ผลกระทบของการแพร่ระบาดของโควิด-19 ต่อชุมชนไต: บทเรียนที่ได้รับและทิศทางในอนาคต

บทคัดย่อ|การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยอย่างไม่เป็นสัดส่วนโรคไตก่อให้เกิดความท้าทายที่สำคัญในการจัดการโรคการวิจัยไตและการศึกษาของผู้เข้ารับการฝึกอบรม สำหรับผู้ป่วยเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อและความรุนแรงของโรคมักจะซับซ้อนโดยอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันมีส่วนทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูง แพทย์ต้องเผชิญกับความต้องการทางคลินิกที่สูง การขาดแคลนทรัพยากร และประเด็นขัดแย้งทางจริยธรรมใหม่ในการดูแลผู้ป่วย ในการทบทวนนี้ เราจะกล่าวถึงผลกระทบของโควิด-19บนการดูแลไตอย่างครอบคลุมรวมทั้งอาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน, โรคไตเรื้อรังการฟอกไตและการปลูกถ่าย การศึกษาของผู้เข้ารับการฝึกอบรม ความแตกต่างในการดูแลสุขภาพ การเปลี่ยนแปลงนโยบายการดูแลสุขภาพ ความทุกข์ทรมานทางศีลธรรม และมุมมองของผู้ป่วย จากหลักฐานในปัจจุบัน เราได้จัดทำกรอบการจัดการและการสนับสนุนผู้ป่วยด้วยโรคไต,กลยุทธ์การบรรเทาการติดเชื้อการจัดสรรทรัพยากร และระบบสนับสนุนสำหรับบุคลากรด้านโรคไต.

คลิกที่นี่เพื่อรับถังสำหรับป้องกันโรคไตในช่วงโควิด-19

การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ส่งผลกระทบต่อชุมชนไตในหลายระดับ การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKI) เป็นผลสืบเนื่องโดยทั่วไปของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยโรคโควิด-19 และส่งผลให้มีอัตราการเสียชีวิตสูง1 นอกจากนี้ อัตราการเกิดโรคโควิดชนิดรุนแรง-19 ยังสูงในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) รวมถึงผู้ป่วยฟอกไตและผู้รับการปลูกถ่ายไต1–3 ตลอดช่วงที่มีการระบาดใหญ่ มีข้อขัดแย้งหลายประการเกิดขึ้น ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วยโรคไตได้รับผลลัพธ์ที่ไม่ดี สิ่งเหล่านี้รวมถึงการตัดสินใจเกี่ยวกับการส่งมอบการดูแลทางคลินิกที่ปลอดภัย การจัดหาการบำบัดทดแทนไตแบบไตรเอจ (KRT) ความปลอดภัยของผู้บริจาคและผู้รับการปลูกถ่ายไต การจัดการโรคโควิด-19 ในผู้ป่วยโรคไต การปรับภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยที่ใช้สื่อกลางทางภูมิคุ้มกัน โรคไตและผู้รับการปลูกถ่าย และวิธีที่ดีที่สุดในการปกป้องผู้ป่วยและผู้ให้บริการด้านสุขภาพ อย่างไรก็ตาม แม้จะมีความเสี่ยงสูง แต่ผู้ป่วยโรคไตก็ถูกแยกออกจากการทดลองทางคลินิกเพื่อการรักษาของโรคโควิด-19 สาเหตุหลักมาจากความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่สูงขึ้น และความกังวลว่าโรคไตวายเรื้อรังอาจเปลี่ยนแปลงข้อมูลความปลอดภัยของยา ด้วยเหตุนี้ การขาดการวิเคราะห์กลุ่มย่อยที่กำหนดไว้ล่วงหน้าจึงส่งผลให้มีการประยุกต์ใช้วิธีการรักษาแบบใหม่กับประชากรกลุ่มนี้โดยมีหลักฐานต่ำ ความท้าทายเพิ่มเติมในการดูแลผู้ป่วยที่นักไตวิทยาต้องเผชิญ ได้แก่ การขาดแคลนพยาบาลและปัญหาห่วงโซ่อุปทาน นอกจากนี้ การแพร่ระบาดยังได้ก่อให้เกิดคำถามที่ท้าทายด้านจริยธรรมเกี่ยวกับการจัดสรรทรัพยากรด้านการรักษาพยาบาลที่มีไม่เพียงพอ ท้ายที่สุด มีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อการศึกษาของผู้เข้ารับการฝึกอบรมและความเป็นอยู่ที่ดีทางอารมณ์ของบุคลากรด้านโรคไตและผู้ป่วย4,5

