วิธีจัดการน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต ไขมันในเลือด กรดยูริก และตัวบ่งชี้อื่น ๆ ในผู้ป่วยโรคไต

"หลักเกณฑ์สำหรับการตรวจคัดกรองเบื้องต้น การวินิจฉัย และการป้องกันโรคไตเรื้อรังฉบับล่าสุด (ฉบับปี 2565)" [1] (ต่อไปนี้จะเรียกว่า "หลักเกณฑ์ภาษาจีน") หมายถึงโรคไตเรื้อรัง (CKD) ที่มีโครงสร้างหรือการทำงานของไตผิดปกติ > 3 เดือน นั่นคือ ขึ้นอยู่กับสัญญาณของความเสียหายของไตและ/หรือการลดลงของอัตราการกรองของไต (GFR) สามารถวินิจฉัย CKD ได้หากระยะเวลาเกิน 3 เดือน ตามระดับ GFR โดยประมาณ (eGFR) CKD สามารถแบ่งออกเป็นระยะ 1-5

คลิกเพื่อ cistanche para que sirve สำหรับโรคไต

การแบ่งชั้นความเสี่ยงของ CKD ดำเนินการตาม eGFR staging และการจำแนกอัลบูมินในปัสสาวะ และแบ่งออกเป็นเกรด 1 (ความเสี่ยงต่ำ) เกรด 2 (ความเสี่ยงปานกลาง) เกรด 3 (ความเสี่ยงสูง) และเกรด 4 (ความเสี่ยงสูงมาก) ในบทความนี้ เมื่อรวมกับแนวทางของจีน การพัฒนาใหม่ๆ ในการรักษาด้วยยาโรคไตวายเรื้อรังทั้งในและต่างประเทศในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาได้รับการทบทวนเพื่อใช้อ้างอิงทางคลินิก

การจัดการความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไต

ปัจจุบันมีสามทฤษฎีเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างความดันโลหิตกับโรคไตวายเรื้อรัง หนึ่งคือความดันโลหิตสูงทำให้หลอดเลือดแดงตีบตันของไตทำให้ลูเมนแคบลง ซึ่งจะนำไปสู่ความเสียหายทางอินทรีย์ต่อไต [2] ประการที่สองคือความดันโลหิตสูงไม่ใช่ปัจจัยก่อโรคของโรคไตวายเรื้อรัง CKD อาจเป็นสาเหตุของความดันโลหิตสูงแทน [3] ร้อยละ 80 ถึงร้อยละ 100 ของผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังจะมีอาการความดันโลหิตสูงร่วมด้วยในระยะต่อมา ซึ่งทำให้อาการแย่ลงอีกเพื่อสนับสนุนข้อความนี้ [4] เชื่อกันว่าการคั่งของน้ำและโซเดียมที่เกิดจากรอยโรคที่ไตเป็นสาเหตุทางพยาธิสภาพของการกระตุ้นหรือทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น [5] ประการที่สามคือความดันโลหิตสูงและ CKD เป็นสาเหตุและส่งผลต่อกันและกัน [6] ข้อความนั้นเป็นวิทยาศาสตร์มากกว่าและยังต้องมีการสาธิตเพิ่มเติม

หลักเกณฑ์ของจีนเน้นย้ำว่าผู้ป่วย CKD ควรตั้งค่าเป้าหมายการควบคุมความดันโลหิตตามระดับอัลบูมินต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ (UACR): เมื่อ UACR น้อยกว่าหรือเท่ากับ 30 มก./ก. ให้รักษาระดับความดันโลหิตให้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 140/ 90 มม.ปรอท; เมื่อ UACR > 30 mg/g ให้ควบคุมความดันโลหิตให้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 130/ 80mmHg การเลือกใช้ยาลดความดันโลหิตควรคำนึงถึงการมีหรือไม่มีโปรตีนในปัสสาวะด้วย เพื่อเพิ่มอัตราการปฏิบัติตามความดันโลหิต ขอแนะนำให้ใช้ยาเม็ดเดี่ยวหรือยาผสม และผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงขั้นรุนแรงสามารถเลือกยาลดความดันโลหิตตั้งแต่ 3 ชนิดขึ้นไปสำหรับการรักษาร่วมกัน

