การวิจัยซ้ำโรคลำไส้อักเสบเมื่อยล้า

อัญชลี โมน. โกมาล ลักขี. อรุณ สวามินาถ

A. Nocerino อ.เหงียน ก. โมนก. ลักขณีก. สวามินาถ

M. Agrawal

บทคัดย่อ

ความเหนื่อยล้าเป็นอาการที่เป็นภาระ หลายมิติ และหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยเรื้อรังที่หลากหลาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกิดขึ้นในเกือบร้อยละ 50 ของผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบ (IBD) แม้ว่าโดยทั่วไปแล้วจะมีลักษณะเป็นอัตวิสัย แพทย์มักจะไม่รับรู้และปฏิบัติต่ออาการที่ทำให้ร่างกายอ่อนแอลง มีสาเหตุหลายประการที่สามารถนำไปสู่ความเหนื่อยล้าในผู้ป่วย IBD รวมถึงกิจกรรมของโรค, โรคโลหิตจาง, ยา, อาการทางจิตและการเปลี่ยนแปลงของแกนลำไส้และสมอง ดิการจัดการความเหนื่อยล้าใน IBD อาจเป็นเรื่องที่ท้าทาย เนื่องจากบ่อยครั้งมีหลายแง่มุม ในการทบทวนนี้ เราสรุปเครื่องมือที่มีอยู่สำหรับการวินิจฉัยและการวัดความล้า อภิปรายสาเหตุ และให้คำแนะนำสำหรับการจัดการ เราระบุช่องว่างความรู้สำหรับการทำงานและการรักษาความเหนื่อยล้า และเสนออัลกอริธึมเพื่อช่วยแพทย์ในการประเมินและจัดการความเหนื่อยล้าในกลุ่มประชากรเฉพาะกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมีการวิจัยในอนาคตเพื่อแก้ไขปัญหาการขาดความรู้ในหลายด้าน และปรับปรุงการจัดการความเหนื่อยล้าใน IBD

คำสำคัญ:โรคโลหิตจาง; โรคโครห์น; กิจกรรมโรค ความเหนื่อยล้า; โรคลำไส้อักเสบ; ลำไส้ใหญ่

การแนะนำ

ความเหนื่อยล้าหมายความถึงการขาดพลังงานหรือความอ่อนล้าตามสัดส่วนของการออกแรงทางกาย โดยมีการจำกัดกิจกรรมประจำวัน และที่ไม่บรรเทาด้วยการพักผ่อน [1] ความเหนื่อยล้าเกี่ยวข้องกับภาวะอักเสบเรื้อรังหลายอย่าง เช่น โรคลำไส้อักเสบ (IBD) โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ และโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง และนำไปสู่ผลกระทบด้านลบต่อคุณภาพชีวิต (QoL) แม้ว่าอาการเหนื่อยล้ามักไม่เป็นที่รู้จักและไม่ได้รับการรักษาในประชากร IBD เป็นเรื่องปกติ แต่ส่งผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ผู้ให้บริการด้านสุขภาพแสดงความไม่พอใจในการจัดการกับข้อร้องเรียนนี้เนื่องจากมีการรับรู้ช่องว่างความรู้เพื่อแก้ไขปัญหาอย่างมีประสิทธิภาพ [2] ความเหนื่อยล้าพบได้บ่อยเป็นสองเท่าในผู้ป่วย IBD เช่นเดียวกับในกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี [3] เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD ถึง 50 เปอร์เซ็นต์เมื่อวินิจฉัยและพบได้บ่อยในโรค Crohn (CD) (48–62 เปอร์เซ็นต์) มากกว่าในอาการลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผล (UC) (42–47 เปอร์เซ็นต์) [4] การศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าความเหนื่อยล้าสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค [5, 6] การศึกษาแบบภาคตัดขวางแบบศูนย์เดียวพบว่าความเหนื่อยล้ามีความสัมพันธ์แบบผกผันกับการให้อภัยทางคลินิกและการส่องกล้อง และการบรรเทาอาการในระดับลึกมีอัตราการร้องเรียนเมื่อยล้าต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการทุเลาทางคลินิกเท่านั้น [7] ในการศึกษาแบบภาคตัดขวางอื่นของผู้ป่วย IBD 247 ราย การขาดพลังงานเป็นอาการที่หนักใจที่สุด มากกว่าการร้องเรียนเกี่ยวกับทางเดินอาหาร เช่น โรคท้องร่วง [8]ความเหนื่อยล้าเกิดขึ้นในผู้ป่วย IBD ทุกวัยและทั้งสองเพศ แม้ว่าการศึกษาบางชิ้นชี้ให้เห็นถึงภาระที่มากขึ้นในสตรี [9] นอกจากนี้ยังเกี่ยวข้องกับการขาดการศึกษานอกโรงเรียนประถมศึกษา ตารางการทำงานนอกเวลา และเงื่อนไขอื่นๆ [10] ปัจจัยเสี่ยงนอกเหนือจาก IBD คือความทุกข์ทางจิตใจ การนอนหลับผิดปกติ และโรคโลหิตจาง [5, 6] ตามที่คาดไว้ ความเหนื่อยล้าสัมพันธ์กับผลเสียต่อ QoL และการทำงาน โดยไม่คำนึงถึงกิจกรรมของโรค [11-13] ในการศึกษาในอนาคตของผู้ป่วย 440 ราย พบว่าประสิทธิภาพการทำงานลดลง เช่น การนำเสนอ ในผู้ป่วยโรค IBD 62.9 เปอร์เซ็นต์ และกลุ่มควบคุม 27.3 เปอร์เซ็นต์ (p=0.004) นอกจากนี้ยังมีค่ารักษาพยาบาลทางอ้อมในผู้ป่วย IBD ที่สูงกว่ากลุ่มควบคุม (17,766 ดอลลาร์ต่อปี เทียบกับ 9179 ดอลลาร์ต่อปีตามลำดับ p \ 0.03) [14] การศึกษาอื่นยืนยันความสัมพันธ์ของความเหนื่อยล้ากับภาวะปัจจุบันและการด้อยค่าของกิจกรรมทั่วไปในผู้ป่วย IBD, โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ และโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง หลังจากควบคุมปัจจัยทางสังคมวิทยา ความบกพร่องทางสติปัญญา และความพิการ [15] การทบทวนนี้สรุปวรรณกรรมปัจจุบันเกี่ยวกับความเหนื่อยล้าใน IBD โดยเน้นที่สาเหตุหลักของความเหนื่อยล้าใน IBD โดยเฉพาะการอักเสบ ภาวะโลหิตจาง การขาดสารอาหารรอง ยารักษาโรค แกนลำไส้และสมอง และการรบกวนทางจิตใจ (ตารางที่ 1) เราเสนอแนวทางการประเมินอย่างเป็นระบบและการจัดการความเหนื่อยล้าในผู้ป่วย IBD บทความนี้อ้างอิงจากการศึกษาที่ดำเนินการก่อนหน้านี้ และไม่มีการศึกษาใดๆ กับผู้เข้าร่วมที่เป็นมนุษย์หรือสัตว์ที่ดำเนินการโดยผู้เขียนคนใด