ในการทบทวนนี้ เราจะหารือเกี่ยวกับความท้าทายที่พบในการดูแลผู้ป่วยโรคไตทุกประเภทในช่วงการแพร่ระบาดของโควิด-19 มีการอธิบายกลยุทธ์ที่นำมาใช้เพื่อจัดการกับความท้าทายเหล่านี้ นวัตกรรมในการให้บริการดูแลผู้ป่วย และความพยายามในการสนับสนุน นอกจากนี้ เรายังหารือเพิ่มเติมเกี่ยวกับความไม่เท่าเทียมระดับโลกในการให้บริการด้านสุขภาพ และเน้นย้ำว่าการระบาดใหญ่อาจทำให้ความแตกต่างในโรคไตที่มีอยู่เดิมรุนแรงขึ้นได้อย่างไร แม้ว่าบทเรียนบางอย่างที่ชุมชนไตได้รับระหว่างการระบาดใหญ่ได้รับการให้กำลังใจและกระตุ้นให้เกิดนวัตกรรม แต่บทเรียนอื่นๆ ก็มีผลกระทบที่ร้ายแรงอย่างยิ่ง ประสบการณ์เหล่านี้จากชุมชนไตเป็นตัวกำหนดความพยายามในการเตรียมพร้อมสำหรับการระบาดใหญ่ในอนาคต จากบทเรียนที่ได้เรียนรู้มา เราได้จัดทำกรอบการจัดการผู้ป่วยโรคไตสำหรับการระบาดใหญ่ในอนาคต

ประเด็นสำคัญ •

การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันพบได้บ่อยในโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ขั้นรุนแรง (โควิด-19) และสัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น • ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรังมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อโควิดขั้นรุนแรง-19 และผลลัพธ์ที่ร้ายแรง และควรให้ความสำคัญกับการรักษา รวมถึงวัคซีน • การจัดตั้งสำนักทะเบียนความร่วมมือระดับโลกเป็นกุญแจสำคัญในการประเมินความรุนแรงและปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ • การหยุดชะงักในการดูแลตามปกติเป็นเรื่องปกติ และเน้นย้ำถึงข้อดีของการนำการแพทย์ทางไกลและการล้างไตที่บ้านไปใช้ชั่วคราว • มีความไม่เท่าเทียมกันอย่างมากในการเข้าถึงการทดสอบโควิด-19 อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล การให้บริการล้างไต วัคซีนป้องกันโควิด-19 และการเปิดตัววิธีการรักษาโรค • เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการระบาดใหญ่ในอนาคต สิ่งสำคัญคือต้องสต๊อกอุปกรณ์การแพทย์ฉุกเฉิน ลงทุนในระบบการรักษาพยาบาลที่ฟื้นตัวได้ มีความร่วมมือระดับโลกในการให้การดูแล สำรวจและพัฒนาการดูแลระยะไกลทั่วโลก จัดการกับความทุกข์ทางศีลธรรมเพื่อปรับปรุงความเป็นอยู่ที่ดีของผู้ป่วยและผู้ให้บริการดูแล สร้างความไว้วางใจของสาธารณชนต่อคำแนะนำทางวิทยาศาสตร์ และสนับสนุนผู้ป่วยไตให้รวมอยู่ในการทดลองทางคลินิกและการลงทะเบียนทั่วโลก

