาจากคู่ผู้บริจาค-ผู้รับทั้งหมด โดยไม่คำนึงถึงความพร้อมของซีรัม/พลาสมาและ DNA ที่เก็บไว้ก่อนหน้าสำหรับการทดสอบ ระยะเวลาของการตรวจเลือดเพิ่มเติมสำหรับผู้รับจะตรงกับการถอนเลือดทางคลินิกตามปกติหากเป็นไปได้ ผู้บริจาคและผู้รับจะยินยอมให้เข้าถึงบันทึกสุขภาพของตนจากทะเบียน ANZDATA (หรือสำนักทะเบียนการดูแลสุขภาพที่เทียบเท่าในประเทศอื่น ๆ), Organ Matching (ออสเตรเลีย-specifc) และระบบบริการโลหิตเฉพาะประเทศอื่น ๆ (ระบบข้อมูลคอมพิวเตอร์ ที่เก็บข้อมูลเกี่ยวกับการจัดสรรอวัยวะและผู้บริจาคไตรายละเอียดรวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับการพิมพ์ HLA ของผู้บริจาคและผู้รับและก่อนการปลูกถ่ายและ DSA ของ de novo) และบันทึกด้านสุขภาพในท้องถิ่นจากโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง สำหรับคู่ผู้บริจาค-ผู้รับในสหราชอาณาจักรและเนเธอร์แลนด์ การอนุมัติด้านจริยธรรมจะอนุญาตให้ใช้ซีรัม/พลาสมาและ DNA ที่เก็บไว้สำหรับการทดสอบ (หากจำเป็น) โดยไม่ต้องขอตัวอย่างเลือดเพิ่มเติมจากคู่เหล่านี้

การป้องกันความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกันของผู้รับบริจาคโดยละเอียด

การพิมพ์ HLA ความละเอียดสูง

ในทศวรรษที่ผ่านมา การพิมพ์ HLA ได้พัฒนาจากการพิมพ์เชิงเซรุ่มไปจนถึงการพิมพ์ระดับโมเลกุลที่มีความละเอียดสูงซึ่งครอบคลุม HLA-A, −B, −C, −DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 และตำแหน่ง -DQB1 ให้การประเมินความเข้ากันได้ของเนื้อเยื่อในการปลูกถ่ายที่ครอบคลุมและแม่นยำยิ่งขึ้น การพิมพ์ HLA ระดับโมเลกุลความละเอียดสูงสำหรับ 11 HLA-loci จะดำเนินการโดยใช้ Next Generation Sequencing (NGS) หรือเทคนิคการพิมพ์ความละเอียดสูงทางเลือกโดยห้องปฏิบัติการพิมพ์เนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องในแต่ละประเทศ การพิมพ์ NGS HLA ในอัลลีล HLA ทั้งหมดถือเป็นวิธีปฏิบัติมาตรฐานสำหรับการปลูกถ่ายผู้บริจาคที่มีชีวิตในศูนย์ปลูกถ่ายหลายแห่ง การพิมพ์ซ้ำของผู้บริจาค/ผู้รับจะไม่ดำเนินการ เว้นแต่จะพิมพ์ในอัลลีล HLA ทั้งหมดที่ระดับความละเอียดสูงไม่ได้ .

การหาปริมาณ HLA‑eplet ไม่ตรงกัน

การศึกษาทางระบาดวิทยาได้แสดงให้เห็นอย่างสม่ำเสมอถึงความเชื่อมโยงระหว่างจำนวนที่เพิ่มขึ้นของ epitope หรือ eplet mismatches และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของผลลัพธ์ allograft ที่ไม่พึงประสงค์ รวมถึงการพัฒนาของ de novo DSA การปฏิเสธแอนติบอดี (AMR) การปลูกถ่าย glomerulopathy (TG) และ/หรือ allograft ก่อนวัยอันควร ขาดทุน [13, 14]. การพิมพ์โมเลกุลที่มีความละเอียดสูงให้โอกาสในการประเมินความเข้ากันได้ของ HLA ในการปลูกถ่ายที่ครอบคลุมและแม่นยำยิ่งขึ้น อย่างไรก็ตาม โดยพื้นฐานแล้ว ความเข้ากันได้โดยอิงจากอัลลีล HLA หลายพันอัลลีลนั้นเป็นไปไม่ได้โดยพื้นฐาน แต่การแปรผันของอัลลีลของ HLA สามารถอธิบายได้ด้วยความแตกต่างในจำนวนอีพิโทปที่ค่อนข้างต่ำ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของโปรตีน HLA ซึ่งประกอบด้วยกรดอะมิโนโพลีมอร์ฟิค สารตกค้าง Eplets เป็นลำดับของกรดอะมิโนตกค้างภายในแต่ละอีพิโทปของ HLA อย่างไม่ต่อเนื่องกันซึ่งสามารถกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่ขับเคลื่อนด้วยเซลล์ B ในทางทฤษฎีในผู้รับ (การสร้างภูมิคุ้มกัน) [15, 16] Terefore การประเมินความเข้ากันได้โดยมุ่งเน้นที่ eplet ไม่ตรงกัน คำนวณโดยใช้ โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่เรียกว่า HLAMatchmaker [16, 17] มีแนวโน้มที่จะปรับปรุงการทำนายผล allograft ที่ไม่พึงประสงค์ [18] การระบุและการหาปริมาณของตำแหน่งที่เกี่ยวข้องและจำนวนของ eplet ไม่ตรงกันที่ HLA class I (HLA-A, −B, −C) และ class II (HLA-DRB1/3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 และ -DQB1) loci จะถูกกำหนดโดยการป้อน 2-การพิมพ์ HLA ระดับโมเลกุลสำหรับผู้บริจาคและคู่ผู้รับแต่ละคู่ลงใน HLAMatchmaker เพื่อให้เปรียบเทียบ HLA eplet-profles ของคู่ผู้บริจาค/ผู้รับแต่ละคู่ (HLA- ABC v2.0 และ HLA-DRDQDP v2.1; http:// www.eplets.net)