ตารางที่ 1: สาเหตุของความเหนื่อยล้า

การประเมินความล้า

เมื่อไรความเหนื่อยล้าเป็นอาการอันตราย ผู้ป่วยโดยทั่วไปจะรายงานให้แพทย์ทราบ อย่างไรก็ตาม มันสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เนิ่นๆ และไม่เป็นที่รู้จัก แม้ว่าข้อมูลจะไม่เพียงพอ ขั้นตอนแรกที่สำคัญในการประเมินก็คือการคัดกรองอาการเมื่อยล้าเป็นประจำ โดยเพียงแค่ถามผู้ป่วยว่ารู้สึกหรือไม่หรือเพิ่งรู้สึกเหนื่อยล้า มีเครื่องชั่งหลายขนาดที่พัฒนาขึ้นเพื่อประเมินความเหนื่อยล้าในโรคเรื้อรัง สำหรับผู้ป่วย IBD ดังที่สรุปไว้ในรูปที่1. บัญชีรายการความล้าหลายมิติ (MFI) 20-แบบสอบถามรายการ วัดความเหนื่อยล้าในห้ามิติ ได้แก่ ทั่วไป ทางกายภาพ แรงจูงใจ กิจกรรม และจิตใจ [16]. MFI-20 มีความพิเศษมีประโยชน์เพราะสามารถใช้ประเมินการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงหลังจากการแทรกแซงการรักษา มาตราส่วนนี้แม้จะใช้บ่อยในการวัดความล้าใน IBD แต่ยังไม่ได้รับการตรวจสอบใน IBD [2]. ในทำนองเดียวกัน มาตราส่วนการประเมินความล้าหลายมิติ (MAF) ที่พัฒนาขึ้นเพื่อศึกษาผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ มี 16 รายการเพื่อวัดความเหนื่อยล้าใน 4 มิติ ได้แก่ ความรุนแรง ความทุกข์ ระดับการรบกวนกิจกรรมในชีวิตประจำวัน และระยะเวลาของความเหนื่อยล้า [17]. การประเมินการทำงานของโรคเรื้อรัง-ความเมื่อยล้า (FACIT-F) เป็น13-คำถามระดับย่อยของการประเมินการทำงานของระบบการวัดความเจ็บป่วยเรื้อรัง (FACIT) ที่เน้นความเหนื่อยล้าทั่วไปแต่ไม่ได้คำนึงถึงทางกายภาพ จิตใจและกิจกรรมเช่นเดียวกับ MFI อย่างไรก็ตาม FACIT-F ได้รับการตรวจสอบเพื่อวัดความเหนื่อยล้าในการเจ็บป่วยเรื้อรังรวมถึง IBD โดยมีความสอดคล้องภายในที่ดี การทำซ้ำได้ และความไว [18]. ในแบบสอบถามความเหนื่อยล้า (FQ) ผู้ป่วยให้คะแนนตัวเองระหว่าง {{0}} ถึง 3; 0 และ 3 บ่งชี้ว่าดีกว่าปกติและแย่กว่าปกติมาก ตามลำดับ ในแต่ละข้อ 11 ข้อ เกี่ยวกับความเหนื่อยล้าทางร่างกายและจิตใจ [19]. มาตราส่วนการประเมินตนเองของผู้ป่วย IBD-fatigue (IBD-F) จะประเมินความถี่และความรุนแรงของความเหนื่อยล้าตลอดจนประสบการณ์ของผู้ป่วย มาตราส่วนนี้มีความน่าเชื่อถือดี [2] เช่นเดียวกับความสัมพันธ์กับมาตราส่วน MFI และ MAF [20]. ไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์ว่าควรใช้มาตราส่วนใดในการวัดความเหนื่อยล้าในประชากร IBD ได้ดีที่สุด [21]. จากระดับดังกล่าว IBD-F เป็นมาตราส่วนเฉพาะสำหรับผู้ป่วย IBD การศึกษาพบว่า IBD-F มีความสัมพันธ์กับเครื่องมือ MFI และ MAF ผู้ป่วยที่มี IBD ชอบที่จะใช้มาตราส่วน IBD-F [2]. การขาดความล้าที่สม่ำเสมอในการวิจัย IBD จำกัดความสามารถของเราในการเปรียบเทียบและการวางนัยทั่วไป นอกจากนี้ คำถามเกี่ยวกับความล้ายังมีอยู่ในโดเมนที่วัดได้ซึ่งประเมินโดยเครื่องมือการประเมิน QoL เช่น แบบสอบถาม IBD (IBDQ) [22] และการศึกษาผลลัพธ์ทางการแพทย์ 36-แบบสำรวจสุขภาพแบบสั้นรายการ (SF-36) [23]. เครื่องมือวัดผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย (PRO) เป็นส่วนหนึ่งของคำแนะนำของ FDA สำหรับอุตสาหกรรมเกี่ยวกับการวัดผลลัพธ์ที่แนะนำในการทดลองทางคลินิกของ IBD ตั้งแต่ปี 2016 [24]. ในทำนองเดียวกัน EuroQol-5D (EQ-5D) คือ 5-เครื่องมือรายการเพื่อกำหนด QoL และได้รับการตรวจสอบสำหรับใช้ใน IBD [25]. อย่างไรก็ตาม คำถามเกี่ยวกับความเหนื่อยล้าเป็นเพียง 1 ใน 32 คำถามใน IBDQ และ 4 จาก 36 คำถามใน SF-36 [23]. เนื่องจากการศึกษารายงานการปรับปรุงโดยรวมในคะแนนหรือรายการผลลัพธ์ของโดเมน (เช่น ความมีชีวิตชีวา) มากกว่าความเหนื่อยล้าโดยเฉพาะ เป็นการยากที่จะได้ข้อสรุปเกี่ยวกับการแก้ไขอาการเมื่อยล้าตามข้อมูลที่เผยแพร่ เครื่องมือเหล่านี้ใช้เป็นหลักในการศึกษาวิจัยทางคลินิกสำหรับการประเมิน QoL และไม่พบบ่อยในการปฏิบัติทางคลินิกตามปกติ

มะเดื่อ 1แบบสอบถามที่ผ่านการตรวจสอบแล้วสำหรับการประเมินความเหนื่อยล้าใน IBD

ความเหนื่อยล้าใน IBD: สาเหตุและการจัดการ

รัฐโปรอักเสบ

เป็นที่ทราบกันดีว่าความเหนื่อยล้าเกิดขึ้นในโรคอักเสบเรื้อรัง เช่น โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS) และโรคลูปัส erythematosus (SLE) ในทำนองเดียวกันเกิดขึ้นในผู้ป่วยมะเร็ง [26, 27] คาดว่าความเหนื่อยล้าจะเกิดขึ้นโดยไซโตไคน์ที่มีการอักเสบ [28] และระบบภูมิคุ้มกัน Th1-ที่กระตุ้น [29] โดยหลักจะผ่านทางแกนสมองและลำไส้ แกนสมองและลำไส้เป็นทางเดินแบบสองทิศทางระหว่างระบบประสาทส่วนกลางและลำไส้ โดยอาศัยแกน HPA เป็นสื่อกลาง ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบเพื่อตอบสนองต่อความเครียดจากสิ่งแวดล้อมหรือทางคลินิก กระตุ้นแกน HPA ผ่านการหลั่งของคอร์ติโคโทรปิน-รีลีสแฟกเตอร์ (CRF) จากไฮโปทาลามัส จากนั้น CRF จะกระตุ้นฮอร์โมน adrenocorticotropic (ACTH) จากต่อมใต้สมอง จากนั้นกระตุ้นการหลั่งคอร์ติซอลซึ่งเป็นฮอร์โมนความเครียดจากต่อมหมวกไต [30] คอร์ติซอลมีผลกับระบบและอาจส่งผลต่อสมอง ส่งผลให้เหนื่อยล้า [30]

การศึกษาหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าความเหนื่อยล้าสัมพันธ์กับ IBD ที่ใช้งานทางคลินิก ในการศึกษาแบบภาคตัดขวางแบบศูนย์เดียวพบว่า 48.7 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย 187 ที่เป็นโรค IBD ได้รับความทุกข์ทรมานจากความเหนื่อยล้า หลังจากปรับอายุและเพศ ความเหนื่อยล้ามีความสัมพันธ์ผกผันกับทางคลินิกและการส่องกล้อง แต่ไม่ใช่การทุเลาทางเนื้อเยื่อ [7] ในการศึกษาขนาดใหญ่เกี่ยวกับโรคลำไส้อักเสบในนอร์เวย์ตะวันออกเฉียงใต้ (IBSEN) ของผู้ป่วย 440 รายที่เป็น IBD ที่เป็นโรคอย่างน้อย 20 ปีและเสร็จสิ้น FQ กับโรคที่ใช้งานทางคลินิกมีคะแนนความเหนื่อยล้าสูงกว่าผู้ที่มีโรคที่ไม่ได้ใช้งาน (UC 17.1 เทียบกับ 12.4, p \ 0.001 และ CD 17.5 เทียบกับ 13.3, p \ 0.001) [6] ในการศึกษาผู้ป่วย IBD ในการบรรเทาอาการทางคลินิก จำนวนหน่วยความจำ T เซลล์และนิวโทรฟิลสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (p=0.005 และ 0.033 ตามลำดับ) ในขณะที่โมโนไซต์ต่ำกว่า (p=0 .011) ในผู้ที่มีอาการเมื่อยล้า (n=55) เทียบกับผู้ที่ไม่มีอาการเมื่อยล้า (n=29) ซึ่งวัดโดยมาตราส่วน CIS-fatigue นอกจากนี้ ระดับของไซโตไคน์ที่มีการอักเสบ เช่น tumor necrosis factor-alpha (TNFa), interferon-c (IFNc), interleukin-12 (IL-12) และ IL-10 สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และ IL-6 ต่ำกว่า ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความแตกต่างของกิจกรรมทางภูมิคุ้มกันระหว่างทั้งสองกลุ่ม [29] นอกจากนี้ ข้อมูลตามยาวในช่วง 2 ปีจากกลุ่มประชากร Mani Toba IBD (n=312) เปิดเผยว่าความเหนื่อยล้ามีความสัมพันธ์อย่างมากกับการอักเสบ [5] ในการศึกษาเด็กที่เป็นโรค IBD จำนวน 67 คน ผู้ที่มีปัจจัยการเจริญเติบโตคล้ายอินซูลิน I (IGF-1) z ควอร์ไทล์ต่ำที่สุดมีความเหนื่อยล้ามากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (p=0.02) และระดับที่สูงขึ้น ของ IL-10, IL- 17A, IL-6 และ IFNc [31] ที่เกี่ยวข้องกับเส้นทางการอักเสบในการเกิดโรคเมื่อยล้า อย่างไรก็ตาม การศึกษาเหล่านี้ไม่ได้ระบุถึงการให้อภัยทางหลอดเลือดหรือทางชีวเคมี ทำให้ยากต่อการพิจารณาภาระการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ IBD อย่างถูกต้องแม่นยำ ในการศึกษาหนึ่ง (n=288) ซึ่งประเมินความเหนื่อยล้าระหว่างโรคที่ออกฤทธิ์และระหว่างการให้อภัยอย่างลึก ผู้ที่อยู่ในระยะสงบลึกไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในตัวบ่งชี้ภูมิคุ้มกัน เช่น calprotectin, C-reactive protein (CRP), IL -17A, IL-6, IL-1b, IL-10, IL- 8, TNFa, IL-13, IFN, IL{{ 59}} และ IL-12 ระหว่างผู้ที่เหนื่อยล้ากับผู้ที่ไม่เหนื่อยล้า [9] ดังนั้น ในโรคสงบ การอักเสบอาจไม่มีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคของความเมื่อยล้า อย่างไรก็ตาม IBD ที่ออกฤทธิ์ซึ่งมีไซโตไคน์สูง เช่น TNFa และ IFNc รวมถึงแคลโพรทีนในอุจจาระที่เพิ่มขึ้น มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของความเหนื่อยล้า [5, 6, 9, 29, 32–34]