ความท้าทายและโอกาสของอุบัติการณ์ของ COVID-19 AKI ตลอดการแพร่ระบาด

AKI พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโควิด{{0}} (ref.1 ) กลไกของ AKI ที่เกิดจากการติดเชื้อโควิด-19 มีหลายปัจจัย ซึ่งเกี่ยวข้องกับทั้งการบุกรุกโดยตรงของไวรัสและกลไกทางอ้อมผ่านการตายของเนื้อเยื่อเฉียบพลันในท่อ การควบคุมระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ การแข็งตัวของเลือดมากเกินไป และการยุบตัวของไต6 ในช่วงแรกของการระบาด อัตราการเกิด AKI ที่รายงานอยู่ระหว่าง 0.5 ถึง 42% 1,7,8 โดยมีผู้ป่วยจำนวนมากที่ต้องฟอกไต จากการตรวจสอบว่าอัตราอุบัติการณ์นี้เปลี่ยนแปลงไปอย่างไรเมื่อเวลาผ่านไป การศึกษาชิ้นหนึ่งพบว่าในผู้ป่วยที่ป่วยหนักด้วยโรคโควิด-19 แม้ว่าอุบัติการณ์ของ AKI จะอยู่ที่ 29.3% แต่อัตราของ AKI และ KRT ก็ลดลงตลอดช่วงการแพร่ระบาด8 อัตรา AKI ที่ลดลงนี้น่าจะเกิดจากปัจจัยหลายประการ รวมถึงการรับรู้และการจัดการที่ดีขึ้น การเปิดตัววัคซีน และการแพร่เชื้อของสายพันธุ์ที่มีความรุนแรงน้อยกว่า9 อย่างไรก็ตาม ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลางล่าง ก็มีความท้าทายในการจัดการ AKI10 ที่เกี่ยวข้องกับโควิด ในการศึกษาผู้ป่วยโรคโควิด000 รายมากกว่า 1,{22}} รายในโรงพยาบาลสำหรับการสอนสองแห่งในแอฟริกาใต้ AKI เกิดขึ้นในอัตรา 33.9% โดยมีผู้ป่วย AKI ประมาณหนึ่งในสี่ที่ต้องได้รับการจัดการ ICU และ 8.6 % ที่ได้รับ KRT11

APOL1 และความเสี่ยงของ AKI ที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19-

ในวันที่ 2020 เมษายน มีรายงานผู้ป่วยหลายรายที่บรรยายถึงภาวะไตวายในผู้ป่วยโรคโควิด-19 การศึกษาต่อมายืนยันการค้นพบนี้ โดยรายงานว่าจากการตัดชิ้นเนื้อไตในผู้ป่วยโรคโควิด-19 จำนวน 240 ชิ้น (26%) มีหลักฐานของการยุบของไต12 สิ่งที่น่าสนใจคือชุดกรณีของผู้ป่วย 6 รายที่มีภาวะไตวายยุบตัว พบว่าทั้ง 6 รายมีความแปรผันในยีน APOL113 การศึกษาจีโนไทป์ของ APOL1 ได้แสดงให้เห็นในเวลาต่อมาว่าผู้ป่วยที่มีอัลลีล APOL1 ที่มีความเสี่ยงสูงมีโอกาสเกิด AKI และการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำซึ่งมีความเสี่ยง 0 หรือ 1 ตัวแปรอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ ในชาวอเมริกันเชื้อสายแอฟริกันที่ทดสอบผลบวกต่อโรคโควิด-19 อัลลีลที่มีความเสี่ยงสูงของ APOL1 มีความสัมพันธ์กับโอกาสที่จะเกิด AKI ที่สูงกว่า และอัตราของ AKI ถาวรที่สูงกว่า และข้อกำหนดในการฟอกไต14

สาเหตุที่เป็นไปได้สำหรับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของไตในบุคคลที่มีอัลลีลที่มีความเสี่ยงสูงของ APOL1 รวมถึงการตอบสนองต่อการอักเสบที่เพิ่มขึ้นต่อ COVID-19 ซึ่งนำไปสู่การบาดเจ็บที่ไตอักเสบ ดังนั้นอุบัติการณ์และความรุนแรงของ AKI จึงมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเมื่อมีตัวแปร APOL1 โดยมีความต้องการเพิ่มขึ้นสำหรับการล้างไตแบบเรื้อรัง

