จะกำหนดใบสั่งยาล้างไตด้วยการกรองด้วยเลือดได้อย่างไร? สรุปประสบการณ์อยู่ที่นี่แล้ว!

การพยากรณ์โรคในระยะยาวของผู้ป่วยที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเป็นประเด็นสำคัญสำหรับแพทย์และผู้ป่วยเสมอมา แม้ว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจะเพิ่มขึ้น 5-อัตราการรอดชีวิตทั้งปียังคงเป็นเพียงร้อยละ 41.8 และยังมีโอกาสพัฒนาได้อีกมาก ในหมู่พวกเขา โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของผู้ป่วยล้างไตคิดเป็นกว่าร้อยละ 50 รองลงมาคือการติดเชื้อร้อยละ 11

คลิกเพื่อดูประโยชน์และผลข้างเคียงสำหรับโรคไต

ในบรรดาความพยายามต่างๆ เพื่อปรับปรุงการพยากรณ์โรคในระยะยาวของผู้ป่วยที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การกรองเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในปริมาณสูงและการล้างไตที่มีฟลักซ์สูงค่อยๆ กลายเป็นตัวเลือกที่ยอดเยี่ยม แต่ตัวเลือกเหล่านี้มักเป็นแสงจันทร์สีขาวในหัวใจของผู้ป่วยล้างไตจำนวนมาก—ความอิจฉาของ การปรับปรุงของพวกเขานำมาซึ่งผลประโยชน์ แต่ยังกังวลเกี่ยวกับความอดทนต่ำที่เกิดจากภาวะแทรกซ้อน ภายใต้สมมติฐานของใบสั่งยาที่สมเหตุสมผล การกรองด้วยเครื่องไตเทียม (HDF) ยังคงมีบทบาทที่ดีเยี่ยม

การกรองเลือดคืออะไร?

โดยทั่วไป ข้อได้เปรียบของ HDF เหนือการฟอกเลือดอย่างง่าย (HD) อยู่ที่การกำจัดสารพิษโมเลกุลขนาดกลางและขนาดใหญ่ ในกรณีของสารพิษโมเลกุลกลาง สารพิษหลายชนิดมีศักยภาพในการเร่งการลุกลามของโรคหัวใจหลอดเลือด

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง HD ส่วนใหญ่จะเสร็จสิ้นกระบวนการล้างไตผ่านโหมดการแพร่กระจาย ในขณะที่ HDF มีผลการพาความร้อนบนพื้นฐานนี้ ซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับการกำจัดสารพิษโมเลกุลขนาดกลางและขนาดใหญ่ได้ดีกว่า

ด้วยข้อได้เปรียบนี้ จำนวนผู้ป่วย HDF ทางออนไลน์ในโลกหรือในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิกจึงเติบโตอย่างรวดเร็ว โดยมีอัตราการเติบโตถึงร้อยละ 19 และ 26 ตามลำดับตั้งแต่ปี 2552 ถึง 2560 และสัดส่วนของผู้ป่วย HDF ในประเทศของฉัน ให้กับผู้ป่วยไตเทียมทั่วประเทศได้ถึงร้อยละ 10 [1] โดยยกตัวอย่างจากรายงานการสำรวจผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในเซี่ยงไฮ้ตั้งแต่ปี 2550 ถึง 2557 สัดส่วนของผู้ป่วย HDF เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 7 เป็นร้อยละ 52 และส่วนใหญ่ได้รับการรักษาสัปดาห์ละครั้ง

HDF ซึ่งได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางมากขึ้นเรื่อยๆ นั้นดีจริงหรือ?

ข้อดีของการฟอกเลือดด้วยเครื่องกรองเลือดปริมาณสูงคืออะไร?

ในช่วงต้นปี 2550 แนวปฏิบัติที่ดีที่สุดแห่งยุโรปสำหรับการฟอกเลือด (EBPG) แนะนำว่า HDF ออนไลน์สามารถใช้การซึมผ่านของเยื่อกรองไตที่มีฟลักซ์สูงได้อย่างเต็มที่ และควรเพิ่มการไหลของการพาความร้อนให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ภายใต้สมมติฐานเพื่อให้แน่ใจว่า ความปลอดภัย[3]. อย่างไรก็ตาม ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ข้อสรุปของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) เกี่ยวกับ HD และ HDF จำนวนหนึ่งมักวิพากษ์วิจารณ์ซึ่งกันและกัน