การอักเสบสัมพันธ์กับสภาวะ catabolic ที่มากขึ้น และการเพิ่มขึ้นของการใช้พลังงานในการพักผ่อน ซึ่งอาจส่งผลต่อความเหนื่อยล้า ในการศึกษาผู้ป่วยโรคซีดีที่เป็นผู้ใหญ่ 75 ราย ผู้ที่เป็นโรคประจำตัวมีการใช้พลังงานในการพักผ่อน (REE) สูงกว่าผู้ที่อยู่ในภาวะทุเลา (28.8 ± 5.4 เทียบกับ 25.9 ± 4.3 กิโลแคลอรี/กก. p \ 0.001) [35 ]. นอกจากนี้ ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบสามารถนำไปสู่อาการเบื่ออาหารและลดปริมาณแคลอรี่ที่ได้รับ [36] ความผิดปกติของแกน HPA [37] และส่งเสริมความวิตกกังวลและอาการซึมเศร้าผ่านทางแกนลำไส้และสมองในผู้ที่อ่อนแอ [38] ซึ่งอาจ จะถูกมองว่าเป็นความเหนื่อยล้า

แม้ว่าการศึกษาส่วนใหญ่จะระบุถึงความเชื่อมโยงระหว่างการอักเสบและความเหนื่อยล้า แต่ก็มีความแตกต่างกันในการศึกษาที่ตีพิมพ์ ในการศึกษาโดย Villoria et al. ในบรรดาผู้ป่วย 202 รายที่มี IBD ในการบรรเทาอาการทางคลินิก ไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ CRP, IL-5, IL-8 และ IL-12 และความเหนื่อยล้า คะแนนแม้ว่าความเหนื่อยล้าจะแพร่หลายใน 54 เปอร์เซ็นต์ของกลุ่มประชากรตามรุ่น อย่างไรก็ตาม ในการศึกษานี้ ไม่ได้จัดให้มีการอักเสบจากการส่องกล้องและแคลโพรทีนติน CRP เฉลี่ยในทั้งสามกลุ่ม (ไม่มี อาการอ่อนล้าเล็กน้อย และรุนแรง) เป็นเรื่องปกติและมีค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานที่กว้าง [39] การศึกษาในอนาคตครั้งที่สองของผู้ป่วยโรค IBD จำนวน 544 รายพบว่าความเหนื่อยล้ามีความสัมพันธ์กับความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า และความผิดปกติของการนอนหลับ แต่ไม่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรค อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้กำหนดโรคที่ออกฤทธิ์ในซีดีเป็นคะแนนดัชนี Harvey–Brad shaw มากกว่า 4 คะแนน ระบบการให้คะแนนนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ เช่น ปวดท้อง มวลในช่องท้อง และภาวะแทรกซ้อน เช่น ปวดข้อ ไม่คำนึงถึงการวัดผลตามวัตถุประสงค์ของโรคที่ออกฤทธิ์ เช่น CRP, fecal calprotectin, endoscopic markers, ofการอักเสบ [40]

การควบคุมการอักเสบ

การบำบัดด้วย IBD และการควบคุมการอักเสบนั้นสัมพันธ์กับอาการเมื่อยล้าดีขึ้น ในการวิเคราะห์แบบ post hoc ของการทดลองแบบสุ่มต่างๆ การรักษา CD ด้วย infliximab, adalimumab, certolizumab หรือ ustekinumab มากกว่ายาหลอกนั้นสัมพันธ์กับการปรับปรุงในความเหนื่อยล้า ตามที่วัดโดย IBDQ, SF-36, EQ-5D และ FACIT [41-44] และในทำนองเดียวกันในผู้ป่วย UC เมื่อรักษาด้วย infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab หรือ tofacitinib [45–49] นอกจากนี้ยังพบอาการเมื่อยล้าดีขึ้นในผู้ป่วย UC ที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีบำบัดที่ไม่ใช่ทางชีววิทยา เช่น immunomodulators และ 5-aminosalicylates (ASA) [50] การรักษาเยื่อเมือกมีความเกี่ยวข้องกับการปรับปรุงอาการเมื่อยล้า [51] ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีอาการเมื่อยล้าอย่างต่อเนื่องในการบรรเทาอาการทางคลินิก แต่ไม่ใช่การหายจากกล้องส่องกล้อง อาจได้รับประโยชน์จากการรักษาที่ปรับให้เข้ากับเป้าหมายนี้ เมื่อเร็ว ๆ นี้ การใช้กัญชา sativa ในหมู่ผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD ได้กลายเป็นที่แพร่หลายมากขึ้นด้วยการทำให้ถูกต้องตามกฎหมายทั่วทั้งรัฐหรือการลดทอนความเป็นอาชญากรรม [52] มีสารแคนนาบินอยด์ที่รู้จักอย่างน้อย 70 ชนิด ซึ่งเป็นส่วนประกอบสำคัญของพืช และออกฤทธิ์ต่อระบบเอ็นโดแคนนาบินอยด์ (ECS) [53] ECS มีบทบาททั่วทั้งระบบทางเดินอาหาร ควบคุมการรับประทานอาหาร คลื่นไส้และอาเจียน การหลั่งในกระเพาะอาหาร การเคลื่อนไหว การอักเสบในลำไส้ และการเพิ่มจำนวนเซลล์ [54] กัญชาทำให้อาการที่เกี่ยวข้องกับ IBD ดีขึ้น เช่น ปวดท้อง ท้องร่วง และอาการเบื่ออาหาร [55, 56] การศึกษาหนึ่งที่ประเมิน cannabidiol ในการรักษาตามอาการของ UC พบว่าความเหนื่อยล้าเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อย [57] ไม่มีการศึกษาใดที่ประเมินผลของกัญชาหรืออนุพันธ์ของกัญชาต่อความเหนื่อยล้าของผู้ป่วย IBD

โรคโลหิตจาง

โรคโลหิตจางเกิดขึ้นได้มากถึง 20 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยนอกและมากถึง 68 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วย IBD [34, 58] และเป็นสาเหตุสำคัญของความเหนื่อยล้า ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (IDA) เป็นโรคโลหิตจางที่พบบ่อยที่สุดใน IBD และอาจเกิดจากการมีเลือดออกในทางเดินอาหารเรื้อรังและรับประทานอาหารที่น้อยลง [59] การอักเสบอย่างต่อเนื่อง แผลในเยื่อเมือก และ pseudopolyps ที่เปราะบางของเยื่อเมือกสามารถนำไปสู่ ​​IDA การขาดธาตุเหล็กโดยไม่มีภาวะโลหิตจางอย่างโจ่งแจ้งไม่สัมพันธ์กับความเหนื่อยล้าในกลุ่มผู้ป่วยแมนิโทบาที่มีผู้ป่วย 280 ราย [60] วิตามินบี 12 และการขาดโฟเลตสามารถเชื่อมโยงกับความอ่อนแอและความเหนื่อยล้า [59] การขาดโฟเลตและภาวะโลหิตจางจากเซลล์มาโครไซติกที่เกิดขึ้นสามารถเกิดขึ้นได้ในบริบทของการใช้เมโธเทรกเซต (MTX) หรือการดูดซึมผิดปกติ [61] การขาดวิตามินบี 12 และภาวะโลหิตจางแบบแมคโครไซติกที่เกิดขึ้นสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคลำไส้เล็กส่วนต้น (ileitis) การผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนต้น (ileal resection) [62] หรือการเติบโตของแบคทีเรียในลำไส้เล็กมากเกินไป (SIBO) [63] ภาวะโลหิตจางจากการอักเสบเรื้อรังอาจเกิดขึ้นในผู้ที่มีอาการอักเสบเรื้อรังและการดูดซึมธาตุเหล็กและเมตาบอลิซึมบกพร่อง ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่หายากของ IBD เช่นเดียวกับการรักษาด้วย IBD เช่น sulfasalazine และ 5-aminosalicylates [64, 65] นอกจากนี้ ภาวะโลหิตจางที่เป็นส่วนประกอบของการกดไขกระดูกยังสัมพันธ์กับการใช้ azathioprine (AZA) และ 6-mercaptopurine (6-MP) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีภาวะขาด thiopurine S-methyl transferase (TPMT) หรือระดับกลาง [66].