โควิด-19 และปัญหาไตในระยะยาว

ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีเชื้อโควิด-19 มีอุบัติการณ์ของ AKI โดยรวมที่สูงกว่า และมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ AKI ในระยะที่สูงกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่15 ความเสี่ยงในการเกิดโรคไตวายเรื้อรังมีสูงในผู้ป่วยโรคโควิด-19 ดังที่แสดงให้เห็นโดยการศึกษาเชิงสังเกตจากสหราชอาณาจักรที่แสดงให้เห็นว่า 16% ของผู้รอดชีวิตจาก AKI มีความก้าวหน้าไปสู่โรคไตวายเรื้อรังที่ 90 วัน16 ในทำนองเดียวกัน ประมาณ 20% ของผู้ป่วยอาการวิกฤตที่ติดเชื้อโควิด-19 และ AKI ที่ต้องการ KRT ไม่มีการฟื้นตัวที่ 3 เดือนหลังจากออกจากโรงพยาบาลในการศึกษาแบบหลายศูนย์จากสหรัฐอเมริกา17 การศึกษาด้านการบริหารโดยผู้มีประสบการณ์เกี่ยวกับโรคโควิดระยะยาวรายงานว่ามีความเสี่ยงสูงต่อโรคไตวายเรื้อรังร่วมกับโรคโควิด-19 (อ้างอิงที่ 18,19) ในทำนองเดียวกัน ในการศึกษากลุ่มประชากรตามรุ่นของจีน หนึ่งในสามของผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิด-19-มีการทำงานของไตลดลงเป็นเวลา 6 เดือนหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล18 สิ่งที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยที่เป็นโรค AKI ในระหว่างหลักสูตรโรคโควิด-19 ไม่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อโรคไตวายเรื้อรังในการติดตามผล 12 เดือน เมื่อเทียบกับผู้ป่วย AKI ที่ไม่ใช่โรคโควิด-1920 ซึ่งบ่งชี้ว่าการลุกลามของโรคไตมีความคล้ายคลึงกันในผู้ป่วยที่ หรือไม่มีโควิด-19 จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงของการลุกลามของโรคไตวายเรื้อรังภายหลัง AKI ที่เกี่ยวข้องกับโควิด-19-

โรคไตเรื้อรัง.

อุบัติการณ์ของโควิด{{0}} ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังเป็นเรื่องยากที่จะระบุได้ เนื่องจากมีการรายงานน้อยเกินไป การวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรังต่ำกว่าปกติ และรูปแบบต่างๆ ในการเข้าถึงการทดสอบ SARS-CoV-2 กลุ่มประชากรตามรุ่นที่เป็นตัวแทนระดับประเทศจำนวนมากจากสหราชอาณาจักร แสดงให้เห็นถึงอุบัติการณ์และความชุกของ CKD ในช่วงตั้งแต่ 0.5% ถึง 37% และรายงานว่า CKD มีความเกี่ยวข้องกับภาระการเจ็บป่วยร่วมในระดับสูงและ 1-อัตราการเสียชีวิตทั้งปี21 สูง โรคไตวายเรื้อรัง รวมถึงโรคไตระยะสุดท้าย (ESKD) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโควิด-19 และผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ที่ตามมา รวมถึงการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การหายใจล้มเหลว และการเสียชีวิต2,22–24 โดยมีความเสี่ยงเป็นสัดส่วนกับความผิดปกติของไต22,24 . มีผลกระทบต่อการดูแลรักษา ซึ่งรวมถึงการเลื่อนการตัดชิ้นเนื้อไต25 ความล่าช้าในการผ่าตัดและการกอบกู้ทวารหลอดเลือดแดงดำและการกอบกู้ และการหยุดชะงักในการเริ่มต้น KRT26 เหตุการณ์ ESKD ลดลงอย่างเห็นได้ชัดในสหรัฐอเมริกาในช่วงแรกของการระบาด เนื่องจากทั้งการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรค CKD ขั้นสูงและการเตรียมการเข้าถึง KRT27 ที่ไม่มีประสิทธิภาพ การปิดเมืองครั้งใหญ่ส่งผลให้การดูแลสุขภาพตามปกติต้องหยุดชะงัก ซึ่งรวมถึงการเข้าถึงการฟอกไต ซึ่งนำไปสู่การเสียชีวิตที่ป้องกันได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนต่างๆ ของโลกที่การเข้าถึงการฟอกไตถูกบุกรุกอยู่แล้ว ในขณะเดียวกันก็เน้นย้ำถึงข้อดีของการแพทย์ทางไกลในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังในช่วง 28-30 ปี