ความหลากหลายของกรดอะมิโนผู้รับบริจาคและความเข้ากันไม่ได้ของ HLA ทางเคมีกายภาพ

Eplets เป็นกรดอะมิโนที่กำหนดไว้ในทางทฤษฎี (การรวมตัวของ) ที่อาจมีการเปลี่ยนแปลง ทำให้การรวมทางคลินิกของแนวทางนี้ยากขึ้น [19–21] การประเมินความแตกต่างทางเคมีกายภาพระหว่าง HLA ผู้บริจาคและผู้รับ HLA นอกเหนือจากการเปรียบเทียบความหลากหลายของกรดอะมิโนระหว่างเซลล์และภายในเซลล์ในบริเวณที่เข้าถึงแอนติบอดี้ของโมเลกุล HLA ได้อาจปรับปรุงการแบ่งชั้นความเสี่ยงและคาดการณ์ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์หลังการปลูกถ่าย [22–24 ]. ความจำเพาะและความเสถียรของการจับแอนติเจนและแอนติบอดีถูกกำหนดโดยความเข้ากันได้ของโครงสร้างและปฏิกิริยาระหว่างโมเลกุลทั้งสองแบบไฟฟ้าสถิตและไม่ชอบน้ำ [25] ความไม่ตรงกันของผู้บริจาคและผู้รับ HLA คลาส I และคลาส II จะถูกเปรียบเทียบที่ระดับลำดับเพื่อให้ได้มาซึ่งจำนวนและความเหลื่อมล้ำทางฟิสิกส์เคมีของโพลิมอร์ฟิซึมของกรดอะมิโนบนโมเลกุล HLA ของผู้บริจาคโดยใช้อัลกอริธึมของ Cambridge HLA immunogenicity [22–24] ความสามารถในการเข้าถึงตัวทำละลายของความหลากหลายของกรดอะมิโนเหล่านี้จะได้รับการประเมินโดยใช้อัลกอริธึมไม่ตรงกันของ HLA Epitope (EMMA; https://hla-emma.com) และอัลกอริธึมของ Cambridge HLA immunogenicity [24, 26] ความคล้ายคลึงกันทางไฟฟ้าสถิตระหว่างโมเลกุล HLA ของผู้ให้และผู้รับที่ระดับโครงสร้างจะได้รับการประเมินโดยใช้คะแนนไฟฟ้าสถิตที่ไม่ตรงกันที่อธิบายล่าสุด (EMS-3D) [27] คะแนน Tese อาจให้ค่าการทำนายเพิ่มเติมสำหรับการตอบสนองของ allo-antibody class I และ II แต่การบังคับใช้ทางคลินิกของคะแนนเหล่านี้อย่างน้อยหนึ่งคะแนนยังคงไม่ชัดเจน [24, 27]

การหาปริมาณบทบาทของ T‑cell ที่ช่วยในการพัฒนา DSA

จนกระทั่งเมื่อเร็วๆ นี้ การมีส่วนร่วมของทีเซลล์ในการพัฒนา DSA นั้นไม่สามารถวัดปริมาณได้ ความช่วยเหลือของ T-cell เป็นสิ่งสำคัญในการพัฒนาอิมมูโนโกลบูลิน (Ig)-G DSA โดยส่งเสริมการแพร่ขยายและการเพิ่มจำนวนของเซลล์ B ที่ไร้เดียงสาเฉพาะของแอนติเจนในหน่วยความจำ B-cell และเซลล์พลาสมา เปปไทด์ที่ได้จากโมเลกุล HLA ของผู้บริจาคถูกนำเสนอโดยโมเลกุล HLA คลาส II ของเซลล์ B ผู้รับเพื่อเชื่อมต่อเซลล์ตัวช่วยทีเซลล์ ซึ่งจากนั้นให้สัญญาณและไซโตไคน์แก่เซลล์ B เหล่านี้เพื่อให้เกิดการเจริญเต็มที่ของอัฟนิตี การเปลี่ยนคลาส และการแยกส่วนไปเป็นเซลล์พลาสมา [28] เราจะใช้ซอฟต์แวร์ NetMHCIIpan (www.cbs.dtu. dk/services/NetMHCII-2.3 และ www.cbs.dtu.dk/servi ces/NetMHCIIpan-3.2) [29] ถึง กำหนดการเชื่อมโยงเฉพาะของเปปไทด์กับอัลลีล MHC คลาส II ของลำดับที่ทราบโดยใช้เกณฑ์ค่าสัมพันธภาพที่กำหนดไว้ล่วงหน้าและการจัดอันดับเปปไทด์ และวิธีการอื่นๆ ในการพัฒนาโดยทีมวิจัย [22, 23, 30] นอกจากนี้ เราจะใช้อัลกอริธึมการคำนวณ HLA epitopes (PIRCHE) ที่คาดการณ์ได้ทางอ้อมที่คาดการณ์ไว้ ซึ่งออกแบบมาเพื่อทำนายเปปไทด์ผู้บริจาคที่ได้รับ HLA ที่จดจำได้ทางอ้อม ซึ่งอาจกระตุ้น T-cell allorecognition และนำไปสู่การผลิตสารต้านเฉพาะผู้บริจาค -HLA IgG anti-body (https://www.pirche.com/pirche/#/features/bioin formatics) เพื่อหาจำนวน "จำนวน" ของความช่วยเหลือจาก T-cell [31] PIRCHE จำนวนมาก ซึ่งมีแนวโน้มว่าจะเป็นตัวแทนของอีพิโทปทีเซลล์ "ตามทฤษฎี" จำนวนมากขึ้น ซึ่งสามารถกำหนดล่วงหน้าโดยโมเลกุล HLA class II ของผู้รับ อาจสัมพันธ์กับ alloreactivity ทางคลินิก แต่ความสำคัญทางคลินิกของ PIRCHE ต่อผลลัพธ์ allograft ในระยะยาว ยังไม่ได้กำหนด

มาตรการผลลัพธ์

ผลลัพธ์หลักคือการรวมกันของ de novo DSA (กำหนดเป็นความเข้มของแสงฟูออเรสเซนส์เฉลี่ย (MFI] มากกว่า 500) หรือการปฏิเสธแบบเฉียบพลันที่พิสูจน์แล้วจากการตรวจชิ้นเนื้อหรือการสูญเสีย allograft (กำหนดเป็นกลับไปสู่การฟอกไตหรือการเสียชีวิตด้วย allograft การทำงาน) หลังจากผู้ปกครอง ผู้บริจาคไตย้ายปลูกได้ถึง 60-เดือนหลังการปลูกถ่าย ผลลัพธ์รองคือองค์ประกอบแต่ละอย่างของผลลัพธ์ประกอบหลัก (การพัฒนา de novo DSA, การปฏิเสธเฉียบพลันที่พิสูจน์โดยการตรวจชิ้นเนื้อ, การสูญเสีย allograft ที่ 60-เดือนหลังการปลูกถ่าย แต่ยังขยายการติดตามไปอีก 120- เดือนหลัง -การปลูกถ่าย), AMR เฉียบพลันหรือเรื้อรัง (รวมถึงการมีอยู่ของ TG) หรือดัชนีความเสียหายจากการปลูกถ่าย Allograft เรื้อรัง (CADI) ที่ > 1 ในการตรวจชิ้นเนื้อหลังการปลูกถ่าย allograft, ฟังก์ชัน allograft (อัตราการงอกของไตโดยประมาณที่ได้รับจาก Creatinine [eGFR] โดยใช้ Chronicไตความร่วมมือระหว่างโรคและระบาดวิทยา [CKD-EPI] สำหรับผู้รับที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 16 ปี [32] หรือสมการชวาร์ตซ์ข้างเตียงสำหรับผู้รับอายุ < 16 ปี [33–35]) และโปรตีนในปัสสาวะ

