ผู้ป่วย CKD ป้องกันโรคหลอดเลือดสมองได้อย่างไร?

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองตีบและแตกมากกว่าคนที่มีสุขภาพดี หลังจากปรับเปลี่ยนสำหรับผู้ก่อกวนแล้ว ทั้งการบาดเจ็บของไตเฉียบพลัน (AKI) และ CKD มีความสัมพันธ์อย่างอิสระกับการโจมตีของโรคหลอดเลือดสมองและผลลัพธ์ที่ไม่ดี ดังนั้น การแทรกแซงแบบใดที่สามารถช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองและปรับปรุงการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีของผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังได้?

คลิกเพื่อดูประโยชน์ของ cistanche สำหรับโรคไตเรื้อรัง

เมื่อวันที่ 8 กุมภาพันธ์ 2023 NDT ได้เผยแพร่บทวิจารณ์จากฝรั่งเศส ซึ่งวิเคราะห์ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคไตในระยะต่างๆ และชี้แจงผลของการผ่าตัดและการใช้ยาในการป้องกันและรักษาโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง เป็นที่น่าสังเกตว่าการตัด endarterectomy ของ carotid, anticoagulation และ thrombolysis และ sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT-2i) สามารถปรับปรุงความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคไต หรือใช้ในการรักษาภายหลังจากโรคหลอดเลือดสมอง แต่ผู้ป่วย จำเป็นต้องได้รับการคัดกรองอย่างรอบคอบก่อนที่ผลประโยชน์จะเกินดุลความเสี่ยง นอกจากนี้ยังมีวิธีการป้องกันที่เป็นไปได้สองวิธีที่ควรได้รับความสนใจจากแพทย์

ความเสี่ยงจากโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคไตระยะต่างๆ

1 โรคไตวายเรื้อรัง

โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุการตายอันดับสามของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง การศึกษาบางชิ้นและการวิเคราะห์เมตาแสดงให้เห็นว่าอัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR)<60ml/min/1.73㎡ is closely related to a 43% increased risk of stroke. In addition, multiple studies have highlighted a positive association between worsening renal function and stroke mortality. The post-stroke mortality rate of non-CKD patients was 10%, while that of CKD patients was 30%. After adjusting confounding factors, the relative risk of death (aHR) of CKD patients ranged from 1.5 to 2.1. Studies have also suggested that CKD patients have an increased risk of long-term mortality after stroke.

การศึกษาในอนาคตในสหราชอาณาจักรพบว่าผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางไตแม้เพียงเล็กน้อยก็มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะเป็นโรคหลอดเลือดสมอง หลังจากปรับปัจจัยแวดล้อม เช่น อายุ เบาหวาน และความดันโลหิตสูง เทียบกับผู้ป่วยที่มีครีเอตินินในเลือด<116umol patients="" with="" serum="" creatinine="">116umol/L มีความเสี่ยงสูงต่อการพยากรณ์โรคหลังโรคหลอดเลือดสมองไม่ดี (aRR=1.6; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 1.1~2.1) การศึกษาตามรุ่นในอนาคตโดย Shimizu และคณะ พบว่าในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังชาวญี่ปุ่นทั้งชายและหญิงมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่า และผู้ป่วยหญิงมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองสูงกว่าผู้ป่วยชาย นอกจากการเสียชีวิตแล้ว ผู้ป่วย CKD ยังมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อความบกพร่องทางสติปัญญาหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง แต่ CKD ไม่เกี่ยวข้องกับความบกพร่องทางสติปัญญา

2 เอสเคดี

โรคไตระยะสุดท้าย (ESKD) เกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองที่เพิ่มขึ้นและผลลัพธ์ที่แย่ลง ในการศึกษากลุ่มใหญ่ในสหรัฐอเมริกาที่มีกรณี ESKD 69,371 ราย อัตราอุบัติการณ์ของโรคหลอดเลือดสมองตีบและแตกคือ 21.1 และ 4.7 ต่อ 1000 ผู้ป่วยต่อปี ตามลำดับ เทียบกับ 3.3 ต่อ 1,000 ผู้ป่วยทั่วโลกและ 0.5/ต่อ 1,000 ผู้ป่วย-ปี เช่นเดียวกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยโรค ESKD มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตหลังจากโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือเลือดออก แม้หลังจากปรับปัจจัยรบกวนแล้ว อัตราการตายที่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดสมองตีบและเลือดออกอยู่ที่ร้อยละ 17.9 และร้อยละ 53.4 ตามลำดับ ซึ่งสูงกว่าประชากรทั่วไปถึงสามเท่า โปรดทราบว่าการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย ESKD