การจัดการโรคโลหิตจาง

แนะนำให้วัดจำนวนเม็ดเลือด (CBC), เฟอร์ริติน และ CRP ทุกๆ 3 เดือนในผู้ป่วยโรคที่มีอาการรุนแรง และทุกๆ 6-12 เดือนสำหรับผู้ที่อยู่ในภาวะทุเลา แนะนำให้วัดโฟเลตและวิตามินบี 12 เป็นประจำทุกปีหรือในบริบทของ macrocytosis ตามที่ European Crohn's and Colitis Organisation [67] แนะนำให้ประเมินกิจกรรม TPMT ก่อนและวัดจำนวนเซลล์ตามปกติในระหว่างการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน [68] การตรวจภาวะโลหิตจางขั้นพื้นฐานรวมถึงดัชนีเซลล์เม็ดเลือดแดง จำนวนเรติคูโลไซต์ เฟอร์ริตินในซีรัม ความอิ่มตัวของทรานเฟอร์ริน และการวัด CRP [67] โดยทั่วไป การตรวจเพิ่มเติมจะดำเนินการโดยปรึกษากับนักโลหิตวิทยาหากมีความสับสนเกี่ยวกับสาเหตุของโรคโลหิตจาง แนะนำให้รักษาภาวะขาดธาตุเหล็กในระยะเริ่มต้นและรุนแรงด้วยการให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดหรือทางปากเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ของ IBD แนะนำให้ใช้ยานี้ในผู้ที่มี IBD ที่ใช้งานอยู่เพื่อเพิ่มการดูดซึมของระบบสูงสุดและหลีกเลี่ยงความเสี่ยงต่อความเป็นพิษต่อทางเดินอาหารด้วยธาตุเหล็กในช่องปาก [69] ในการศึกษาผู้ป่วย 543 ราย พบว่าการเตรียมธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำที่แตกต่างกัน เฟอริกคาร์บอกซีมอลโตสมีประสิทธิภาพและปลอดภัยที่สุดโดยมีอัตราการตอบสนอง 79 เปอร์เซ็นต์ และมีอัตราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 120 เปอร์เซ็นต์ และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง (pulmonary embolism) [70] ธาตุเหล็กในช่องปากเป็นที่ต้องการในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว แนวทางการรักษาต่อเป้าหมายอาจมีประโยชน์สำหรับการจัดการภาวะขาดธาตุเหล็กในระยะยาว ซึ่งหมายความว่าการบำบัดธาตุเหล็กควรดำเนินต่อไปโดยมีเป้าหมายเพื่อทำให้มาร์กเกอร์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าเป็นปกติ เช่น เฟอร์ริตินและความอิ่มตัวของธาตุเหล็ก [71] ควรเสริมวิตามินบี 12 และโฟเลตหากพบร้านค้าด้านล่าง ปริมาณที่แนะนำคือเสริมโฟเลต 1 มก./วัน โฟเลตยังแนะนำในผู้ป่วยที่ใช้ methotrexate หรือ sulfasalazine และส่วนประกอบทั่วไปในวิตามินก่อนคลอด แม้ว่าขนาดยาจะน้อยกว่า 400 lg/วัน [72, 73] ปริมาณวิตามินบี 12 ที่แนะนำหากมีการขาดสารอาหารมากกว่า 1,000 lg ต่อวันโดยรับประทาน [72] อย่างไรก็ตาม วิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการเสริมวิตามินบี 12 คือการฉีดโดยทางหลอดเลือดดำในผู้ที่มีการผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนต้นมากกว่า 60 ซม. หรือมีการอักเสบของลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับซีดีซึ่งส่งผลให้การดูดซึมบี12 ileal หยุดชะงัก B12 1000 lg IM รายเดือนแนะนำสำหรับการป้องกันโรค [74]

การขาดสารอาหารรองอื่นๆ

การขาดมาโครและจุลธาตุอาจเกิดขึ้นในผู้ป่วย IBD อันเป็นผลมาจากปัจจัยหลายประการ เช่น การดูดซึมผิดปกติ โรคท้องร่วง การจำกัดอาหารด้วยตนเอง หรือภาวะ catabolic และอาจนำไปสู่ความเหนื่อยล้า [75] การจำกัดอาหารมีความเสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหาร [76] เช่น อาหารที่ปราศจากกลูเตนอาจขาดแคลเซียม ธาตุเหล็ก ไนอาซิน และไทอามีน เว้นแต่จะได้รับการเสริมอาหาร [77] ผู้ป่วยโรค IBD รับประทานอาหารที่มีแคลเซียม โฟเลต และธาตุเหล็กไม่เพียงพอ [78] ความบกพร่องของวิตามิน B6, วิตามินบี 12, โฟเลต, เฟอร์ริตินและสังกะสีล้วนเชื่อมโยงกับการเกิดโรคที่เพิ่มขึ้น ในขณะที่ความบกพร่องของวิตามินดีพบได้ในผู้ป่วยที่เป็นโรคและผู้ที่อยู่ในภาวะทุเลาลง [32, 78] อย่างไรก็ตาม การขาดวิตามินดีแสดงให้เห็นว่าไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับ IBD ในผู้ป่วยที่เหนื่อยล้า [79] การทดสอบและแทนที่สารอาหารที่ไม่เพียงพอและการรับประกันอาหารที่ครบถ้วนทางโภชนาการ โดยทั่วไปร่วมกับนักโภชนาการที่มีประสบการณ์ อาจช่วยให้อาการดีขึ้นได้ แม้ว่าข้อมูลจะมีจำกัด [32]

ยาควบคู่

โดยทั่วไปน้อยกว่า ความเหนื่อยล้าอาจเป็นผลเสียที่เกี่ยวกับยาโดยตรง เช่น เนื่องจาก AZA, 6-MP หรือ MTX แทนที่จะเป็นกลไกรองของการปราบปรามของกระดูก [32] ในกรณีชุดที่มีผู้ป่วยห้าราย ด้วย IBD การหยุด 6-MP เกี่ยวข้องกับการปรับปรุงในความเหนื่อยล้า [80] นอกจากนี้ vedolizumab และ infliximab ยังรวมถึงความเหนื่อยล้าเป็นผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วย 6 เปอร์เซ็นต์และ 9 เปอร์เซ็นต์ตามลำดับ แม้ว่าสเตียรอยด์จะควบคุมการอักเสบได้อย่างรวดเร็วและเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นของพลังงานและแม้กระทั่งการนอนไม่หลับ การใช้ในระยะยาวอาจทำให้เกิดโรคกล้ามเนื้อและอาการเมื่อยล้าได้ ในทางตรงกันข้าม ภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ ซึ่งแสดงออกโดยอาการเหนื่อยล้าอย่างรุนแรง สามารถเกิดขึ้นได้กับสเตียรอยด์อย่างรวดเร็ว [81] และจะรับประกันการยืนยันด้วยคอร์ติซอลในตอนเช้าและการวัดค่า ACTH Minderhoud และคณะ ไม่พบความสัมพันธ์ของความเหนื่อยล้ากับภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอที่ตรวจพบทางคลินิกในกลุ่มผู้ป่วยโรค IBD ที่ได้รับการอธิบายอย่างดี 80 ราย [82] จะต้องมีการศึกษาเกี่ยวกับพลังงานที่สูงขึ้นเพื่อชี้แจงหากมีความสัมพันธ์ระหว่างความเหนื่อยล้าและความไม่เพียงพอของต่อมหมวกไตในประชากรกลุ่มนี้ ซึ่งชี้ให้เห็นว่าวิธีการตรวจสอบนี้ควรจำกัดเฉพาะผู้ที่มีปริมาณสูงและการได้รับสเตียรอยด์เป็นเวลานาน ยาอื่นๆ เช่น ยากล่อมประสาทและยาเสพติด ซึ่งกำหนดให้กับผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD โดยทั่วไปมากกว่าประชากรทั่วไป อาจสัมพันธ์กับอาการเซื่องซึมและอาการง่วงซึม [83] อันที่จริง การใช้ยาเสพติดมีความสัมพันธ์กับภาระความเหนื่อยล้าที่มากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วย IBD [84] การใช้กัญชาโดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรค IBD มีความเกี่ยวข้องกับอาการซึมเศร้า [85] เช่นเดียวกับกลุ่มอาการสร้างแรงบันดาลใจ ซึ่งอาจตีความได้ว่าเป็นความเหนื่อยล้า