เดอ โนโว ดีเอสเอ

ซีรั่มหลังการปลูกถ่ายของผู้รับทั้งหมดจะได้รับการทดสอบก่อนการปลูกถ่าย เมื่อมีการบ่งชี้ทางคลินิกหรือเป็นประจำที่จุดเวลาที่กำหนดไว้ล่วงหน้าหลังการปลูกถ่าย (ในบางศูนย์) สำหรับ de novo DSA ที่ต่อต้าน HLA ของผู้บริจาคของมารดาหรือบิดาใน HLA-A: B, −C, −DRB1, − DRB3/4/5, −DPA1, −DPB1, −DQA1 และ -DQB1 อัลลีล โดยสังเขป ปริมาณของส่วนผสมแอนติเจนบีดเดี่ยว (SAB) จะถูกบ่มด้วยซีรั่มของผู้ป่วยในปริมาณเล็กน้อย (ประมาณ 50 ul) ที่มีแอนติบอดีต้าน HLA ตามคำแนะนำของผู้ผลิต การวิเคราะห์ Te จะดำเนินการบนแพลตฟอร์ม Luminex (หรือเทียบเท่า) และความสามารถในการเกิดปฏิกิริยาจะถูกกำหนดด้วยซอฟต์แวร์ของผู้ผลิตและแสดงเป็นความเข้มของการเรืองแสงเฉลี่ย (MFI) สำหรับ HLA ที่ไม่ตรงกันแต่ละรายการ แอนติบอดีของอัลลีล HLA เหล่านี้ที่มี MFI ที่มีขีดจำกัดต่างกัน (จาก MFI ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 500) จะถือเป็น "ผลบวก" เนื่องจากเราและคนอื่นๆ ได้แสดงความสัมพันธ์ที่สอดคล้องกันระหว่างการมีอยู่ของ DSA ก่อนการปลูกถ่ายกับ MFI ที่มากขึ้น มากกว่าหรือเท่ากับ 500 และมีความเสี่ยงสูงที่จะถูกปฏิเสธหลังการปลูกถ่ายไต [36, 37] ค่าเกณฑ์ MFI ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 500 ถูกกำหนดโดยใช้แพลตฟอร์ม Luminex จุดเวลาสำหรับการติดตามและทดสอบก่อนการปลูกถ่ายและ DSA ของ de novo จะดำเนินการตามนโยบายมาตรฐานของแต่ละไซต์ที่เข้าร่วม โดยทั่วไปแล้วจะเป็นก่อนการปลูกถ่าย ทุกปีหลังการปลูกถ่ายและ/หรือเมื่อมีการบ่งชี้ทางคลินิก (ระหว่างอาการผิดปกติของ allograft หรือการปฏิเสธแบบเฉียบพลัน)

การประเมินการปฏิเสธเฉียบพลันและCADI

ตอนของการปฏิเสธการตรวจชิ้นเนื้อเฉียบพลันและเรื้อรังที่พิสูจน์แล้ว (วินิจฉัยตามโปรโตคอลหรือการตรวจชิ้นเนื้อตามข้อบ่งชี้ทางคลินิก) หลังการปลูกถ่ายจะได้รับการประเมินและรายงานตามการจำแนกประเภท Banf ที่ได้รับการตรวจสอบ [38] เพื่อให้สอดคล้องกับสิ่งนี้ การปฏิเสธแต่ละครั้งจะถูกจัดประเภทเป็นเฉียบพลัน เรื้อรัง หรือเฉียบพลันในเรื้อรัง และแบ่งชั้นไปสู่การปฏิเสธรูปแบบเซลล์ หลอดเลือด แอนติบอดีหรือสารผสม ประเภทที่รุนแรงที่สุดของการปฏิเสธในผู้ที่มีรูปแบบผสมจะถือเป็นรอยโรคที่เด่นชัด (เช่น หลอดเลือดหรือแอนติบอดีเป็นสื่อกลาง > การปฏิเสธของเซลล์) TG (Banf cg 1-3) จะถูกเข้ารหัสตามการจำแนกประเภท Banf และถือเป็นอาการทางสัณฐานวิทยาของ AMR เรื้อรัง [39]

คะแนน Te CADI คำนวณจำนวนความเสียหายเรื้อรังต่อ allograft โดยคะแนนคำนวณจากพารามิเตอร์ทั้งหมด 6 ตัว ได้แก่ (a) การอักเสบแบบกระจายหรือแบบโฟกัส และ (b) การเป็นพังผืดในคั่นระหว่างหน้า (c) เมทริกซ์มีเซนเชียลเพิ่มขึ้นและ (d ) เส้นโลหิตตีบใน glomeruli (e) การเพิ่มจำนวนภายในของหลอดเลือดและ (f) การฝ่อของท่อ โดยที่พารามิเตอร์แต่ละตัวถูกให้คะแนนระหว่าง 0 และ 3 ตามที่อธิบายไว้ในการศึกษาอื่น [40] คะแนน Te CADI เป็นระบบการให้คะแนนที่ได้มาตรฐานทั่วโลกตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า และถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของการรายงานมาตรฐานในห้องปฏิบัติการพยาธิวิทยาทั้งหมด การศึกษาก่อนหน้านี้แสดงให้เห็นอย่างสม่ำเสมอว่าคะแนน CADI ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับการปฏิเสธแบบเฉียบพลัน เช่นเดียวกับการปฏิเสธเรื้อรังและการสูญเสีย allograft นานถึง 4 ปีหลังการปลูกถ่าย ซึ่งบ่งชี้ว่าคะแนน CADI มีนัยสำคัญในการพยากรณ์โรคที่สำคัญ [41-45]

การตรวจชิ้นเนื้อของไต (การตรวจชิ้นเนื้อตามโปรโตคอลหรือทางคลินิก) มักดำเนินการหลังจากไตการปลูกถ่ายและโดยทั่วไปจะเตรียมในบล็อกเนื้อเยื่อพาราฟินที่ฝังด้วยฟอร์มาลินหรือเก็บไว้เป็นเนื้อเยื่อแช่แข็ง ภาพตัวอย่างหรือภาพสไลด์ทั้งหมด (โดยใช้ไมโครสโคปแบบดิจิทัลหรือระบบเฉพาะจุด เช่น ระบบ Sysmex ตามความพร้อมของไซต์) สำหรับการให้คะแนนทางจุลพยาธิวิทยาเพื่อจับภาพความผิดปกติจะถูกร้องขอจากแผนกจุลพยาธิวิทยาแต่ละแผนก ซึ่งจะประกอบด้วยกรดธาตุอย่างน้อยหนึ่งธาตุ –Schif (PAS) และภาพสี Trichrome หนึ่งภาพ (หากเป็นไปได้) หากมีตัวอย่างชิ้นเนื้อหลายชิ้นในช่วง 12 เดือนแรกหลังการปลูกถ่าย เฉพาะเนื้อเยื่อจากการตรวจชิ้นเนื้อสองชิ้นเท่านั้น (ชิ้นหนึ่งระหว่าง 0 ถึง 6 เดือน และอีกชิ้นหนึ่งระหว่าง > 6-12 เดือน หากมี) จะถูกถ่ายภาพ . นักพยาธิวิทยาที่ตาบอดที่ได้รับการเสนอชื่อจะให้คะแนนภาพดิจิทัลที่เก็บไว้ใหม่ (ถ้ามี) ตามพารามิเตอร์ CADI ที่กำหนดและเกณฑ์ Banf สำหรับการปฏิเสธและความเรื้อรัง [41, 46]