การจัดการน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยโรคไต

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ยาลดน้ำตาลในเลือดชนิดใหม่ๆ ได้รับการอนุมัติให้ทำการตลาด รวมถึงยายับยั้งโซเดียม-กลูโคส โคทรานสพอร์ตเตอร์ 2 (SGLT2) และยาที่เกี่ยวข้องกับกลูคากอนเหมือนเปปไทด์-1 (GLP-1) ยาตัวหลังคือ ยังแบ่งย่อยออกเป็นตัวยับยั้ง GLP-1 receptor agonist และ dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) ให้ทางเลือกใหม่ในการป้องกันและรักษาโรคไตจากเบาหวาน (DKD) การทดลองในสัตว์และการศึกษาทางคลินิกหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่านอกเหนือจากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างมีประสิทธิภาพแล้ว ยาที่เกี่ยวข้องกับ GLP-1-ยังสามารถยับยั้งการกระตุ้นการทำงานของระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน ยับยั้งปฏิกิริยาการอักเสบและความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชัน เป็นต้น เอฟเฟกต์ [7].

ในปี 2020 แนวทางของสมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา [8] แนะนำตัวรับ GLP-1 ตัวรับสำหรับการรักษาผู้ป่วย DKD ในปีเดียวกัน แนวปฏิบัติทางคลินิกปี 2020 [9] ที่ออกโดย Global Kidney Disease Outcomes Organization (KDIGO) ยังแนะนำว่าสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และ CKD ที่ระดับน้ำตาลในเลือดยังไม่ถึงเป้าหมายหลังการรักษาด้วยเมตฟอร์มินและ SGLT2 สารยับยั้งสามารถใช้การบำบัดเพิ่มเติมได้ GLP-1 การบำบัดด้วยรีเซพเตอร์อะโกนิสต์

หลักเกณฑ์ของจีนชี้ให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตของไตและความผิดปกติของการเผาผลาญที่เกิดจากน้ำตาลในเลือดสูงเป็นพื้นฐานทางพยาธิสภาพของความเสียหายของไต และขอแนะนำให้ตั้งค่าเป้าหมายของฮีโมโกลบิน glycosylated ให้ต่ำกว่า 7.0 เปอร์เซ็นต์ แนะนำให้ใช้สารยับยั้ง SGLT2 และ GLP-1 receptor agonists เพื่อปรับปรุงการพยากรณ์โรคของไต ให้ความสนใจกับการตรวจสอบระดับ eGFR เมื่อใช้เมตฟอร์มินและสารยับยั้ง SGLT2 และปรับขนาดยาหรือหยุดใช้ให้ทันเวลาหากจำเป็น

การจัดการไขมันในเลือดในผู้ป่วยโรคไต

การศึกษาแสดงให้เห็นว่า statin มีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังเล็กน้อยถึงปานกลาง ตัวอย่างเช่น การวิเคราะห์เมตาของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 28 เรื่องพบว่าสเตตินช่วยลดระดับโคเลสเตอรอลไลโปโปรตีนชนิดความหนาแน่นต่ำ (LDLC) สเตตินสามารถลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด (ASCVD) ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะ 2-3 [ 10] แต่การศึกษาในปัจจุบันส่วนใหญ่แสดงให้เห็นว่ายากลุ่ม statin ไม่สามารถลดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD)

นอกจากนี้ การรักษาใหม่ที่มีแนวโน้มสำหรับการลดไขมัน เช่น ตัวยับยั้ง proprotein converterase subtilisin 9, กรดฟีน็อกซี, การเตรียมกรดไขมันโอเมก้า-3 [11] ตัวบล็อกตัวรับแองจิโอเทนซิน [12] เป็นต้น การประยุกต์ใช้ในผู้ป่วยคือ ยังมีข้อจำกัดอย่างมาก และประสิทธิภาพและการป้องกันหลอดเลือดหัวใจจำเป็นต้องได้รับการยืนยันต่อไป โดยสรุป มีความซับซ้อนและแตกต่างกันระหว่างภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับโรคไตวายเรื้อรังและโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อระบุและตรวจสอบวิธีการลดไขมัน

หลักเกณฑ์ของจีนชี้ให้เห็นว่าภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งเสริมการลุกลามของโรคไตวายเรื้อรัง และยังเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักที่เป็นสื่อกลางของโรคหัวใจและหลอดเลือดและหลอดเลือดสมอง ภาวะหลอดเลือดไตตีบตัน และความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ขอแนะนำให้กำหนดเป้าหมายการรักษาตามการประเมินความเสี่ยงของโรคมากกว่าระดับไขมัน ระดับ LDL-C ของผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงสูงมากควรเป็น<1.8 mmol/L, and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