การกระทบยอดยา

Gut Microbiome ที่เปลี่ยนแปลงไปและผลกระทบต่อแกน Gut-Brain

IBD มีความเกี่ยวข้องกับ dysbiosis และความหลากหลายของ microbiome ในลำไส้ลดลง เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี ในผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD มีองค์ประกอบของแบคทีเรียและ Faecalibacterium prausnitzii ที่ทำงานได้ลดลงและมี Escherichia coli (EAEC) enteroaggregative จำนวนมากขึ้นท่ามกลางการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ มากมายต่อความหลากหลายของ a/b การซึมผ่านของลำไส้ที่เพิ่มขึ้นจากการอักเสบทำให้เนื้อหา เช่น แบคทีเรียและสารเมตาโบไลต์ของแบคทีเรียข้ามผ่านสิ่งกีดขวางของเยื่อบุผิวไปสู่ระบบไหลเวียน [86] สิ่งเหล่านี้สามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของโฮสต์ ส่งผลให้เกิดการอักเสบทั้งระบบ ไซโตไคน์ที่อักเสบจะเพิ่มการซึมผ่านของแกนเลือดและสมอง ซึ่งอาจมีบทบาทในการรับรู้อาการเมื่อยล้าเพิ่มขึ้น หลักฐานสนับสนุนสมมติฐานนี้มาจากการศึกษาในผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยล้าเรื้อรัง (CFS) ผู้ที่มี CFS ได้ลดความหลากหลายของแบคทีเรียในอุจจาระ เช่นเดียวกับผู้ที่มี IBD [87] อีกไม่นาน Borren et al. สัมพันธ์กับปริมาณ Faecalibacterium spp. ที่ลดลง ให้กับผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD ที่มีความเหนื่อยล้าสูงและตั้งสมมติฐานว่าสิ่งนี้ส่งผลต่อการไหลเวียนของสัญญาณระหว่างลำไส้และระบบประสาทส่วนกลางแบบสองทิศทางทำให้เกิดความเหนื่อยล้า [87] ที่น่าสนใจคือ การทบทวนอย่างเป็นระบบเมื่อเร็วๆ นี้พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่องในไมโครไบโอมของผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อสารทางชีววิทยา เช่น infliximab, adalimumab, vedolizumab และ ustekinumab Escherichia และ Enterococcus spp. มีจำนวนลดลง และการเพิ่มขึ้นของสายพันธุ์ที่ผลิตกรดไขมันสายสั้น [88] กลยุทธ์การจัดการจุลินทรีย์ในปัจจุบันของเรา ได้แก่ ยาต้านจุลชีพ การบำบัดแบคทีเรียในอุจจาระ และโปรไบโอติก สารต้านจุลชีพมีคำถามเกี่ยวกับความปลอดภัย ความจำเพาะ และความทนทาน [89] การทบทวนอย่างเป็นระบบของการศึกษากลุ่มควบคุมแบบสุ่มของโปรไบโอติกพบว่าสนับสนุนเฉพาะสูตรเดียว (VSL#3) ในการบ่งชี้อย่างแคบ ๆ ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของ UC อย่างไรก็ตาม สูตรนี้ตามที่ศึกษาในตอนแรกไม่มีอยู่แล้วภายใต้ชื่อทางการค้านั้น แต่ได้เปลี่ยนชื่อเป็น Visibiome [90] ณ จุดนี้ มีการเปลี่ยนแปลงของจุลินทรีย์ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคและความเหนื่อยล้า แต่ในปัจจุบันยังไม่มีกลยุทธ์ที่กำหนดเป้าหมายอย่างแคบ ๆ ในการจัดการ microbiome เพื่อจัดการกับความเหนื่อยล้า

รบกวนการนอนหลับและความเหนื่อยล้า

รบกวนการนอนหลับเป็นสาเหตุของอาการแย่ลงรวมทั้งความเจ็บปวดและความเหนื่อยล้าในโรคอักเสบเรื้อรัง การนอนหลับไม่ดีกลายเป็นประเด็นที่น่าสนใจในการวิจัยเพราะคิดว่าเป็นปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมที่เชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับอาการ IBD ที่แย่ลงโดยเฉพาะความเหนื่อยล้า [91, 92] ความเหนื่อยล้าที่มีนัยสำคัญแสดงให้เห็นว่ามีความสัมพันธ์อย่างมากกับคุณภาพการนอนหลับที่ไม่ดีและความง่วงนอนในตอนกลางวัน [93] การศึกษาคุณภาพการนอนหลับตามประชากรประมาณการว่าผู้ใหญ่ 32 เปอร์เซ็นต์รายงานว่านอนหลับไม่ดี การขาดการนอนหลับเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วย IBD ที่มีผู้เขียนหลายคนรวมถึง Graff et al บ่งชี้ว่าอัตราการนอนหลับที่มีปัญหาในบุคคลที่มี IBD ทั้งที่ใช้งานและไม่ได้ใช้งานจะมากกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ [5, 32, 84, 93–96]

ผู้ป่วยที่มีรายงาน IBD นอนหลับไม่เพียงพอ

การศึกษาแบบสำรวจยืนยันการมีอยู่ของความกังวลเรื่องการนอนหลับในผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD การศึกษาเหล่านี้ส่วนใหญ่ใช้แบบสอบถามที่ผ่านการตรวจสอบความถูกต้องแล้วเพื่อประเมินคุณภาพการนอนหลับตามอัตวิสัย ซึ่งรวมถึงดัชนีคุณภาพการนอนหลับของพิตต์สเบิร์ก (PQSI) ระบบข้อมูลการวัดผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย (PROMIS) มาตราส่วนผลกระทบต่อความล้าที่ดัดแปลง (MFIS) หรือมาตราส่วนความง่วงนอนของ Epworth ( เอสเอส) ข้อมูลจากการศึกษาเหล่านี้มีความสอดคล้องกัน และผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD ไม่ว่าโรคนั้นจะสงบหรือตื่นตัวหรือไม่ก็ตาม รายงานการนอนหลับที่แย่กว่ากลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี [5, 91, 97–104] การประเมินการนอนหลับตามอัตวิสัยชี้ให้เห็นว่า IBD กับการนอนหลับมีความเกี่ยวข้องกันอย่างมาก ผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD รายงานการนอนหลับที่แย่กว่าการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพ และอาสาสมัครที่มี IBD ที่ใช้งานอยู่รายงานการนอนหลับที่แย่กว่าผู้ที่อยู่ในภาวะทุเลา นอกจากนี้ ผู้ป่วย IBD มีคะแนนคุณภาพชีวิตที่ต่ำกว่า ในการศึกษาแบบควบคุมเฉพาะกรณี Ranjbaran et al. พบว่าอาสาสมัครที่มี IBD ระบุเวลาแฝงในการนอนหลับเป็นเวลานาน การกระจายตัวที่เพิ่มขึ้น การใช้ยาช่วยการนอนหลับ และพลังงานที่ลดลงเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการนอนหลับโดยรวมที่แย่ลง [91] การศึกษาในกลุ่มประชากรตามรุ่นในอนาคตอีกฉบับหนึ่งยืนยันการใช้ยานอนหลับที่สูงขึ้นในผู้ป่วย IBD [100] ปัจจัยที่จำกัดการนอนหลับเพื่อการฟื้นฟูที่ระบุโดยผู้เข้าร่วมการศึกษาในการสำรวจเหล่านี้ ได้แก่ ความเจ็บปวดจากโรคที่กำลังดำเนินอยู่และอาการออกหากินเวลากลางคืน ปัจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการนอนหลับไม่ดีในผู้ป่วย IBD ได้แก่ การใช้สเตียรอยด์ ยาเสพติด การบำบัดด้วยยาต้าน TNF การสูบบุหรี่ เพศหญิง และภาวะซึมเศร้า [102, 105, 106] ผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD มีความเสี่ยงต่อโรคอ้วนที่เพิ่มขึ้นและมีความเสี่ยงต่อภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA) [107] การศึกษา polysomnography ที่น่าสนใจโดย Keefer et al พบว่าร้อยละ 13 ของผู้ป่วย IBD มี OSA [108] ความชุกของ OSA คาดว่าจะอยู่ที่ประมาณ 20 เปอร์เซ็นต์ในประชากรทั้งหมด [109]

Polysomnography Studies

ขณะนี้มีข้อมูลการนอนหลับที่จำกัดในผู้ป่วย IBD ผ่านพารามิเตอร์วัตถุประสงค์ ในวรรณคดี มีการศึกษาสองเรื่องที่ใช้ polysomnography และสองการศึกษาที่ใช้การกระตุ้นการเคลื่อนไหวของข้อมือ Actigraphy เกี่ยวข้องกับการรวบรวมข้อมูลจากเซ็นเซอร์ที่สวมใส่บนข้อมือที่ไม่ถนัดระหว่างการนอนหลับ อัลกอริธึมที่ใช้คอมพิวเตอร์ช่วยวิเคราะห์ลักษณะการนอนหลับ [110] แม้ว่าการตรวจ polysomnography ยังคงเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการศึกษาเรื่องการนอนหลับ แต่การทำแอกทิกราฟีที่ข้อมือก็มีข้อดีอยู่บ้าง เนื่องจากสามารถทำได้ในสภาพแวดล้อมที่บ้านของผู้ป่วย เป็นวิธีที่ประหยัดค่าใช้จ่าย ไม่เป็นอันตราย และเป็นภาระน้อยกว่า จึงสามารถรวบรวมข้อมูลได้ในระยะเวลานานขึ้น [110] ]. Keefer และเพื่อนร่วมงานเป็นคนแรกที่ทำการศึกษาในอนาคตขนาดเล็กโดยใช้มาตรการทั้งแบบอัตนัย (PSQI) และวัตถุประสงค์ (PSG) ของการรบกวนการนอนหลับในการควบคุมของผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดี ผู้ป่วย IBS และผู้ป่วย IBD [108] ในการเปรียบเทียบ PSQI กับ PSG ชั่วโมงการนอนหลับที่รายงานด้วยตนเองมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับเวลานอนทั้งหมดของ PSG ผู้ที่เป็นโรค IBD มีคุณภาพการนอนหลับที่แย่กว่าโดยการสำรวจของ PQSI และการตรวจ polysomnography เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วย IBD ที่น่าสนใจดูเหมือนจะไม่ได้ให้คะแนนแตกต่างจากผู้ป่วย IBS ในเรื่องพารามิเตอร์การนอนหลับตามวัตถุประสงค์หรือตามอัตวิสัย ที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยเหล่านี้ทั้งหมดเป็นโรคสงบ ซึ่งบ่งชี้ว่าปัจจัยอื่นๆ อาจเป็นสาเหตุของประสบการณ์การนอนหลับที่แย่ลง