นี่ไม่ได้หมายความว่า HDF ขาดข้อได้เปรียบเมื่อเทียบกับ HD: การทดลอง CONTRAST ไม่เพียงสังเกตว่าระดับ 2 ไมโครโกลบูลินของกลุ่ม HDF ออนไลน์ต่ำกว่ากลุ่ม HD ฟลักซ์ต่ำอย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตลงอย่างมากเมื่อ อัตราการไหลเกิน 21.95L และอัตราการตายสามารถปรับปรุงได้ 38 เปอร์เซ็นต์ [4]; การทดลองในตุรกีพบว่าการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุและโรคหัวใจและหลอดเลือดสามารถลดลงได้เมื่อการไหลเวียนของอากาศเกิน 17.4 ลิตร[5]; การทดลองของ ESHOL พบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยในกลุ่ม HDF นั้นสูงกว่าในกลุ่ม HD และอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุจะลดลงเมื่อการไหลของการพาความร้อนเท่ากับ 21.7 ลิตร , อัตราการตายจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและการติดเชื้อจะลดลงร้อยละ 30 , ร้อยละ 35 , และร้อยละ 55 ตามลำดับ และอุบัติการณ์ของความดันเลือดต่ำที่เกี่ยวข้องกับการล้างไตจะลดลงร้อยละ 28 [6]

ดังนั้น HDF ที่มีการไหลแบบพาความร้อนสูงจึงมีประสิทธิภาพที่เหนือกว่า หลังจากการวิเคราะห์ข้อมูลของ RCTs ที่สำคัญ 3 ฉบับอย่างครอบคลุม พบว่าเมื่อการไหลเวียนของการพาความร้อนเกิน 23 ลิตร อัตราการตายจากทุกสาเหตุและการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจและหลอดเลือดจะลดลงอย่างมาก[7] ] แม้ว่าข้อดีของ HDF นั้นชัดเจนมาก แต่ก็ยังมีผู้ป่วยจำนวนมากที่ถูกขัดขวางด้วยภาวะแทรกซ้อนหรือการแพ้ยาต่าง ๆ เมื่อเข้ารับการรักษา HDF ตั้งแต่เริ่มแรก จะทำการรักษา HDF แต่ละครั้งให้สำเร็จได้อย่างไร?

อะไรคือปัจจัยที่มีอิทธิพลโดยทั่วไปของ HDF?

มีหลายปัจจัยที่ส่งผลต่อการรักษา HDF ซึ่งสามารถจำแนกได้อย่างคร่าว ๆ ออกเป็นสี่ด้านในแง่ของการปฏิบัติทางการแพทย์ในประเทศของฉัน:

ด้านผู้ป่วย: สภาวะของหลอดเลือด (การเข้าถึงหลอดเลือดที่เสถียรและใช้งานง่าย), hemodynamics, ปัจจัยทางโลหิตวิทยา (ฮีโมโกลบิน, ฮีมาโตคริต ฯลฯ ไม่เพิ่มความหนืดของเลือด), อัตราการกรองอัลตราฟิลเตรชันของหัวใจและหลอดเลือด ฯลฯ

ด้านการรักษาพยาบาล: การตั้งค่าการไหลเวียนของเลือด, ประสิทธิภาพของตัวกรองไตเทียม, รูปแบบการป้องกันการแข็งตัวของเลือด, เวลาในการรักษา ฯลฯ;

ด้านอุปกรณ์: การทำงานร่วมกันระหว่างเลือดและตัวกรอง อัตราการไหลของไดอะไลเซต ความดันเมมเบรนกรองพิเศษและโหมดการตั้งค่า (แมนนวล/อัตโนมัติ) คุณภาพของเหลวทดแทน ไดอะไลเซอร์ เครื่องฟอกไต ฯลฯ

ด้านสังคม: นโยบายการเบิกค่ารักษาพยาบาล ฯลฯ

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600มล./นาที และผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่จะเพิ่มความหนืดของเลือด เช่น ฮีมาโตคริตสูง ไครโอโกลบูลินีเมีย และฮีโมฟีเลีย

ก่อนหน้านี้ อุปกรณ์ฟอกเลือดและวัสดุสิ้นเปลืองจำเป็นต้องเป็นไปตามเงื่อนไขบางประการ (รูปที่ 4) ได้แก่ ของเหลวทดแทนคุณภาพเยี่ยมช่วยลดปฏิกิริยาการอักเสบและเพิ่มประโยชน์ในการรักษาของ HDF ความจุสูง; เยื่อกรองไตที่มีฟลักซ์สูงช่วยให้ทนต่อความดันของเมมเบรนที่สูงขึ้นเพื่อปรับปรุงเศษส่วนการกรอง การควบคุมระบบอัตโนมัติจะเป็นประโยชน์ต่อการรักษา HDF การไหลสูงที่เสถียร

ในทางปฏิบัติ โหมดการบำบัดของ HDF สามารถแบ่งออกเป็นการแทนที่ก่อนการเจือจาง การแทนที่หลังการเจือจาง การเจือจางแบบผสม และการเจือจางระดับกลางตามวิธีการแทนที่ ในปัจจุบัน ยังไม่มีข้อมูลสำหรับเปรียบเทียบประสิทธิภาพของโหมดการเปลี่ยนทดแทนแบบต่างๆ ในแง่ของประโยชน์การรักษา และผลกระทบของการเปลี่ยนทดแทนส่วนหน้าและส่วนหลังที่ใช้กันทั่วไปต่อการพยากรณ์โรคยังคงต้องศึกษาต่อไป