พารามิเตอร์ทางคลินิกและห้องปฏิบัติการ

นอกเหนือจากการวัดผลทางภูมิคุ้มกันและการวัดผลแล้ว จะมีการดึงข้อมูลลักษณะผู้บริจาคและผู้รับจำนวนหนึ่งจากทะเบียน ฐานข้อมูล และบันทึกการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลในพื้นที่ตามความเหมาะสมและพร้อมใช้งาน ข้อมูลที่จะถูกดึงออกมารวมถึงปัจจัยผู้บริจาคอายุ เพศ ดัชนีมวลกาย ความสัมพันธ์ของผู้บริจาคกับผู้รับ เงื่อนไขร่วมและเชื้อชาติ ปัจจัยผู้รับ ได้แก่ อายุ เพศ ดัชนีมวลกาย เชื้อชาติ สถานะทางเศรษฐกิจและสังคม (SES; มาจากรหัสไปรษณีย์ในออสเตรเลียหรือพารามิเตอร์ SES ทางเลือกในประเทศอื่น ๆ ) ตอนก่อนหน้าของการไม่ยึดติดกับยากดภูมิคุ้มกันหรือการนัดหมายที่ไม่ได้รับ (ตามที่บันทึกไว้ในบันทึกการรักษาพยาบาล) โรคประจำตัว (รวมถึงกลุ่มอาการที่ซับซ้อน โรคทางระบบทางเดินปัสสาวะ โรคตับ หรือโรคหัวใจ) และระยะเวลาในการฟอกไต และปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายของยุคการปลูกถ่าย เวลาขาดเลือด สถานะการแพ้ของแอนติบอดีรีแอกทีฟแบบกลุ่มเปอร์เซ็นต์ I และ II (เปอร์เซ็นต์ PRA) ชนิดและความแปรปรวนของผู้ป่วยภายในของระดับสารยับยั้งแคลเซียม ซึ่งทั้งหมดนี้ทราบกันว่าเกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ทางคลินิกที่น่าสนใจ ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการวัดความไวที่อาจเกิดต่อแอนติเจนของมารดา รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ของมารดา รวมถึงการติดเชื้อ การให้นมบุตร และการตั้งครรภ์ก่อนหน้านั้น จะได้รับการสอบถามจากผู้บริจาคตามลำดับ (หากมี)

การวัดผลลัพธ์เฉพาะเจาะจงรวมถึงการปฏิเสธอย่างเฉียบพลัน (และการจำแนก Banf) ที่จุดใดเวลาหนึ่งหลังการปลูกถ่าย (ประเภท ความรุนแรงและการตอบสนองต่อการรักษา) ฟังก์ชัน allograft (creatinine และ eGFR ที่ 3 และ 6 เดือน จากนั้นเป็นรายปีหลังการปลูกถ่าย) ความล้มเหลวของ allograft ( รวมถึงสาเหตุของความล้มเหลวของ allograft) และการเสียชีวิต (รวมถึงสาเหตุของการเสียชีวิต) จะถูกดึงออกจากทะเบียน ANZDATA หรือแหล่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องในประเทศอื่น ๆ และไตรายงานการตรวจชิ้นเนื้อ, การรักษาที่เกี่ยวข้องกับการปฏิเสธและการตอบสนองต่อการรักษา, ความรุนแรงของการลดภูมิคุ้มกัน (ระดับยารักษาโรคสำหรับตัวยับยั้ง calcineurin [CNI] ที่ 3, 6, 12, 24, 36, 48, และ 60 เดือนหลังการปลูกถ่าย), โปรตีนในปัสสาวะ ( อัตราส่วนโปรตีน/ครีเอตินีนในปัสสาวะที่ 3, 6, 12, 24, 36, 48 และ 60 เดือนหลังการปลูกถ่าย หากมี) และจำนวน/ระยะเวลาของการรักษาในโรงพยาบาลทุกสาเหตุและเฉพาะสาเหตุจะถูกสกัดจากโรงพยาบาลในพื้นที่และห้องปฏิบัติการ ข้อมูล. ข้อมูลจะถูกป้อนลงในฐานข้อมูลที่มีการป้องกันด้วยรหัสผ่าน (เฉพาะในแต่ละไซต์) อย่างน้อยสูงสุด 5-ปีหลังการปลูกถ่าย (หรือจนกว่าจะสูญเสีย allograft สูงสุด 10-ปีหลังการปลูกถ่ายโดยใช้ข้อมูลเชื่อมโยงไปยัง ANZDATA และสำนักทะเบียนเฉพาะประเทศอื่นๆ)

การคำนวณขนาดตัวอย่าง

การคำนวณขนาดกลุ่มตัวอย่างขึ้นอยู่กับผลลัพธ์เชิงซ้อนเบื้องต้นของ de novo DSA ตอนใดๆ ของการปฏิเสธอย่างเฉียบพลันและการสูญเสีย allograft ในการศึกษารีจิสทรีของ ANZDATA ของเราที่เปรียบเทียบผลลัพธ์ allograft ของผู้บริจาคของมารดาและบิดาไตการปลูกถ่ายสัดส่วนมากขึ้นของไตผู้รับการปลูกถ่ายที่ได้รับไตผู้บริจาคของมารดาประสบกับเหตุการณ์การปฏิเสธเมื่อเปรียบเทียบกับผู้รับไตจากผู้บริจาคของบิดา (ร้อยละ 37 และ 27 ตามลำดับ; p < 0.001)="" [4]="" ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนา="" de="" novo="" dsa="" ไม่สามารถใช้ได้จากการลงทะเบียน="" anzdata="" สมมติว่าผู้รับมากถึง="" 40="" เปอร์เซ็นต์อาจพัฒนา="" de="" novo="" dsa="" การปฏิเสธเฉียบพลันหรือสูญเสีย="" allografts="" ของพวกเขาภายใน="" 60="" เดือนหลังการปลูกถ่าย="" ขนาดตัวอย่าง="" 479="" คู่ผู้บริจาค/ผู้รับ="" (การจัดสรร="" 1:1="">ไต) จะต้องได้รับกำลัง 80 เปอร์เซ็นต์โดยมีนัยสำคัญสองด้านที่ 5 เปอร์เซ็นต์สำหรับการตรวจจับส่วนต่าง 0.10 ระหว่างสัดส่วนส่วนเพิ่มหลังจากใช้การแก้ไขความต่อเนื่อง (และคะแนนสหสัมพันธ์ 0.5 จากข้อสังเกตอย่างน้อย 4 รายการ [สำหรับการวัดผลลัพธ์แบบรวม] และพิจารณาถึงข้อมูลที่อาจขาดหายไปได้มากถึง 10 เปอร์เซ็นต์ ) (รูปที่ 2) คาดว่าการจัดหาคู่ผู้บริจาค/ผู้รับโดยผู้ปกครองจำนวน 520 คู่ในการศึกษาย้อนหลังควรมีขนาดตัวอย่างที่เพียงพอและมีอำนาจเพียงพอที่จะตอบคำถามในการศึกษา การคำนวณขนาดตัวอย่างถูกกำหนดโดยใช้ส่วนต่างเฉลี่ยตามเวลาที่คาดไว้ (TAD) ระหว่างสองวิธีจากข้อมูลที่สัมพันธ์กันอย่างต่อเนื่องโดยใช้วิธี GEE ในซอฟต์แวร์ขนาดตัวอย่าง PASS