Bar-Gil Shitrit และคณะ ยังพบความแตกต่างที่คล้ายคลึงกันระหว่างผู้ป่วย IBD ที่มีโรคที่ไม่ใช้งานและกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดีในการศึกษา polysomnography [111] พวกเขาทำการตรวจ polysomnography ข้ามคืนในผู้ป่วย 36 รายที่มี IBD ที่ไม่ได้ใช้งานและกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพดี 27 ราย ผลการวิจัยแสดงให้เห็นว่าการนอนหลับอย่างรวดเร็ว (REM) ในอาสาสมัครที่มี IBD ลดลงเมื่อเทียบกับการควบคุมที่ดีต่อสุขภาพและเหตุการณ์ที่ทำให้ออกซิเจนหมดไปซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับ OSA เมื่อเร็ว ๆ นี้มีการศึกษาเล็ก ๆ ที่ใช้ Fitbit Charge HR ซึ่งเป็นเครื่องวัดการนอนหลับที่มีจำหน่ายทั่วไป [106] ข้อมูลจากการศึกษาเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวของข้อมือในผู้ป่วย IBD และการศึกษา polysomnography ในผู้ป่วย IBD พบว่ามีเวลาแฝงในการนอนหลับนานขึ้นและประสิทธิภาพการนอนหลับลดลง [97] นอกจากนี้ ผู้ป่วย IBD มีจำนวนการตื่นในเวลากลางคืนมากขึ้น [95] ในการศึกษาโดยใช้ Fitbit charge HR, Sofia et al. พบว่าการกระจายตัวของการนอนหลับมีความสัมพันธ์กับโอกาสที่เพิ่มขึ้นของการมีโรคที่ใช้งานทางคลินิก [104]

วิทยาศาสตร์เบื้องหลัง IBD และการรบกวนการนอนหลับ

การนอนหลับและความสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่างการนอนหลับกับ IBD เป็นประเด็นที่น่าสนใจในการวิจัยเพราะตอนนี้คิดว่าเป็นปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมที่สำคัญที่อาจนำไปสู่การลุกเป็นไฟ มีหลักฐานที่ดีเกี่ยวกับความเชื่อมโยงระหว่างการอดนอนกับการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน และความสามารถในการเพิ่มการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน [112] ในการวิเคราะห์อภิมานของการศึกษาทดลองเรื่องการอดนอน การรบกวนการนอนหลับมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ CRP และ IL-6 [113] การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดที่แสดงความสัมพันธ์ระหว่างรูปแบบการนอนหลับที่เปลี่ยนแปลงไปและความผิดปกติของการอักเสบนั้นอยู่ในงานเป็นกะ ในการศึกษาหนึ่ง ช่างไฟฟ้าชาย (OR 1.7) และพนักงานในอุตสาหกรรมอาหารและเครื่องดื่มของผู้ชาย (OR 1.6) มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในการพัฒนา UC และ CD ซึ่งคิดว่าเกี่ยวข้องกับชั่วโมงที่ไม่สม่ำเสมอและรูปแบบการนอนหลับที่ถูกขัดจังหวะ [114] ผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD ที่มีการนอนหลับไม่ดีมีอัตราการกำเริบของโรคเพิ่มขึ้น และคะแนนคุณภาพการนอนหลับที่ต่ำลงเป็นการพยากรณ์การอักเสบทางเนื้อเยื่อที่ไม่แสดงอาการและการกำเริบของโรคที่ 6 เดือน [101] ในการศึกษาอื่น ผู้ป่วยที่มี CD ในภาวะทุเลามีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสองเท่าของการกลับเป็นซ้ำของโรคเมื่ออายุ 6 เดือน; อย่างไรก็ตาม ไม่พบในผู้ป่วย UC [12] Anan Radhakrishnan และคณะ ยังพบว่าอุบัติการณ์ของ UC สูงขึ้นในบุคคลที่มีการนอนหลับน้อยกว่า 6 ชั่วโมงหรือการนอนหลับมากกว่า 9 ชั่วโมง [105] มีข้อมูลทางวิทยาศาสตร์พื้นฐานที่สนับสนุนความสัมพันธ์ที่สังเกตได้ระหว่างการอดนอนและสภาวะการอักเสบที่เพิ่มขึ้น ในรูปแบบการทดลองของสัตว์ฟันแทะที่มีอาการลำไส้ใหญ่บวมและการกีดกันการนอนหลับ การกีดกันการนอนหลับทำให้ระดับของอาการลำไส้ใหญ่อักเสบจากเดกซ์แทรนซัลเฟต (DSS) ในสัตว์แย่ลง [92] นอกจากนี้ ระดับการนอนหลับที่เพิ่มขึ้นในตัวบ่งชี้การอักเสบ (IL-6, TNFa และ CRP) ในการตอบสนองต่อการอดนอนยังพบเห็นได้ในแบบจำลองสัตว์และมนุษย์ [113, 115–118] การบริหาร IL-6 และ TNFa ที่น่าสนใจให้กับสัตว์ส่งผลให้เกิดการปราบปราม REM [119] ในมนุษย์ การบริหารเอนโดท็อกซินช่วยเพิ่มระดับ TNFa, IL-6 และการนอนหลับและการตื่นนอนที่ไม่ใช่ REM [120]

นี่คือผลิตภัณฑ์สำหรับต่อต้านความเหนื่อยล้าของเรา! คลิกที่ภาพเพื่อดูข้อมูลเพิ่มเติม!

รักษาอาการนอนไม่หลับ

คุณภาพการนอนหลับที่ไม่ดีและความเหนื่อยล้าในประชากร IBD มีผลกระทบต่อผู้ปฏิบัติงาน การอดนอนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ ดังนั้นเราจึงจำเป็นต้องรวมการประเมินการนอนหลับเป็นประจำมากขึ้นสำหรับการดูแลผู้ป่วย IBD ของเรา เราอธิบายกลยุทธ์ที่สนับสนุนข้อมูลเพื่อแก้ไขปัญหานี้ในผู้ป่วยของเรา แพทย์ระบบทางเดินอาหารสามารถปรับปรุงคุณภาพการนอนหลับได้อย่างมากผ่านการเหนี่ยวนำการให้อภัย เมื่อพิจารณาถึงผลกระทบของการอักเสบต่อการนอนหลับ เป็นที่ทราบโดยสัญชาตญาณว่าการลดกิจกรรมของโรคทำให้การนอนหลับดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยที่ได้รับยา vedolizumab และยาต้าน TNF พบว่าคะแนนการสำรวจการนอนหลับดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยมีอาการท้องร่วงในตอนกลางคืนลดลงและปวดท้องน้อยลง [121] แพทย์ยังต้องระบุปัจจัยเสี่ยงของ iatrogenic สำหรับการด้อยค่าของการนอนหลับและปรับเปลี่ยนสูตรการรักษา การแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพรวมถึงการเลิกใช้สเตียรอยด์และยาเสพติด นอกจากนี้ เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างคุณภาพการนอนหลับกับโรคทางจิตเวช จึงจำเป็นต้องตรวจคัดกรองภาวะเหล่านี้และส่งต่อการรักษา [91]

เมื่อคุณภาพการนอนหลับเป็นเรื่องที่น่ากังวล การบำบัดด้วยความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับพฤติกรรมบำบัด (CBT) สำหรับการนอนหลับได้รับการแสดงว่ามีประสิทธิภาพเป็นการแทรกแซงขั้นแรก และอาจมีบทบาทสำคัญในการดูแลผู้ป่วย IBD [98] การศึกษาเกี่ยวกับสุขอนามัยการนอนหลับที่เหมาะสมก็มีความสำคัญเช่นกัน [122] เมื่อเร็ว ๆ นี้กัญชาได้สร้างความสนใจอย่างมากในฐานะตัวเลือกสำหรับการควบคุมอาการ IBD นอกจากนี้ ผู้ป่วย IBD จำนวนมากยังใช้กัญชาเป็นยาเสริมสำหรับการควบคุมอาการ [52] ผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD รายงานว่ามีการนอนหลับที่ดีขึ้นด้วยการใช้กัญชา แม้ว่าข้อสรุปนี้จะอิงจากการศึกษาเล็กๆ น้อยๆ สองสามเรื่องก็ตาม ในการศึกษาคนหนุ่มสาวที่เป็นโรค IBD คะแนนกิจกรรมของโรคสำหรับผู้ใช้กัญชามีความคล้ายคลึงกับผู้ที่ไม่ใช่ผู้ใช้ อย่างไรก็ตาม มีการรับรู้ผลกระทบเชิงบวกต่อคุณภาพการนอนหลับที่รายงานโดยผู้ป่วย IBD [123] ในการศึกษาอื่นที่ควบคุมด้วยยาหลอก ผู้ใช้กัญชา IBD รายงานว่าการนอนหลับดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ [56] เมลาโทนินซึ่งเป็นฮอร์โมนตามธรรมชาติที่ปล่อยออกมาจากต่อมไพเนียลเพื่อตอบสนองต่อความมืด แบบจำลองสัตว์แสดงเครื่องหมายการอักเสบที่ลดลง [124] หนูที่ชักนำให้เกิดลำไส้ใหญ่อักเสบได้รับการรักษาด้วยเมลาโทนินในเวลาต่อมาพบว่าอาการลำไส้ใหญ่อักเสบดีขึ้น [125, 126] อย่างไรก็ตาม จากข้อมูลการทดลองในมนุษย์ที่จำกัด เราไม่แนะนำสิ่งนี้เป็นประจำสำหรับผู้ป่วยของเรา