3 ผู้รับการปลูกถ่ายไตและผู้ป่วยเด็ก

การศึกษาหลายชิ้นพบว่าผู้รับการปลูกถ่ายไตมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองตีบและเลือดออกต่ำกว่าผู้ป่วยที่มี ESKD อย่างมีนัยสำคัญ งานวิจัยชิ้นหนึ่งพบว่า เมื่อเทียบกับผู้ป่วย ESKD ที่มีแนวโน้มตรงกัน หลังจากปรับตามอายุ เพศ และโรคร่วมแล้ว ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมดลดลง 60 เปอร์เซ็นต์ และความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองตีบและเลือดออกลดลง 48 เปอร์เซ็นต์และลดลง 72 เปอร์เซ็นต์ตามลำดับ . อย่างไรก็ตาม หลังจากที่ไตที่ปลูกถ่ายล้มเหลว ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก แม้ว่าจะพบได้ยากในผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคไต แต่ข้อมูลที่มีอยู่บ่งชี้ว่าเด็กที่เป็นโรค CKD มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าเด็กที่ไม่มี CKD และโรคหลอดเลือดสมองนั้นสัมพันธ์กับประสิทธิภาพการรับรู้ที่แย่ลง

ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย CKD

ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่ ปัจจัยเสี่ยงดั้งเดิมและปัจจัยเสี่ยงเฉพาะสำหรับผู้ป่วยโรคไต ปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิม ได้แก่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดผิดปกติ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหลอดเลือดแข็ง/กลายเป็นปูน ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะสำหรับผู้ป่วยโรคไต ได้แก่ การบาดเจ็บของไตเฉียบพลัน (AKI) การอักเสบทั้งระบบและระบบประสาท ความผิดปกติของสิ่งกีดขวางในสมองและเลือด ยูรีเมีย การสะสมของสารพิษตามอาการ และการเสียสมดุลของลิ่มเลือดและลิ่มเลือด (รูปที่ 1) แม้ว่าโดยทั่วไปผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังจะมีปัจจัยเสี่ยงดั้งเดิมของโรคหลอดเลือดสมอง แต่ก็ยังไม่เพียงพอที่จะอธิบายสถานการณ์ทางคลินิกในปัจจุบัน และจำเป็นต้องวิเคราะห์ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงเฉพาะของผู้ป่วยโรคไต แพทย์ควรแทรกแซงปัจจัยเสี่ยงแบบดั้งเดิมและเฉพาะเจาะจงของผู้ป่วยโรคไต เช่น การลดความดันโลหิต ความเสี่ยงของ AKI และระดับของสารพิษในปัสสาวะเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมอง

วิธีการป้องกันและควบคุมในปัจจุบัน

เนื่องจากผู้ป่วยโรคไตส่วนใหญ่มีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคหลอดเลือดสมอง นอกเหนือจากการแทรกแซงปัจจัยเสี่ยงแล้ว ยังมีวิธีการป้องกันและการรักษา 3 วิธีในปัจจุบันที่ควรค่าแก่การดูแลของแพทย์: ①carotid endarterectomy; ②ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและลิ่มเลือดอุดตัน; ③SGLT- 2i.

1 การตัด endarterectomy ของ carotid

การตีบตันของหลอดเลือดแดงใหญ่มักเกิดจากหลอดเลือดตีบตันและเป็นสาเหตุสำคัญของโรคหลอดเลือดสมองตีบ เป็นที่น่าสังเกตว่าความชุกของหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบในจีนสูงถึงร้อยละ 47 หลักฐานที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่า CKD เพิ่มความฝืด เส้นผ่านศูนย์กลาง ความหนาของ intima-media และโมดูลัสยืดหยุ่นของหลอดเลือดแดง carotid ซึ่งจะทำให้สมองของผู้ป่วย CKD ไวต่อความดันโลหิตมากขึ้น และมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูง ในประชากรวัยกลางคนและผู้สูงอายุ CKD มีความสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือดสมองตีบ แม้แต่ผู้ป่วยโรคโปรตีนในปัสสาวะสูงอายุที่มีการทำงานของไตปกติก็ยังมีความหนาของสารสื่อประสาท carotid intima เพิ่มขึ้น