ระหว่างปี พ.ศ. 2558 ถึง พ.ศ. 2561 มีผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นจำนวน 182 คนที่มีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 18 ปีด้วยไตความล้มเหลวในออสเตรเลียที่ได้รับการปลูกถ่ายไต โดยการปลูกถ่ายไตของผู้บริจาคโดยผู้ปกครองมีส่วนทำให้เกิดการปลูกถ่ายทั้งหมด 40 เปอร์เซ็นต์ Tis เปรียบเทียบกับผู้ป่วย 30 รายใน New

นิวซีแลนด์ (ผู้บริจาคผู้ปกครอง 67 เปอร์เซ็นต์ไตการปลูกถ่าย) และผู้ป่วย 30 รายในเนเธอร์แลนด์ (30-40 เปอร์เซ็นต์การปลูกถ่ายไตของผู้บริจาคโดยผู้ปกครอง) ในช่วงเวลาเดียวกัน ในสหราชอาณาจักร มีผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นจำนวน 760 รายที่ได้รับการปลูกถ่ายไตระหว่างปี 2553-2558 โดยผู้ปกครองประมาณ 340 ราย (ร้อยละ 45)ไตการปลูกถ่าย Tese fgures ล่าสุดแนะนำว่าขนาดกลุ่มตัวอย่างเป้าหมาย (เพื่อรับคู่ผู้บริจาค/ผู้รับ 520 คู่ระหว่างปี 1990 ถึง 2020) สามารถทำได้

การวิเคราะห์ทางสถิติ

ข้อมูลจะถูกนำเสนอเป็นค่ากลาง ± ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (SD) หรือตัวเลข (สัดส่วน) สำหรับตัวแปรต่อเนื่องและตัวแปรตามหมวดหมู่ ตามลำดับ โดยใช้ค่าเฉลี่ยและสัดส่วนที่เปรียบเทียบโดยใช้การทดสอบ t และการทดสอบไคสแควร์ตามความเหมาะสม เราจะพัฒนาแบบจำลองด้วยจำนวนต้นแบบที่แตกต่างกันและเลือกรูปแบบที่จะใช้เป็นแบบจำลอง fnal ตามผลรวมที่เหลือของสี่เหลี่ยมโดยใช้วิธี "ข้อศอก" [47] แบบจำลองตามแบบฉบับจะกำหนดคะแนนตามการรวมกันของพารามิเตอร์ทางภูมิคุ้มกันและทางคลินิกก่อนการปลูกถ่าย (ผู้บริจาค ผู้รับ และการปลูกถ่าย) ให้กับผู้รับแต่ละรายโดยใช้เวลาตั้งแต่การปลูกถ่ายไปจนถึงผลลัพธ์หลักที่ประกอบขึ้นจาก de novo DSA ทุกตอนของการปฏิเสธแบบเฉียบพลันและ allograft การสูญเสีย; ด้วยคะแนนรวม 1 พารามิเตอร์แต่ละพารามิเตอร์จะถูกกำหนดให้กับคลัสเตอร์ต้นแบบเดียวบนพื้นฐานของคะแนนต้นแบบสูงสุด (สอดคล้องกับโปรไฟล์ "ความเสี่ยงสูงในการสร้างภูมิคุ้มกัน" ซึ่งประกอบด้วยปัจจัยเสี่ยงทางภูมิคุ้มกัน) โมเดลเพิ่มเติมที่พิจารณาปัจจัยก่อนและหลังการปลูกถ่าย (เช่น อายุผู้บริจาค การไม่ปฏิบัติตาม) จะถูกสร้างขึ้นด้วย การวิเคราะห์องค์ประกอบหลักจะถูกสร้างขึ้นเพื่อแสดงภาพเมทริกซ์ข้อมูลที่ใช้เป็นอินพุตสำหรับการวิเคราะห์ตามแบบฉบับ การวิเคราะห์องค์ประกอบหลักจะให้ผลลัพธ์หลักสองประการ: (i) วงกลมสหสัมพันธ์ และ (ii) การฉายภาพของบุคคล วงกลมสหสัมพันธ์ Te ช่วยให้สามารถตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างพารามิเตอร์ทางภูมิคุ้มกันและทางคลินิกก่อนการปลูกถ่ายและการมีส่วนร่วมพารามิเตอร์กราฟิกของแกน (การสนับสนุนเชิงบวกหรือเชิงลบ: ทิศทางเวกเตอร์ ความแรงของการบริจาค: ความยาวของเวกเตอร์เมื่อฉาย บนแกน) เราจะระบุกลุ่มที่แตกต่างกัน (เช่น ต้นแบบ) แต่ละกลุ่มประกอบด้วยชุดของพารามิเตอร์ทางภูมิคุ้มกันและทางคลินิกที่มีการกำหนดไว้อย่างดี ซึ่งอาจปรับปรุงการแบ่งชั้นความเสี่ยงสำหรับ "ผลลัพธ์ทางภูมิคุ้มกันที่ไม่พึงประสงค์" สำหรับผู้ที่ยอมรับผู้บริจาคจากผู้ปกครองไตสำหรับการปลูกถ่ายและแยกต่างหากสำหรับผู้ที่ได้รับการบริจาคของมารดาหรือบิดาไต. กลุ่ม Te Australian และ New Zealand จะเป็นกลุ่มที่มาสำหรับต้นแบบเหล่านี้ ซึ่งจะได้รับการตรวจสอบในกลุ่มประชากรตามรุ่นจากสหราชอาณาจักรและเนเธอร์แลนด์ ต่อไปเราจะพยายามสร้างแบบจำลองการคาดการณ์ (กลุ่มที่รวมกัน) เพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างคลัสเตอร์ต้นแบบและ covariates ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าอื่นๆ และผลลัพธ์หลักโดยใช้แบบจำลองการถดถอยอันตรายตามสัดส่วนของ Cox ที่ไม่มีตัวแปร โมเดล Cox แบบหลายตัวแปรจะถูกสร้างขึ้นโดยการเลือก covariates โดย Group Lasso และ Doubly Robust Estimation (GLiDeR) ซึ่งเป็นวิธีการเลือกตัวแปรเพื่อระบุตัวรบกวนโดยใช้วิธีการแบบ Lasso แบบกลุ่มที่ปรับเปลี่ยนได้ซึ่งจะทำการเลือกค่าสัมประสิทธิ์ การทำให้เป็นมาตรฐาน และการประมาณค่าพร้อมกันตลอดการรักษา และรูปแบบผลลัพธ์ การสุ่มตัวอย่างบูตสแตรปด้วยการเปลี่ยนหรือการสุ่มตัวอย่างย่อยโดยไม่มีการเปลี่ยนจะถูกใช้เพื่อตรวจสอบและหาปริมาณความเสถียรของโมเดล จะมีการสร้างแบบจำลองแยกกันสำหรับผลลัพธ์รองแต่ละรายการ ผลลัพธ์ของแบบจำลองและตัวแปรร่วมจะได้รับการทบทวนเพื่อให้แน่ใจว่ามีความเกี่ยวข้องทางคลินิก ส่วนเบี่ยงเบนและคะแนนที่เหลือจะถูกวางแผนเพื่อประเมินสำหรับบุคคลหรือบุคคลที่คาดการณ์ได้ไม่ดีซึ่งอาจมีอิทธิพลอย่างมากต่อพารามิเตอร์แบบจำลอง ประสิทธิภาพการทำงานของแบบจำลองพยากรณ์โรคแบบบูรณาการจะได้รับการประเมินโดยการคำนวณพื้นที่ที่ไม่ระบุเวลาภายใต้เส้นโค้ง (AUC) โดยใช้การวัดความสอดคล้องจากสถิติ Dxy ของ Somer สำหรับการประเมินการสอบเทียบแบบจำลอง ผู้ป่วยจะได้รับการแบ่งชั้นความเสี่ยงบนพื้นฐานของดัชนีการทำนาย ซึ่งเป็นผลรวมเชิงเส้นของผลิตภัณฑ์ของสัมประสิทธิ์แบบจำลองหลายตัวแปรและค่าตัวแปรร่วมแต่ละค่า จากนั้นกราฟเส้นโค้งการเอาชีวิตรอดของ Kaplan-Meier จะถูกวางแผนสำหรับผู้ป่วยที่แบ่งกลุ่มออกเป็นควินไทล์ของดัชนีคาดการณ์ของพวกเขา AUC ของกลุ่มผู้ตรวจสอบความถูกต้องของ Te validation จะถูกกำหนดและคาดการณ์และจะเปรียบเทียบอัตราการตายที่สังเกตได้ ความสัมพันธ์ระหว่างต้นแบบและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์จะได้รับการตรวจสอบในกลุ่มที่คาดหวัง และเพื่อตรวจสอบว่าการเพิ่มการทดสอบทางภูมิคุ้มกันแบบใหม่อื่น ๆ ที่พัฒนาขึ้นใหม่จะช่วยปรับปรุงประสิทธิภาพการทดสอบของแบบจำลองได้อย่างไร