บทสรุป

โดยสรุป อาการเหนื่อยล้าเป็นอาการที่พบได้บ่อยและไม่ค่อยมีใครรู้จักในผู้ป่วย IBD ซึ่งส่งผลกระทบในทางลบต่อคุณภาพชีวิต และอาจเป็นการร้องเรียนที่ท้าทายทางคลินิกในการแก้ไขอย่างเต็มที่ เราได้สรุปข้อมูลเพื่อแสดงความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างความเหนื่อยล้ากับการเกิดโรค และขั้นตอนแรกในการจัดการข้อร้องเรียนนี้คือการใช้การรักษาทางการแพทย์เพื่อให้เกิดการบรรเทาอาการอย่างลึก นอกจากนี้ เป็นที่ชัดเจนว่าแม้ในประชากรที่มีโรคที่มีการควบคุมอย่างดี ความเหนื่อยล้ายังคงเป็นข้อร้องเรียนอยู่บ่อยครั้ง เราได้จัดเตรียมแนวทางอัลกอริทึมตามประสบการณ์ทางคลินิก (รูปที่ 2) จากศูนย์การอ้างอิงระดับอุดมศึกษาแห่งเดียวสำหรับการทำงานอย่างเป็นระบบของความเหนื่อยล้าและการรักษาในผู้ป่วย IBD มีเครื่องมือประเมินต่างๆ มากมายในการวัดความล้า แต่เครื่องชั่งส่วนใหญ่ได้รับการพัฒนาในผู้ป่วยที่ไม่มี IBD คำจำกัดความของความล้านั้นแตกต่างกันไปตามมาตราส่วนเหล่านี้ บางมาตราก็เรียกว่า "พลังงานต่ำ" "พลังงานต่ำ" ดังนั้นจึงไม่ชัดเจนว่าการศึกษาเหล่านี้วัดจุดสิ้นสุดเดียวกันทั้งหมดหรือไม่ ในกรณีที่ไม่มีคำอธิบายแม้ว่าจะมีการประเมินอย่างละเอียดถี่ถ้วนในกลุ่มผู้ที่อยู่ในภาวะทุเลาลึก เราเชื่อว่าความเหนื่อยล้าถือได้ว่าเป็นการสำแดงนอกลำไส้ของ IBD ในปัจจุบัน วิธีการรายงานผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย (PROs) อาจปิดบังการคงอยู่ของความเหนื่อยล้า แม้ว่าคะแนนโดยรวมจะดีขึ้นด้วยการรักษาเฉพาะ จำเป็นต้องมีกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรค IBD ในระยะสงบลึกและมีข้อร้องเรียนเกี่ยวกับความเหนื่อยล้าเพื่อศึกษาผลกระทบของการแทรกแซงที่ระบุไว้เพื่อให้สามารถจัดทำกลยุทธ์ที่เข้มงวดสำหรับการจัดการความเหนื่อยล้าในผู้ป่วย IBD

ข้อมูลอ้างอิง

7. Lakhani KAM, Bhardwaj R, Swaminath A. ความเมื่อยล้ามีความสัมพันธ์แบบผกผันกับการส่องกล้อง แต่ไม่ใช่การบรรเทาอาการทางเนื้อเยื่อในผู้ป่วย IBD การประชุมทางวิทยาศาสตร์ประจำปีของ ACG และหลักสูตรระดับสูงกว่าปริญญาตรี ปอ511. 2019 27 ต.ค.

8. Farrell D, McCarthy G, Savage E. ภาระอาการที่รายงานด้วยตนเองในบุคคลที่เป็นโรคลำไส้อักเสบ J Crohns อาการลำไส้ใหญ่บวม 2016;10(3):315–22.

9.Jonefjall B, Simren M, Lasson A, Ohman L, Strid H. ความทุกข์ทางจิตใจ, การขาดธาตุเหล็ก, โรคที่ใช้งาน, และเพศหญิงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระต่อความเหนื่อยล้าในผู้ป่วยที่มีอาการลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผล United Eur Gastroenterol J. 2018;6(1):148–58.10. Bager P, Vestergaard C, Juul T, Dahlerup JF. ข้อมูลเชิงบรรทัดฐานตามประชากรสำหรับระดับความล้าของโรคลำไส้อักเสบ—IBD-F Scand J ระบบทางเดินอาหาร 2018;53(10–11):1274–9.

11.Jelsness-Jørgensen LP, Bernklev T, Henriksen M, Torp R, Moum BA ความเหนื่อยล้าเรื้อรังเกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพที่บกพร่องในโรคลำไส้อักเสบ อาหาร Pharmacol Ther. 2011;33(1):106–14.

12.Romberg-Camps MJ, Bol Y, Dagnelie PC และอื่น ๆ ความเหนื่อยล้าและคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในโรคลำไส้อักเสบ: ผลลัพธ์จากการศึกษาตามประชากรในประเทศเนเธอร์แลนด์: กลุ่ม IBD-South Limburg โรคลำไส้อักเสบ 2010;16(12):2137–47.

13. โคเฮน BL, Zoe¨ga H, Shah SA และอื่น ๆ ความเหนื่อยล้ามีความสัมพันธ์อย่างมากกับคุณภาพชีวิต ความทุพพลภาพ และภาวะซึมเศร้าที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่ไม่ดีในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคลำไส้อักเสบ โดยไม่ขึ้นกับการเกิดโรค อาหาร Pharmacol Ther. 2014;39(8):811–22.

14. Zand A, van Deen WK, Inserra EK, และคณะ Presenteeism ในโรคลำไส้อักเสบ: ปัญหาที่ซ่อนอยู่และมีผลกระทบทางเศรษฐกิจที่สำคัญ โรคลำไส้อักเสบ 2015;21(7):1623–30.

15.Enns MW, Bernstein CN, Kroeker K, และคณะ ความสัมพันธ์ระหว่างความเหนื่อยล้า ความเจ็บปวด ภาวะซึมเศร้า และความวิตกกังวลกับการทำงานและกิจกรรมที่บกพร่องในโรคอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน ป.ล. หนึ่ง 2018;13(6):e01198975.

16. Smets EM, Garssen B, Bonke B, De Haes JC คุณสมบัติทางจิตเวชของรายการความล้าหลายมิติ (MFI) ของเครื่องมือเพื่อประเมินความล้า เจ Psychosom Res. 1995;39(3):315–25.

17.Belza BL, Henke CJ, Yelin EH, Epstein WV, Gilliss CL สัมพันธ์กับความเหนื่อยล้าในผู้สูงอายุที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ พยาบาล 1993;42(2):93–9.

18.Tinsley A, Macklin EA, Korzenik JR, แซนด์ส พ.ศ. การตรวจสอบความถูกต้องของการประเมินการทำงานของความเหนื่อยล้าจากการรักษาอาการป่วยเรื้อรัง (FACIT-F) ในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบ อาหาร Pharmacol Ther. 2011;34(11–12):1328–36.

19.Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, และคณะ การพัฒนาระดับความล้า เจ Psychosom Res. 1993;37(2):147–53.

20.Norton C, Czuber-Dochan W, Bassett P และอื่น ๆ การประเมินความเหนื่อยล้าในโรคลำไส้อักเสบ: การเปรียบเทียบระดับความล้าสามระดับ อาหาร Pharmacol Ther. 2015;42(2):203–11.

21.van Langenberg DR, กิ๊บสันประชาสัมพันธ์ ทบทวนอย่างเป็นระบบ: อาการอ่อนเพลียในโรคลำไส้อักเสบ อาหาร Pharmacol Ther. 2010;32(2):131–43.

22. เออร์ไวน์ EJ, Feagan B, Rochon J และอื่น ๆ คุณภาพชีวิต: การวัดประสิทธิภาพการรักษาที่ถูกต้องและเชื่อถือได้ในการรักษาโรคลำไส้อักเสบ กลุ่มศึกษาการทดลองป้องกันการกำเริบของโรค Crohn ของแคนาดา ระบบทางเดินอาหาร. 1994;106(2):287–96.

23. Ware J, Kosinski M, Bjorner J, Turner-Bowker D, Gandek B, Maruish M. การพัฒนา คู่มือผู้ใช้สำหรับ SF-36v2 Health Survey ลินคอล์น (RI): QualityMetric Incorporated; 2550.