ยังไม่มีแนวทางที่เกี่ยวข้องกับการจัดการโรคโควิด-19 ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง เด็กซาเมทาโซนสัมพันธ์กับทั้งข้อกำหนดที่ลดลงสำหรับ KRT และอัตราการเสียชีวิตที่ลดลงในผู้ป่วยทุกรายที่เป็นโรคโควิดขั้นรุนแรง-19 แม้ว่าผู้ป่วยน้อยกว่า 10% ในการทดลองนี้มีอัตราการกรองไตโดยประมาณที่<30ml/min/1.73m2 (ref.31). Remdesivir, a direct-acting antiviral, remains off label in patients with an estimated glomerular filtration rate <30ml/min/1.73m2 (ref.32). Several monoclonal antibody therapies have been afforded emergency use authorization but their net benefit in patients with CKD remains untested. Tocilizumab, a recombinant anti-IL-6 receptor antibody was granted emergency use authorization in patients with moderate-to-severe COVID-19 (ref.33), and case reports demonstrate successful deployment in patients with ESKD. Unfortunately, phase III trials evaluating the benefits of vaccination against COVID-19 have placed little focus on specific subgroups such as patients with CKD34. Nonetheless, patients with CKD mounted a seroconversion rate that was comparable with the general population (Supplemental Table 1) and were prioritized for vaccination. It is noteworthy, however, that patients who did not receive a third dose of the vaccine had a significant decline in antibody titer after 3 to 6 months35. I

โรคไตที่เกิดจากระบบภูมิคุ้มกัน การจัดการผู้ป่วยโรคไตที่เกิดจากระบบภูมิคุ้มกันได้ก่อให้เกิดความท้าทายที่ไม่เหมือนใคร ในช่วงเริ่มต้นของการแพร่ระบาด ข้อกังวลหลักสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับกดภูมิคุ้มกัน ได้แก่ การประเมินความเสี่ยงและความรุนแรงของโควิด-19 วิธีลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ วิธีการเฝ้าระวังทางคลินิกและในห้องปฏิบัติการ กลยุทธ์ในการรักษาโรคที่ยังดำเนินอยู่ และ การประเมินความจำเป็นในการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันอย่างต่อเนื่อง หลังจากเริ่มใช้วัคซีน มีคำถามเกิดขึ้นเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันและความปลอดภัยของวัคซีนในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยรายนี้ การวัดประสิทธิภาพของวัคซีน และความจำเป็นในการปรับเปลี่ยนการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันเพื่อปรับปรุงการตอบสนองของวัคซีน

แม้ว่าการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโควิด-19 แต่ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนความเบี่ยงเบนในมาตรฐานการดูแลรักษาโรคไตที่ออกฤทธิ์36 โควิด-19 ในผู้ป่วยโรคไตที่ได้รับภูมิคุ้มกันมีความเสี่ยงต่อ AKI และการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น37 นอกจากนี้ รายงานกรณีของโรคไตที่เกิดจากภูมิคุ้มกันแบบ de novo รวมถึงการยุบของ focal และ glomerulosclerosis แบบแบ่งส่วน หลอดเลือดอักเสบ และโรคไต IgA ได้รับการอธิบายว่ามีการติดเชื้อโควิด-19 ในบรรดายากดภูมิคุ้มกันที่ใช้กันทั่วไปในกลุ่มนี้ ปริมาณ rituxi mab และ prednisone ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 10 มก. มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงที่เพิ่มขึ้นของ COVID-19 (อ้างอิง 38) ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาอื่นๆ เช่น ไซโคลฟอสฟาไมด์ยังมีไม่เพียงพอ