ในแง่ของการรักษา ดูเหมือนว่า statin จะมีประสิทธิผลน้อยกว่าในการปรับปรุงหลอดเลือดแดงของหลอดเลือดแดงหลอดเลือดแดงหลอดเลือดแดงหลอดเลือดแดงในหลอดเลือดแดงใหญ่ อย่างไรก็ตาม เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญยังมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังหลังการผ่าตัดหลอดเลือดแดงในช่องท้องมากกว่าผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตปกติ การศึกษาโดย Kalrin และคณะ แสดงให้เห็นว่าการตัด endarterectomy ของ carotid สามารถช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังได้อย่างมีนัยสำคัญ หากเลือกอย่างระมัดระวัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีอาการ CKD การศึกษาล่าสุดยังแสดงให้เห็นว่าสำหรับผู้ป่วยที่มี ESKD การตัด endarterectomy ของ carotid และการใส่ขดลวดหลอดเลือดแดง carotid มีความสัมพันธ์กับอัตราการตายที่เพิ่มขึ้น 4-เท่าตัว ดังนั้น การพิจารณาว่าจะใช้ carotid endarterectomy นั้นสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับสภาวะส่วนบุคคลของผู้ป่วย เช่น การทำงานของไตและสถานะของหลอดเลือด ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดควรเลือกอย่างระมัดระวังและควรพิจารณาอัตราส่วนความเสี่ยงต่อผลประโยชน์อย่างครอบคลุม

2 การต้านการแข็งตัวของเลือดและการเกิดลิ่มเลือด

Cardiac embolism is the cause of 14% to 30% of ischemic strokes and is referred to as cardioembolic stroke (CES). In CKD patients, CES is more common, accounting for 33% to 38% of strokes. After adjusting for confounding factors such as age, hypertension, and diabetes, both lower eGFR and proteinuria were associated with CES. In the general population, the treatment option for CES is warfarin anticoagulation. However, Kumar et al. showed that anticoagulant therapy may also be associated with a 2.6-fold increased risk of ischemic stroke in patients >65 years of age with CKD. A recent meta-analysis showed that oral anticoagulants are superior to warfarin in preventing thromboembolic events, and for CKD patients with GFR>ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน 15 มล./นาที มีความเสี่ยงเลือดออกน้อยกว่าวาร์ฟาริน ฟอเรสต์ อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ใช้ไม่ได้กับผู้ป่วยที่ต้องล้างไต เนื่องจากการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกและผลที่ไม่พึงประสงค์ในผู้ป่วย การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดสามารถใช้ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะที่ 4-5 ได้หรือไม่นั้นยังคงเป็นหัวข้อที่ถกเถียงกันอยู่ ขณะนี้ยังไม่มีหลักฐานบ่งชี้ถึงประโยชน์เฉพาะของการบำบัดนี้สำหรับประชากรกลุ่มนี้ แต่ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการมีเลือดออกเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้

นอกจากนี้ มีงานวิจัยเพียงไม่กี่ชิ้นที่ตรวจสอบการตอบสนองต่อการรักษา เช่น การสลายลิ่มเลือดและการตัดลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบในโรคไตวายเรื้อรังโดยเฉพาะ ปัจจุบัน หลักฐานเกี่ยวกับการสลายลิ่มเลือดและการตัดลิ่มเลือดยังไม่ชัดเจนและขัดแย้งกัน การศึกษาย้อนหลังโดย Agrawal et al. พบว่าหลังจากการรักษาด้วยการละลายลิ่มเลือดเป็นเวลา 3 เดือน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของการมีเลือดออก การเสียชีวิต และการพยากรณ์โรคในการทำงานระหว่างผู้ป่วยที่มี eGFR<60ml and="" egfr="">60มล./นาที/1.73㎡ ความแตกต่างคือ ผู้ป่วย CKD สามารถรักษาได้ด้วยการทำ thrombolysis และ thrombectomy หลัง stroke อย่างไรก็ตาม การศึกษาในสหรัฐอเมริกาของผู้ป่วย 179,710 รายที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบพบว่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ใช่โรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังมีโอกาสน้อยกว่าที่จะได้รับการทำลายลิ่มเลือดหรือการตัดลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ และสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่แย่ลง นอกจากนี้ยังมีการศึกษาย้อนหลังที่แสดงให้เห็นว่าการทำงานของไตบกพร่องเป็นตัวทำนายอิสระของการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีหลังจาก 3 เดือนของการสลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ การศึกษาเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังอาจมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะเลือดออกในสมอง ความพิการ การบาดเจ็บทางระบบประสาท และการเสียชีวิตหลังการสลายลิ่มเลือด นักวิชาการแนะนำว่า thrombolysis และ thrombectomy อาจไม่เหมาะกับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังทุกราย

3 SGLT-2ย

ที่น่าสนใจคือ การวิเคราะห์อภิมานเมื่อเร็วๆ นี้แสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังและโรคเบาหวาน SGLT-2i ลดความเสี่ยงของภาวะขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองได้ถึง 32 เปอร์เซ็นต์เมื่อเทียบกับยาหลอก แต่ในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีโรคไตวายเรื้อรัง แต่มันไม่ทำงาน การศึกษาของ CREDENCE แสดงให้เห็นว่า canagliflozin สามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังได้อย่างมีนัยสำคัญ (eGFR 30-45ml/min/1.73㎡) (OR=0.46; 95 เปอร์เซ็นต์ CI, 0 24-0.87). การวิเคราะห์เมตายังแสดงให้เห็นว่า SGLT-2i สามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยทุกรายที่มี eGFR<45 ml/min/1.73㎡. The DAPA-CKD study found that dapagliflozin can reduce the risk of cardiovascular events in CKD patients, but the risk of stroke was not specifically evaluated. In addition to benefiting the cardiovascular system, SGLT-2i can also reduce the level of proteinuria in patients and benefit the renal function of patients.

แนวทางการรักษาที่อาจเกิดขึ้นหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง

มีการวิจัยน้อยมากเกี่ยวกับผลกระทบของการทำงานของไตที่ลดลงต่อผลลัพธ์ของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง แต่การศึกษาพรีคลินิกแนะนำว่าเมตฟอร์มินอาจป้องกันการบาดเจ็บจากโรคหลอดเลือดสมองในหนูที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง เมื่อเปรียบเทียบกับหนูที่ไม่ใช่ CKD หนู CKD มีปริมาณเนื้อสมองที่ตายมากกว่า ความเสียหายทางระบบประสาทมากกว่า และการตายของเซลล์ประสาทที่เพิ่มขึ้นหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง เมตฟอร์มินสามารถลดปริมาณของภาวะสมองตาย ระดับการบาดเจ็บของเส้นประสาท และการตายของเซลล์ประสาทหลังจากขาดเลือดในหนูที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผลลัพธ์ทางระบบประสาทจะดีกว่าในหนูที่เป็น CKD เมื่อพวกมันเป็นเบาหวาน

นอกจากเมตฟอร์มินแล้ว การลดระดับของสารพิษในเลือดยังช่วยป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ใช้ indyl sulfate (IS) เป็นตัวอย่าง ซึ่งมีความเป็นพิษต่อเยื่อบุผนังหลอดเลือด การศึกษาชิ้นหนึ่งพบว่าในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง AST-120 (ซึ่งเป็นถ่านในธรรมชาติและทำหน้าที่เป็นตัวดูดซับสารพิษยูเรมิกทางปาก) ลดความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองได้ 10 เปอร์เซ็นต์และ 26 เปอร์เซ็นต์ที่ 3 และ 5 ปีตามลำดับ อย่างไรก็ตาม AST-120 ยังสามารถดูดซับสารในลำไส้ได้แบบไม่เจาะจง ดังนั้นจึงไม่มีจำหน่ายในสหภาพยุโรปและสหรัฐอเมริกา และมีจำหน่ายในญี่ปุ่นเท่านั้น2

โดยทั่วไปแล้ว ผู้ป่วย CKD จะมีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมองมากกว่าคนที่มีสุขภาพดี และการพยากรณ์โรคก็ไม่ดี นอกเหนือจากการแทรกแซงปัจจัยเสี่ยงแล้ว ปัจจุบันยังมี 3 วิธีในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง ได้แก่ ① การผ่าตัดหลอดเลือดแดงส่วนปลายของหลอดเลือดแดง ② การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด และการสลายลิ่มเลือด ③SGLT-2i นอกจากนี้ เมตฟอร์มินและ AST-120 อาจเป็นวิธีป้องกันและรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน ซึ่งสมควรได้รับความสนใจจากทุกคน

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม: Ali.ma@wecistanche.com