การอภิปราย

การศึกษาของ Te INCEPTION รวมถึงผู้รับการปลูกถ่ายไตของผู้บริจาคโดยผู้ปกครองใน 4 ประเทศ สะท้อนถึงกลุ่มการศึกษาที่มีการกระจายตัวทางชาติพันธุ์ที่หลากหลาย การปรากฏตัวของผู้ตรวจสอบการศึกษาสถานที่ในท้องถิ่นและการดำเนินการตามกระบวนการและขั้นตอนการศึกษาเฉพาะสถานที่จะช่วยให้มั่นใจได้ว่าเราบรรลุเป้าหมายในการสรรหาบุคลากร ผู้ตรวจสอบ/ผู้เขียน (และผู้แทน) ของต้นฉบับโปรโตคอลและตัวแทนผู้บริโภคและผู้รับจดทะเบียนที่ได้รับการแต่งตั้งของแต่ละประเทศจะจัดตั้งคณะกรรมการกำกับและติดตามข้อมูล ซึ่งจะประชุมกันทุกๆ 2 ปีและแก้ไขปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการ ของการวิจัยและการปฏิบัติตามระเบียบวิธีศึกษาและกระบวนการศึกษา การเปลี่ยนแปลงใด ๆ ในโปรโตคอลหรือการเก็บข้อมูลจะต้องได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการควบคุมและติดตามข้อมูลก่อนดำเนินการ

การจัดเก็บสารพันธุกรรมและเซรั่มสำหรับโครงการวิจัยที่เกี่ยวข้องในอนาคต

ด้วยข้อจำกัดด้านเงินทุนในปัจจุบันสำหรับการศึกษานี้ ยีน HLA และไม่ใช่ HLA ทั้งหมดหรือการระบุแอนติบอดีต้าน HLA และที่ไม่ใช่ HLA จะเป็นไปไม่ได้ วัสดุทางพันธุกรรมและซีรั่มที่ได้รับจากผู้ป่วย (และผู้บริจาคที่เกี่ยวข้อง) จะถูกเก็บไว้เป็นเวลา 15 ปีหลังจากเสร็จสิ้นการศึกษาครั้งแรก จนกว่าจะมีเงินทุนในอนาคตสำหรับโครงการเพิ่มเติม คณะกรรมการกำกับดูแลและติดตามข้อมูลของการศึกษานี้จะทำหน้าที่กำกับดูแลข้อเสนอการวิจัยที่เป็นไปได้เกี่ยวกับการใช้ตัวอย่างเหล่านี้และข้อมูลด้านสุขภาพที่ไม่ระบุตัวตนสำหรับโครงการที่เกี่ยวข้องในอนาคต