24.กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐฯ ศูนย์อาหารและยาเพื่อการประเมินและวิจัยยา (CDER) อาการลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผลเป็น: คำแนะนำปลายทางของการทดลองทางคลินิกสำหรับอุตสาหกรรม เข้าถึงเมื่อ 12 ส.ค. 2019.

25. Konig HH, Ulshofer A, Gregor M, และคณะ การตรวจสอบความถูกต้องของแบบสอบถาม EuroQol ในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบ Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(11)::1205–15.

26. Papicolaou DA, Amsterdam JD, Levine S, และคณะ ลักษณะทางระบบประสาทของอาการอ่อนเพลียเรื้อรัง การมอดูเลต NeuroImmuno 2004;11(2):65–74.

27.Bower JE, Ganz PA, Aziz N, Fahey JL. การทำงานของไซโตไคน์เมื่อยล้าและการอักเสบในผู้รอดชีวิตจากมะเร็งเต้านม โรคจิตเวช 2002;64(4):604–11.

28. Patarca R. Cytokines และอาการอ่อนเพลียเรื้อรัง Ann NY Acad วิทย์. 2001;933:185–200.

29. Vogelaar L, de Haar C, Aerts BR และอื่น ๆ ความเหนื่อยล้าในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบสัมพันธ์กับความแตกต่างที่ชัดเจนในพารามิเตอร์ภูมิคุ้มกัน Clin Exp ระบบทางเดินอาหาร 2017;10:83–90.

30. Carabotti M, Scirocco A, Maselli MA, Severi C. แกนลำไส้และสมอง: ปฏิสัมพันธ์ระหว่างจุลินทรีย์ในลำไส้, ระบบประสาทส่วนกลางและลำไส้ แอน ระบบทางเดินอาหาร 2015;28(2):203–9.

80.Lee TW, Iser JH, Sparrow MP, Newnham ED, Headon BJ, Gibson PR Thiopurines ซึ่งเป็นสาเหตุที่ไม่รู้จักมาก่อนสำหรับความเหนื่อยล้าในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบ J Crohns อาการลำไส้ใหญ่บวม 2009;3(3):196–9.

81. Ibrahim A, Dahlqvist P, Olsson T และอื่น ๆ หลักสูตรทางคลินิกหลังการรักษาด้วยกลูโคคอร์ติคอยด์ในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบนั้นเชื่อมโยงกับการปราบปรามของแกนไฮโปทาลามิค-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต: การศึกษาเชิงสังเกตย้อนหลัง Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(11):829–36.

82. Minderhoud IM, Oldenburg B, ฟาน แดม พีเอส, ฟาน เบิร์ก เฮเนกูเวน GP ความชุกของความเหนื่อยล้าในโรคลำไส้อักเสบที่สงบนิ่งไม่สัมพันธ์กับภาวะต่อมหมวกไตไม่เพียงพอ แอม เจ ระบบทางเดินอาหาร 2546;98(5):1088–93.

83.โดเชอร์ตี้ เอ็มเจ, โจนส์ อาร์ซีดับเบิลยู, วอลเลซ เอ็มเอส การจัดการความเจ็บปวดในโรคลำไส้อักเสบ ระบบทางเดินอาหาร Hepatol 2011;7(9):592–601.

84.Hashash JG, Ramos-Rivers C, Youk A และอื่น ๆ คุณภาพของการนอนหลับและโรคจิตเภทร่วมกันมีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่อภาระความเมื่อยล้าในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบ เจ คลิน ระบบทางเดินอาหาร 2018;52(5):423–30.

85.Leadbeater BJ, Ames ME, ลินเดน-คาร์ไมเคิล เอเอ็น. ผลกระทบที่แตกต่างกันไปตามอายุของความถี่และความผิดปกติในการใช้กัญชาต่ออาการของโรคจิต ซึมเศร้า และความวิตกกังวลในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ ติดยาเสพติด 2019;114(2):278–93.

86.Clapp M, Aurora N, Herrera L, Bhatia M, Wilen E, ผลกระทบของ Wakefield S. Gut microbiota ต่อสุขภาพจิต: แกนลำไส้และสมอง คลินิกเวชปฏิบัติ. 2017;7(4):987.

87. Borren NZ, van der Woude CJ, Ananthakrishnan AN. ความเหนื่อยล้าใน IBD: ระบาดวิทยา พยาธิสรีรวิทยา และการจัดการ Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(4):247–59.

88. Estevinho MM, Rocha C, Correia L, และคณะ คุณสมบัติของจุลินทรีย์ในอุจจาระและลำไส้สัมพันธ์กับการตอบสนองต่อการรักษาทางชีววิทยาสำหรับโรคลำไส้อักเสบ: การทบทวนอย่างเป็นระบบ คลินิก Gastroen terol Hepatol 2019. https://doi.org/10.1016/j.cgh. 2019.08.063.

89.Longman RS, Swaminath A. การจัดการจุลินทรีย์เป็นการบำบัดเบื้องต้นสำหรับโรคโครห์น เวิลด์ เจ ระบบทางเดินอาหาร 2013;19(10):1513–6.

90. พี แอนด์ ที คอมมูนิตี้ ExeGi ชนะการตัดสินของศาลต่อ VSL#3 * คำสั่งห้ามถาวรจะบล็อกการโฆษณาที่ผิดพลาดต่อแพทย์และผู้บริโภค 2019 มิ.ย.

91.Ranjbaran Z, Keefer L, Stepanski E, Farhadi A, Keshavarzian A. ความเกี่ยวข้องของความผิดปกติของการนอนหลับกับภาวะอักเสบเรื้อรัง Inflflamm Res. 2007;56(2):51–7.

92. Tang Y, Preuss F, Turek FW, Jakate S, Keshavarzian A. การกีดกันการนอนหลับทำให้การอักเสบแย่ลงและชะลอการฟื้นตัวในรูปแบบเมาส์ของอาการลำไส้ใหญ่บวม ยานอนหลับ 2009;10(6):597–603.

93.Graff LA, Vincent N, Walker JR และอื่น ๆ การศึกษาประชากรเกี่ยวกับความเหนื่อยล้าและปัญหาการนอนหลับในโรคลำไส้อักเสบ โรคลำไส้อักเสบ 2011;17(9):1882–9.

94. Chrobak AA, Nowakowski J, Zwolinska-Wcislo M, และคณะ ความเชื่อมโยงระหว่างโครโนไทป์ การรบกวนการนอนหลับ และฤดูกาลกับอาการเมื่อยล้าและโรคลำไส้อักเสบ โครโนไบโอล อินเตอร์ 2018;35(8):1142–52.

95. van Langenberg DR, Papandony MC, Gibson PR การนอนหลับและการออกกำลังกายวัดโดยการวัดความเร่งในโรคโครห์น Aliment Phar Macol เธอ. 2015;41(10):991–1004.

96.Swanson GR, Burgess HJ, Keshavarzian A. ความผิดปกติของการนอนหลับและโรคลำไส้อักเสบ: ตัวกระตุ้นที่อาจเกิดขึ้นจากโรคลุกเป็นไฟ? Exp Rev Clin Immunol. 2011;7(1):29–36.

97.Burgess HJ, Swanson GR, Keshavarzian A. โพรไฟล์เมลาโทนินภายนอกในโรคลำไส้อักเสบที่ไม่มีอาการ Scand J ระบบทางเดินอาหาร 2010;45(6):759–61.

98. Graff LA, Walker JR, Russell AS, Bissonnette R, Bernstein CN. ความเหนื่อยล้าและคุณภาพของการนอนหลับในผู้ป่วยโรคอักเสบจากภูมิคุ้มกัน เจ รูมาทอล ซัพพลาย 2011;88:36–42.

99. Zimmerman J. อาการนอกลำไส้ในอาการลำไส้แปรปรวนและโรคลำไส้อักเสบ: ธรรมชาติ ความรุนแรง และความสัมพันธ์กับอาการทางเดินอาหาร ขุด Dis Sci. 2003;48(4): 743–9.

100.Gingold-Belfer R, Peled N, Levy S และอื่น ๆ คุณภาพการนอนหลับที่บกพร่องในโรค Crohn ขึ้นอยู่กับกิจกรรมของโรค ขุด Dis Sci. 2014;59(1):146–51.

101. Ali T, Madhoun MF, Orr WC, รูบิน DT การประเมินความสัมพันธ์ระหว่างคุณภาพการนอนหลับกับการเกิดโรคในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบ โรคลำไส้อักเสบ 2013;19(11):2440–3.

102.Ananthakrishnan AN, Long MD, Martin CF, Sandler RS, Kappelman MD รบกวนการนอนหลับและความเสี่ยงของการเกิดโรคในผู้ป่วยโรคโครห์นและอาการลำไส้ใหญ่บวมเป็นแผล Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(8):965–71.

103.Wilson RG, Stevens BW, Guo AY, และคณะ โปรตีนที่มีฤทธิ์ C-re สูงนั้นสัมพันธ์กับคุณภาพการนอนหลับที่ไม่ดีโดยไม่ขึ้นกับอาการตอนกลางคืนในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบ ขุด Dis Sci.2015;60(7):2136–43.