แม้ว่าผู้ป่วยโรคไตที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องจะได้รับการจัดลำดับความสำคัญสำหรับวัคซีน แต่ความเข้าใจในความปลอดภัยและภูมิคุ้มกันของวัคซีนในกลุ่มนี้มีพื้นฐานมาจากการศึกษาเชิงสังเกตเท่านั้น การศึกษาในผู้ป่วยโรครูมาติกเกี่ยวกับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันแสดงให้เห็นอย่างต่อเนื่องว่าการตอบสนองของร่างกายบกพร่อง โดยการตอบสนองของเซลล์ส่วนใหญ่จะได้รับการเก็บรักษาไว้หลังการฉีดวัคซีน (ตารางเสริม 1) นอกจากนี้ การศึกษาเหล่านี้ยังแสดงให้เห็นว่า เพรดนิโซน (ขนาดยามากกว่าหรือเท่ากับ 10 มก.), ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล และริตูซิแมบ มีความสัมพันธ์กับการตอบสนองของร่างกายที่บกพร่อง และการตอบสนองในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยริตูซิแมบได้รับการปรับปรุงเมื่อมีการสร้างเซลล์บีขึ้นใหม่หรือเมื่อเวลาผ่านไปตั้งแต่นั้นมา การบริหาร rituximab ครั้งสุดท้ายยาวนานกว่า 39 การหยุดชั่วคราวของ mycophenolate mofetil เพิ่มการตอบสนองของร่างกายหลังการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคไขข้อ 40 ในกลุ่มที่ไม่ตอบสนอง พบว่าการให้วัคซีนกระตุ้นเพิ่มอัตราการตอบสนอง วัคซีนเดอโนโวหรือภูมิต้านทานตนเองที่กำเริบซึ่งกระตุ้นโดยวัคซีนโควิด-19 ยังคงเป็นข้อกังวล โดยมีการอธิบายรายงานที่แยกออกมาของเดอโนโวและโรคที่มีการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดที่กลับเป็นซ้ำ โรคไตที่เกิดจากเยื่อหุ้มเซลล์ โรคไตจาก IgA และหลอดเลือดอักเสบ ANCA41 อย่างไรก็ตาม กลุ่มประชากรตามรุ่นจำนวนมากที่มีอุบัติการณ์ของโรคอักเสบเพิ่มขึ้นไม่ได้รับการอธิบายหลังการฉีดวัคซีนโควิด-19

หากไม่มีแนวทางปฏิบัติ การดูแลในช่วงที่มีการระบาดใหญ่จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันส่วนบุคคลเพื่อให้สมดุลกับความเสี่ยงของการติดเชื้อและการควบคุมโรค และตระหนักว่าการรักษาโรคที่ยังดำเนินอยู่นั้นไม่สามารถล่าช้าได้ บทเรียนสำคัญที่ได้เรียนรู้ก็คือ การจัดตั้งทะเบียนความร่วมมือระดับโลกตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการประเมินความรุนแรงและปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ และชี้แนะการปรับการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันในประชากรกลุ่มนี้

ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรัง

ข้อมูลเบื้องต้นจากหวู่ฮั่นเป็นลางบอกเหตุถึงความท้าทายสำคัญที่ภูมิภาคอื่นๆ จะต้องเผชิญในการดูแลผู้ป่วยฟอกไตในช่วงการแพร่ระบาดของโควิด-19 ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงสุดต่อการเสียชีวิต ไม่ใช่แค่เพราะมีแนวโน้มที่จะเจ็บป่วยร้ายแรงเท่านั้น แต่ยังเป็นเพราะขาดการรักษาอีกด้วย ข้อมูลเหล่านี้ได้รับคำสั่งให้สถานฟอกไตต้องเพิ่มมาตรการป้องกันการติดเชื้อให้เข้มข้นขึ้นเพื่อสร้างความมั่นใจให้กับผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ เพื่อป้องกันการพลาดเซสชันและการสูญเสียพนักงานในท้ายที่สุด มีข้อเสนอแนะที่ชัดเจนในการเปลี่ยนไปใช้วิธีแบบบ้าน42