การรักษาความลับ การจัดเก็บข้อมูล และการเก็บรักษาบันทึก

ข้อมูลทั้งหมดจะได้รับการจัดการในลักษณะที่เป็นความลับ ข้อมูลจะถูกเก็บไว้ในเซิร์ฟเวอร์ที่ปลอดภัยและมีเพียงผู้ตรวจสอบที่ได้รับอนุญาตในทีมการศึกษาหรือผู้แทนของพวกเขาเท่านั้นที่จะสามารถเข้าถึงข้อมูลได้ ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพจะถูกเก็บไว้อย่างน้อย 15 ปีหลังจากเสร็จสิ้นโครงการและสิ่งพิมพ์ที่เกี่ยวข้อง DNA และซีรั่มเพิ่มเติมที่ถูกสกัด/แยกและจัดเก็บจะถูกเก็บไว้ในสถานที่ในท้องถิ่นหรือส่วนกลาง ซึ่งจะถูกระบุล่วงหน้าก่อนเริ่มการศึกษา หากผู้เข้าร่วมถอนความยินยอมในระหว่างโครงการวิจัย แพทย์ผู้วิจัยและเจ้าหน้าที่การศึกษาที่เกี่ยวข้องจะไม่รวบรวมข้อมูลเพิ่มเติม แม้ว่าข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ ที่รวบรวมไว้แล้วจะถูกเก็บไว้เพื่อให้แน่ใจว่าผลของโครงการวิจัยสามารถวัดได้อย่างเหมาะสมและ ให้เป็นไปตามกฎหมาย วัสดุทางพันธุกรรมและซีรั่มที่ได้รับสำหรับวัตถุประสงค์ของการศึกษานี้จะถูกเก็บไว้ในพื้นที่หรือส่วนกลางเป็นเวลา 15 ปีหลังจากเสร็จสิ้นการศึกษาครั้งแรก หลังจากนั้นตัวอย่างจะถูกทำลายและทิ้งอย่างเหมาะสม

การเผยแพร่ผลงานโครงการ

เป็นที่คาดการณ์ว่าผลของโครงการวิจัยนี้จะได้รับการตีพิมพ์และ/หรือนำเสนอในฟอรัมต่างๆ รวมถึงการประชุมทางการแพทย์ระดับประเทศและระดับนานาชาติ ในสิ่งพิมพ์และ/หรือการนำเสนอใด ๆ จะมีเพียงข้อมูลโดยรวมเท่านั้นที่จะได้รับในลักษณะที่ไม่สามารถระบุผู้เข้าร่วมได้ ผลลัพธ์ของการค้นหาเหล่านี้จะถูกเผยแพร่ผ่านจดหมายข่าวสรุปสรุปประเด็นสำคัญไปยังผู้วิจัยทั้งหมด ผู้ตรวจสอบสถานที่ และบุคคลที่เกี่ยวข้องโดยตรงในการดูแลของไตผู้รับการปลูกถ่าย บทสรุปของการศึกษาวิจัยในภาษาฆราวาสจะเผยแพร่ให้ผู้เข้าร่วมทราบ

การศึกษาวิจัยจาก Te INCEPTION จะให้หลักฐานสนับสนุนหรือหักล้างกระบวนทัศน์ที่ขัดแย้งกันอย่างเห็นได้ชัดของผลลัพธ์ที่แตกต่างกันที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายของมารดากับบิดา ซึ่งสามารถแจ้งผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ แพทย์ ผู้ป่วย และครอบครัวของพวกเขาถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นและคาดว่าจะได้รับ allo ในระยะยาว - ผลการรับสินบนหลังรับมารดาเทียบกับผู้บริจาคบิดาไต. เนื่องจากเด็กและวัยรุ่นมีความต้องการเพิ่มอัตราการรอดชีวิตจากการปลูกถ่ายให้มากที่สุด การศึกษา INCEPTION จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการสนับสนุนฐานหลักฐานเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยเฉพาะสำหรับเด็กและวัยรุ่นที่มีไตความล้มเหลว. นอกจากนี้ การปลูกถ่ายไตยังสัมพันธ์กับการทำงานขององค์ความรู้ที่ดีขึ้น [48, 49], คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ [50], ความสำเร็จทางการศึกษาและการมีส่วนร่วมในชีวิต [51] ดังนั้นการรอดชีวิตจากการปลูกถ่าย allograft ให้ได้มากที่สุดจึงเกิดประโยชน์ผ่านการบูรณาการทางสังคมที่เพิ่มขึ้นและผลิตภาพแรงงานในระดับสังคม การศึกษา Te INCEPTION มีความสำคัญในการปรับปรุงความเข้าใจเกี่ยวกับความแตกต่างทางภูมิคุ้มกันระหว่างการยอมรับ aไตจากแม่หรือพ่อซึ่งไม่สามารถทำได้จนกระทั่งมีการพัฒนาและความพร้อมของเทคโนโลยีที่ทันสมัย โปรแกรมการทำงานที่เสนอโดย Tis จะช่วยให้สามารถเลือกไตผู้บริจาคที่ดีที่สุดที่มีอยู่สำหรับเด็กและวัยรุ่นที่มีภาวะไตวายได้ดีขึ้น พร้อมกับการปรับปรุงผลลัพธ์ด้านสุขภาพสำหรับประชากรกลุ่มเสี่ยงนี้ เทเรมีความไม่แน่นอนอย่างมากเกี่ยวกับประโยชน์ใช้สอย การประยุกต์ใช้ทางคลินิก และความสำคัญของวิธีการเหล่านี้บางวิธี และการศึกษานี้จะประเมินและตรวจสอบอย่างเป็นระบบอย่างเป็นระบบของพลังการทำนายของการผสมผสานวิธีการไม่ตรงกันของโมเลกุลบีและทีเซลล์ก่อนการปลูกถ่ายที่มีอยู่และแบบใหม่เพื่อสร้าง อิทธิพลของความเข้ากันได้ทางพันธุกรรมในการกำหนดผลลัพธ์ allograft ที่ไม่พึงประสงค์

นอกจากนี้ แหล่งข้อมูลนี้จะช่วยกระตุ้นความสนใจในการวิจัยในด้านนี้และด้านที่เกี่ยวข้องซึ่งนำไปสู่การปรับปรุงเพิ่มเติมในไตการปลูกถ่ายและผลลัพธ์ของผู้ป่วยสำหรับประชากรกลุ่มนี้และกลุ่มอื่นๆ โดยเฉพาะสิ่งเหล่านี้รวมถึง:

1) ค่าทำนายของการประเมินใหม่ของยีนผู้บริจาค/ผู้รับที่เข้ากันได้สำหรับ allograft ที่ไม่พึงประสงค์และผลลัพธ์ของผู้ป่วย เช่น การปฏิเสธอย่างเฉียบพลัน การสูญเสีย allograft การกลับเป็นซ้ำของ primaryไตโรคและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นหลังการปลูกถ่ายไต

2) ศักยภาพในการประเมินความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกันเป็นรายบุคคลเพื่อลดผลลัพธ์ allograft ที่ไม่พึงประสงค์ในไตผู้รับการปลูกถ่าย