สำหรับอัตราการไหลเป้าหมายของการรักษา HDF การศึกษาต่างประเทศแสดงให้เห็นว่าการปรับปรุงอัตราการรอดชีวิตสัมพัทธ์ของผู้ป่วย HDF ออนไลน์นั้นขึ้นอยู่กับการไหล: หลังจากอัตราการไหลรายสัปดาห์ถึง 56.8L อัตราการรอดชีวิตสัมพัทธ์ของผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้นเชิงเส้นตรงกับ อัตราการไหล ในขณะที่เมื่ออัตราการไหลถึง 56.8L อัตราการรอดชีวิตสัมพัทธ์จะเพิ่มขึ้นเป็นเส้นตรงกับอัตราการไหล หลังจากถึง 75L ประโยชน์ในการรอดชีวิตจะน้อยมาก ซึ่งบ่งชี้ว่าไม่มีประโยชน์เพิ่มเติมสำหรับ HDF ที่มีอัตราการไหลสูงมาก ดังนั้น อัตราการไหลของเป้าหมายการรักษาที่แนะนำในการศึกษานี้คือ 56.8-75.0ลิตร/สัปดาห์[8]

การศึกษาบางชิ้นได้สำรวจการเติม HDF เป็นระยะ (I-HDF) กล่าวคือ dialysate บริสุทธิ์พิเศษจะถูกย้อนกลับเข้าสู่กระแสเลือดเป็นระยะ ๆ ในระหว่างกระบวนการ HDF โดยปกติแล้ว 200 มล. ของ dialysate ต่อการแช่ ช่วงเวลาการแช่คือ 30 นาที และความเร็วในการแช่คือ 150 มล. /นาที. กระบวนการนี้ไม่เกี่ยวข้องกับการแทนที่หรือหลังการแทนที่ และการไหลของการพาความร้อนต่ำกว่า HDF ออนไลน์มาก เวลาในการรักษาแต่ละครั้งคือ 4~5 ชม. และกระแสการพาความร้อนรวมของ I-HDF เพียง 1.4-1.8 ลิตร การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า I-HDF สามารถปรับปรุง hemodynamics ของผู้ป่วยได้ในระดับหนึ่ง เพิ่มการกวาดล้างตัวละลายโมเลกุลขนาดกลางและขนาดใหญ่ ปรับปรุงการเติมพลาสมา และประหยัดของเหลวทดแทน [9] อย่างไรก็ตาม การสำรวจในลักษณะนี้สวนทางกับการแสวงหาฟลักซ์การพาความร้อนกระแสหลักในปัจจุบัน และประโยชน์ของมันยังคงต้องได้รับการยืนยันต่อไป

นอกจากนี้ งานวิจัยล่าสุดในประเทศของฉันเริ่มต้นด้วยความถี่ของการรักษา และพบว่า high-flux HD (HFHD) ร่วมกับ HDF สัปดาห์ละครั้งสามารถปรับปรุงคุณภาพชีวิตระยะสั้นของผู้ป่วยไตเทียมได้อย่างมีนัยสำคัญ ปรับปรุงภาวะโภชนาการ ลดการ เวลาการรักษาในโรงพยาบาลและจำนวนการรักษาในโรงพยาบาลและลดการสร้างเม็ดเลือดแดง ลดอัตราการเสียชีวิต [10]

สรุป

โดยทั่วไป ประเด็นสำคัญของการตั้งค่าใบสั่งยา HDF ไม่มีอะไรมากไปกว่าอัตราการไหล อัตราการไหลเวียนของเลือด โหมดการเปลี่ยน ตัวกรองเฮโมฟิลเตอร์ และอัตราการไหลของของเหลวทดแทน ในหมู่พวกเขา การไหลเวียนการพาความร้อนที่เหมาะสมที่สุดเพื่อปรับปรุงการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยสามารถทำได้ก็ต่อเมื่อการไหลเวียนของการพาความร้อนถึงอย่างน้อยร้อยละ 20 ของปริมาณเลือดทั้งหมดที่รับการรักษาในแต่ละการรักษา และขีดจำกัดบนของอัตราการกรองอัลตราฟิลเตรชันในกระแสเลือดคือ 25 เปอร์เซ็นต์ -30 เปอร์เซ็นต์ของการไหลเวียนของเลือด [11 -12]

อย่างไรก็ตาม แม้ว่างานวิจัยหลายชิ้นจะยืนยันว่าการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุของ HDF ออนไลน์นั้นต่ำกว่า HDF อย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากประโยชน์ของ HDF ออนไลน์หลังการเปลี่ยนทดแทนนั้นชัดเจนกว่า แต่หลักฐานการวิจัยของการเปลี่ยนทดแทนล่วงหน้ายังขาดอยู่พอสมควร ดังนั้น การเลือกโหมดการรักษา HDF ที่ดีที่สุดยังคงต้องมีการสำรวจอย่างต่อเนื่องในทิศทางของโหมดการเปลี่ยน ปริมาตรของเหลวทดแทน เวลาในการรักษา และการประเมินผลการรักษา

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com