อย่างไรก็ตาม หากไม่มีทรัพยากรเพิ่มเติมเพื่อให้ตรงกับคำแนะนำใหม่ ก็มีการขาดแคลนอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE)43 และชุดทดสอบ SARS-CoV-2 อย่างต่อเนื่อง ข้อมูลจากการคัดกรองแบบสากลของหน่วยฟอกไตหน่วยเดียวในสหราชอาณาจักร แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยประสบปัญหาการติดเชื้อเพิ่มขึ้น หลังจากการติดเชื้อของบุคลากรทางการแพทย์พุ่งสูงขึ้น ซึ่งบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ในการแพร่เชื้อจากบุคลากรทางการแพทย์ไปยังผู้ป่วย44 อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีรายงานการแพร่เชื้อในสถานประกอบการที่แพร่หลาย การขาดการเดินทาง การขาดแคลนบุคลากร และความกลัวหรืออาการส่วนตัว อาจส่งผลให้พลาดการรักษาในสถานที่ที่สำรวจมากถึงครึ่งหนึ่งในแอฟริกา ละตินอเมริกา ตะวันออกกลาง เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ และเอเชียใต้43 อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่ติดเชื้อและเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ได้รับการฟอกไตเกิน 50% ในภูมิภาคส่วนใหญ่ของโลก45 การปรับเปลี่ยนรูปแบบบ้านเป็นไปไม่ได้ในหลายสภาพแวดล้อมที่ตึงเครียดอยู่แล้ว ดังนั้น แม้ว่าคำแนะนำเบื้องต้นและสมเหตุสมผลเกี่ยวกับการป้องกันและการจัดการการติดเชื้อ ซึ่งส่วนใหญ่ยังคงเกี่ยวข้องกับการเผชิญกับการเปลี่ยนแปลงของธรรมชาติของการระบาดใหญ่ แต่ก็ยังมีการสูญเสียชีวิตอย่างรุนแรงในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไต46 ด้วยการปรับปรุงความสามารถในการตรวจและการระบุผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ทำให้อัตราการเสียชีวิตอย่างคร่าวๆ ระหว่างระลอกแรกและระลอกที่สองของโควิด-19 (อ้างอิง 47) มีการปรับปรุงดีขึ้น

ความสำเร็จของวัคซีนมาพร้อมกับความท้าทาย ในบรรดาประเทศที่จัดหาวัคซีนในช่วงปลายปี 2020 หรือต้นปี 2021 มีเพียงประเทศในยุโรปเท่านั้นที่ให้ความสำคัญกับการฉีดวัคซีนสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไต ในสหรัฐอเมริกา ไม่มีการจัดลำดับความสำคัญที่เฉพาะเจาะจงจนถึงเดือนมีนาคม 2021 ซึ่ง ณ จุดนี้ผู้กำหนดนโยบายยอมรับว่าผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตนั้นมาจากประชากรที่ด้อยโอกาสอย่างไม่ได้สัดส่วน และมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการเจ็บป่วยจากโควิด-19 สิ่งนี้นำไปสู่ความพยายามของรัฐบาลกลางในการเสนอการฉีดวัคซีนในคลินิกล้างไต ซึ่งปรับปรุงการเข้าถึงวัคซีน โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่เป็นเชื้อสายฮิสแปนิกและคนผิวสี48 อย่างไรก็ตาม แม้จะมีความพยายามเช่นนี้ ผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการฟอกไตก็แสดงความลังเลใจในการฉีดวัคซีน แม้ว่าจะอยู่ในระดับที่ต่ำกว่าในประชากรทั่วไปก็ตาม ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกาใช้ประโยชน์จากการเก็บบันทึกข้อมูลส่วนกลาง ได้สร้างแดชบอร์ดแบบเรียลไทม์ที่ติดตามการฉีดวัคซีนในสถานฟอกไต ซึ่งบ่งชี้ว่ามากกว่า 75% ของผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตได้รับเชื้อโควิดอย่างน้อยสองครั้ง{{7 }} วัคซีน