การจัดการภาวะกรดยูริกในเลือดสูงในผู้ป่วยโรคไต

นักวิจัยก่อนหน้านี้เชื่อว่าอาการไม่พึงประสงค์ของยาลดกรดยูริกไม่ตรงกับประโยชน์ทางคลินิก และไม่แนะนำให้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงโดยไม่แสดงอาการ อย่างไรก็ตาม ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีหลักฐานมากขึ้นเรื่อย ๆ ที่แสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยการลดกรดยูริกมีประโยชน์ทางคลินิกสำหรับโรคไตวายเรื้อรังที่มีภาวะกรดยูริกในเลือดสูง และการแทรกแซงในระยะแรกสามารถปรับปรุงการทำงานของไตได้

6-การทดลองแบบปกปิดสองทาง แบบสุ่ม กลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกเป็นเวลาหนึ่งเดือนแสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก febuxostat ชะลอการลดลงของ eGFR ในผู้ป่วยที่มีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงที่ไม่แสดงอาการในระยะ CKD 3-4 [13] การรักษาด้วย allopurinol ในระยะยาวอาจชะลอการลุกลามของโรคไตและลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของหัวใจและหลอดเลือด [14]

การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มแบบศูนย์เดียว กลุ่มคู่ขนาน แสดงให้เห็นว่า benzbromarone ร่วมกับ febuxostat สามารถลดกรดยูริกในเลือดและรักษาการทำงานของไตให้เป็นปกติในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่มี eGFR 20-60 มล./นาที/1.73 ตร.ม.[15] นอกจากผู้ใหญ่แล้ว febuxostat ยังแสดงผลในการป้องกันซ้ำในเด็กที่มีภาวะไตไม่เพียงพอ

หลักเกณฑ์ของจีนชี้ให้เห็นว่าภาวะกรดยูริกในเลือดสูงและความผิดปกติของไตส่งเสริมซึ่งกันและกันและเร่งการลุกลามของโรคไตวายเรื้อรัง สำหรับผู้ป่วยโรคไตจากยูเรต เป้าหมายการควบคุมกรดยูริกในเลือดคือ<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 l.="" drug="" therapy="" includes="" drugs="" that="" inhibit="" uric="" acid="" synthesis="" and="" increase="" excretion.="" for="" patients="" with="" hyperuricemia="" secondary="" to="" ckd="" should="" be="" actively="" treated.="" intervention="" is="" only="" recommended="" when="" serum="">480 ไมโครโมล/ลิตร การรักษาด้วยการลดกรดยูริกสามารถชะลอการลุกลามของโรคไตวายเรื้อรังได้หรือไม่นั้นยังไม่ชัดเจน

การจัดการภาวะโพแทสเซียมสูงในผู้ป่วยโรคไต

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that, compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 มิลลิโมล/ลิตรมีความสัมพันธ์กับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในระยะยาว และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ โรคหลอดเลือดหัวใจ และอัตราการเสียชีวิต [16]

แนวทางของจีนชี้ให้เห็นว่าเมื่อเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง จะเกิดซ้ำได้ง่าย และการจัดการโพแทสเซียมในเลือดในระยะยาวจำเป็นต้องได้รับการเสริมสร้างความเข้มแข็ง มาตรการการรักษารวมถึงการรับประทานอาหารที่มีโพแทสเซียมต่ำ การปรับขนาดยาของสารยับยั้งระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน-อัลโดสเตอโรน ยาลดโพแทสเซียมในช่องปาก และการใช้ยาขับปัสสาวะที่ช่วยลดโพแทสเซียมตามความเหมาะสม สำหรับภาวะโพแทสเซียมสูงเฉียบพลันที่ยาไม่สามารถควบคุมได้ จะเริ่มการรักษาด้วยการฟอกไตอย่างเร่งด่วน สารลดโพแทสเซียมในช่องปากที่ใช้กันทั่วไป ได้แก่ SPS, แคลเซียมโพลีสไตรีนซัลโฟเนต (CPS) และ SZC SZC สามารถใช้สำหรับการรักษาภาวะโพแทสเซียมสูงที่ลดระดับโพแทสเซียม และยังสามารถใช้ในการจัดการภาวะโพแทสเซียมสูงเรื้อรังในระยะยาว

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com