3) การจัดตั้งทรัพยากรที่สำคัญที่จะประกอบด้วยกลุ่มเด็กและวัยรุ่นที่ใหญ่ที่สุดไตผู้รับการปลูกถ่ายทั่วโลกด้วยการพิมพ์ HLA ความละเอียดสูง (โดยใช้เทคนิคการพิมพ์ขั้นสูงสุดในการจัดลำดับ NGS) และข้อมูลผู้ป่วยทั้งหมดและข้อมูลผู้ป่วย การปรับปรุงผลลัพธ์ในกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความสำคัญเนื่องจากอายุขัยที่คาดการณ์ไว้ ภาระโรคเรื้อรัง และโอกาสที่ผู้รับยาเหล่านี้จะต้องได้รับการปลูกถ่ายซ้ำ และการใช้ทรัพยากรด้านการรักษาพยาบาลในระยะยาวอย่างต่อเนื่องในการรักษาภาระโรคของพวกเขา

ตัวย่อ

AMR: การปฏิเสธโดยอาศัยแอนติบอดี AUC: พื้นที่ใต้ cruve; ANZDATA: การฟอกไตและการปลูกถ่ายในออสเตรเลียและนิวซีแลนด์; ANZCTR: Australian New Zealand Clinical Trials Registry; CADI: ดัชนีความเสียหาย Allograft เรื้อรัง; CKD‑ EPI: เรื้อรังไตโรค- ความร่วมมือด้านระบาดวิทยา; DSA: แอนติบอดีต่อต้าน HLA เฉพาะสำหรับผู้บริจาค De novo; ดีเอ็นเอ: กรดดีออกซีไรโบนิวคลีอิก; EMS-3D: คะแนนไฟฟ้าสถิตที่ไม่ตรงกัน; eGFR: อัตราการกรองไตโดยประมาณ; GLiDeR: Group Lasso และการประเมินที่แข็งแกร่งเป็นทวีคูณ; HLA: แอนติเจนของเม็ดเลือดขาวของมนุษย์; Ig: อิมมูโนโกลบูลิน; MFI: ความเข้มของการเรืองแสงเฉลี่ย; กสม.: สภาวิจัยสุขภาพและการแพทย์แห่งชาติ; NGS: การจัดลำดับรุ่นต่อไป NIMA: แอนติเจนของมารดาที่ไม่ได้รับการถ่ายทอด; NIPA: แอนติเจนของบิดาที่ไม่ได้รับการถ่ายทอด; PRA: แผงแอนติบอดีรีแอกทีฟ; PAS: กรดธาตุ–Schif; PIRCHE: epitopes HLA ที่จดจำได้ทางอ้อมที่คาดการณ์ไว้; SES: สถานะทางสังคมและเศรษฐกิจ; STROBE: เสริมสร้างการรายงานการศึกษาเชิงสังเกตทางระบาดวิทยา; TG: การปลูกถ่าย glomerulopathy; สหราชอาณาจักร: สหราชอาณาจักร.

รับทราบ

เราขอขอบคุณ Dr. Sean Kennedy, Dr. Hugh McCarthy และ Dr. Fiona Mackie จาก Sydney Children's Hospital, Sydney, New South Wales สำหรับการเข้าร่วมในการศึกษาวิจัยนี้

ผลงานของผู้เขียน

WL และ GW กำหนดแนวคิดและออกแบบการศึกษาและรับผิดชอบร่างเบื้องต้น FC, AF, SH, VK, CK, JK, PT, NL, AT, AT‑ P ช่วยในการออกแบบการศึกษา BA, SA, AB, FC, MC, EC, HD, HdJ, LD, AF, SH, JH, RH, JK, RK, JJK, SK, NK, VK, CK, DK, NL, SP, CP, AP, AS, MS, AT, AT- P, PT, FW, DW ประเมินวิกฤตและช่วยเตรียมร่าง WL และ GW รับผิดชอบร่างสุดท้าย ผู้เขียนอ่านและอนุมัติต้นฉบับสุดท้าย

เงินทุน

เงินทุนสำหรับการศึกษา INCEPTION จัดทำโดย National Health and Medical Research Council (NHMRC) Ideas Grant (Application ID: APP1184595, ระยะเวลาการระดมทุน 2020-2023), Department of Health Western Australia และ Telethon- Perth Children's Hospital Research Fund (เงินทุน) ระยะเวลา 2017-2020) และทุนวิจัยทางคลินิกของมูลนิธิ Starship (โอ๊คแลนด์ นิวซีแลนด์) เงินทุนทั้งหมดอยู่ภายใต้กระบวนการตรวจสอบโดยเพื่อนภายนอกอย่างเต็มรูปแบบ

ความพร้อมใช้งานของข้อมูลและวัสดุ

การแบ่งปันข้อมูลไม่สามารถใช้ได้กับเอกสารโปรโตคอล ข้อมูลการศึกษาในอนาคตจะนำเสนอในต้นฉบับและไฟล์สนับสนุนเพิ่มเติม (ตามความเหมาะสม) แต่ความพร้อมใช้งานของข้อมูลเหล่านี้ (ในที่เก็บข้อมูลสาธารณะ) จะเป็นไปตามกระบวนการกำกับดูแลเฉพาะแต่ละประเทศ

ประกาศ

การอนุมัติจริยธรรมและการยินยอมให้เข้าร่วม

การอนุมัติด้านจริยธรรมได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยมนุษย์ของ Sir Charles Gairdner Osborne Park Health Care Group (PRN: RGS930) พร้อมการอนุมัติซึ่งกันและกันสำหรับทุกไซต์ในออสเตรเลีย ผู้เข้าร่วมทุกคนในออสเตรเลียจะต้องได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรหรือด้วยวาจา โดยกระบวนการยินยอมด้วยวาจาที่อนุมัติโดยคณะกรรมการจริยธรรมระหว่างการระบาดของโควิด-19

ยินยอมให้ตีพิมพ์

จะขอความยินยอมด้วยการรับสมัครผู้เข้าร่วม

การแข่งขันความสนใจ

ผู้เขียนประกาศว่าพวกเขาไม่มีส่วนได้เสียในการแข่งขัน

รายละเอียดผู้แต่ง

1 แผนกโรคไต โรงพยาบาล Sir Charles Gairdner เมืองเพิร์ธ รัฐเวสเทิร์นออสเตรเลีย 6009 ประเทศออสเตรเลีย 2 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเวสเทิร์นออสเตรเลีย เมืองเพิร์ธ ประเทศออสเตรเลีย 3 Department of Pediatric Nephrology, Hôpital Universitaire des Enfants‑ Reine Fabiola, บรัสเซลส์, เบลเยียม 4 Department of Nephrology, Westmead Children's Hospital, ซิดนีย์, ออสเตรเลีย 5 คณะแพทยศาสตร์และสุขภาพ University of Sydney, Sydney, Australia 6 Department of Pediatric Nephrology, Emma Children's Hospital, Amsterdam University Medical Center, อัมสเตอร์ดัม, เนเธอร์แลนด์ 7 Department of Immunology, Leiden University Medical Center, ไลเดน, เนเธอร์แลนด์. 8 Department of Renal Medicine, คณะกรรมการสุขภาพเขตโอ๊คแลนด์, โรงพยาบาลเมืองโอ๊คแลนด์, โอ๊คแลนด์,