หลักฐานหลายบรรทัดชี้ให้เห็นว่าภูมิคุ้มกันของการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตต่ำกว่าในประชากรทั่วไป (ตารางเสริม 1) แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ 'seroconverted' หลังการฉีดวัคซีน แต่ความแข็งแกร่งของการตอบสนองของแอนติบอดีในระยะเริ่มแรกต่อการฉีดวัคซีนยังไม่ค่อยดีนัก นอกจากนี้ 20% สูญเสียการตอบสนองของแอนติบอดีที่ตรวจพบได้ภายใน 6 เดือน สอดคล้องกับข้อมูลจากการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี แอนติบอดีที่มีการไหลเวียนต่ำมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการติดเชื้อที่สูงขึ้น 10- เท่าในผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดวัคซีนเริ่มแรกครบชุดแล้ว45 ข้อมูลจากศูนย์ฟอกไตขนาดใหญ่ที่ไม่แสวงหากำไร บ่งชี้ประสิทธิภาพในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิต 81% ซึ่งต่ำกว่าข้อมูลในปัจจุบันสำหรับประชากรทั่วไปเพียงเล็กน้อยเท่านั้น โดยสังเกตประสิทธิผลของวัคซีนประมาณ 86–87%49 การศึกษาการสร้างภูมิคุ้มกันของวัคซีนตามประเภทของวัคซีนได้รับการศึกษาอย่างใกล้ชิด และมีข้อกังวลเกี่ยวกับการขาดภูมิคุ้มกันของ Ad26.COV2.S แม้ว่าประสิทธิภาพทางคลินิกของวัคซีนนี้อาจคล้ายคลึงกับวัคซีนแพลตฟอร์ม mRNA50 นอกจากนี้ การตอบสนองของวัคซีนตามประเภทของวัคซีนไม่แตกต่างกันระหว่างการฟอกไตที่บ้านกับผู้ป่วยในศูนย์51

บูสเตอร์ (โดสที่สามสำหรับบุคคลที่ได้รับวัคซีน mRNA plat form) พบว่าผู้ป่วยฟอกไตในสหรัฐอเมริกามีการดูดซึมวัคซีนลดลง โดยประมาณ 50% ของผู้ป่วยรายงานว่าได้รับโดสเพิ่มเติมจนถึงปัจจุบัน อีกครั้ง มีการดำเนินนโยบายที่แตกต่างกัน โดยประเทศต่างๆ ในยุโรปได้ดำเนินการตามข้อเสนอการให้ยาครั้งที่สามแก่ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไตก่อนหน้านี้ ข้อมูลจากฝรั่งเศสและสหรัฐอเมริกาเกี่ยวกับการสร้างภูมิคุ้มกันได้รับการสนับสนุน โดยมีรายงานการตอบสนองที่แข็งแกร่งแม้กระทั่งในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุก็ตาม

ในสภาพแวดล้อมนี้ เมื่อพิจารณาถึงความไม่แน่นอนเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันที่คงอยู่ต่อวัคซีนป้องกันเชื้อโควิด-19 และความเสี่ยงที่มีนัยสำคัญของการติดเชื้อที่ "ลุกลาม" ซึ่งส่วนใหญ่จะมีผลกระทบทางคลินิกบางประการต่อผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกไต และอย่างน้อยที่สุดก็จำเป็นต้องแยกตัว ในระหว่างการฟอกไตในศูนย์ การพัฒนาแนวทางปฏิบัติในอนาคตสำหรับการป้องกัน การตรวจหา และการรักษาในระยะเริ่มแรกต่อไปถือเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง-19

บริการสนับสนุน:

อีเมล:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/โทรศัพท์:+86 15292862950

ร้านค้า:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-ร้านค้า