บทสรุปผู้บริหารของแนวทางปฏิบัติทางคลินิก KDIGO 2022 สำหรับการป้องกัน วินิจฉัย ประเมิน และรักษาโรคตับอักเสบซีในโรคไตเรื้อรัง Ⅱ

บทที่ 4: การจัดการผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีก่อนและหลังการปลูกถ่ายไต

หากปล่อยทิ้งไว้โดยไม่รักษาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีลดการอยู่รอดของผู้ป่วยและการอยู่รอดของ allograft ตามมาการปลูกถ่ายไต. อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง G5 หรือ G5D และการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี การรอดชีวิตยังคงดีขึ้นด้วยการปลูกถ่ายไตเมื่อเทียบกับการคงอยู่เรื้อรังการฟอกไต. การบำบัดด้วย DAA ยังแสดงให้เห็นว่ามีประสิทธิผลและทนทานได้ดีในผู้รับการปลูกถ่ายไต

คลิกที่นี่เพื่อรับสารสกัดจากถังเก็บน้ำออร์แกนิกธรรมชาติที่มีเอไคนาโคไซด์ 25% และแอคทีโอไซด์ 9% สำหรับการติดเชื้อในไต

4.1: การประเมินและการจัดการผู้สมัครปลูกถ่ายไตเกี่ยวกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี

4.1.1: เราแนะนำให้ปลูกถ่ายไตเป็นทางเลือกการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง G5 โดยไม่คำนึงถึงการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (1A)

4.1.2: เราแนะนำว่าผู้สมัครปลูกถ่ายไตที่มีไวรัสตับอักเสบซีทุกคนได้รับการประเมินความรุนแรงของโรคตับและการมีความดันโลหิตสูงพอร์ทัล ก่อนที่จะยอมรับการปลูกถ่ายไต (2D)

4.1.2.1: เราแนะนำให้ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ชดเชยตับแข็ง และไม่มีความดันโลหิตสูงพอร์ทัล ให้ทำการปลูกถ่ายไตแบบแยกเดี่ยว และผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็งแบบแยกส่วนหรือความดันโลหิตสูงพอร์ทัลที่มีนัยสำคัญทางคลินิก (เช่น การไล่ระดับความดันหลอดเลือดดำในตับ ‡10 มิลลิเมตรปรอท หรือหลักฐานของความดันโลหิตสูงพอร์ทัลใน การถ่ายภาพหรือการตรวจ) ได้รับการปลูกถ่ายตับ-ไตพร้อมกัน (1B) การรักษาผู้ที่มีความดันโลหิตสูงพอร์ทัลเล็กน้อยถึงปานกลางควรพิจารณาเป็นรายกรณี

เอไคนาโคไซด์ 25% และแอคทีโอไซด์ 9% สำหรับการติดเชื้อในไต

4.1.2.2: เราแนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีและโรคตับแข็งชนิดไม่ชดเชยสำหรับการปลูกถ่ายตับ-ไตแบบรวม (1B)

4.1.3: ระยะเวลาของการรักษา HCV ที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายไต (ก่อนและหลัง) ควรขึ้นอยู่กับประเภทผู้บริจาค (ผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตอยู่เทียบกับผู้บริจาคที่เสียชีวิต) ระยะเวลาการเข้ารอตามประเภทผู้บริจาค นโยบายเฉพาะของศูนย์ควบคุมการใช้ไต จากผู้บริจาคที่ติดเชื้อ HCV และความรุนแรงของพังผืดในตับ (ไม่ให้คะแนน)

4.1.3.1: เราแนะนำให้พิจารณาผู้สมัครปลูกถ่ายไตที่มีไวรัสตับอักเสบซีทุกคนสำหรับการบำบัดด้วย DAA ไม่ว่าจะก่อนหรือหลังการปลูกถ่าย (1A)

4.1.3.2: เราแนะนำว่าควรพิจารณาผู้สมัครรับการปลูกถ่ายไตที่ติดเชื้อ HCV โดยมีผู้บริจาคไตที่ยังมีชีวิตอยู่เพื่อรับการรักษาก่อนหรือหลังการปลูกถ่ายไม่นาน ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่คาดการณ์ไว้ของการปลูกถ่าย (2B)

เอไคนาโคไซด์ 25% และแอคทีโอไซด์ 9% สำหรับการติดเชื้อในไต

การจัดการของผู้สมัครปลูกถ่ายไตที่ติดเชื้อ HCV. แนวทางการประเมินและการจัดการผู้สมัครปลูกถ่ายไตที่ติดเชื้อ HCV แสดงไว้ในรูปที่ 2 ขั้นแรก ผู้ป่วยที่มีแอนติบอดีต่อ HCV เป็นบวก จำเป็นต้องได้รับการยืนยันว่ามีไวรัส viremia (HCV RNA) และประเมินความรุนแรงของโรคตับและขอบเขต ของโรคพังผืด โดยทั่วไปด้วยวิธีที่ไม่รุกล้ำเป็นสิ่งที่จำเป็นตามที่อธิบายไว้ในบทที่ 1 หากสงสัยว่าเป็นโรคตับแข็งโดยอาศัยผลการวิจัยทางคลินิกหรือหลังการประเมินการเกิดพังผืดในตับ จำเป็นต้องมีการประเมินเพิ่มเติมเพื่อพิจารณาว่ามีความดันโลหิตสูงพอร์ทัลที่มีนัยสำคัญทางคลินิกหรือไม่ การไล่ระดับความดันหลอดเลือดดำตับในตับแบบลิ่ม 10 มม. ปรอท สอดคล้องกับความดันโลหิตสูงพอร์ทัลที่มีนัยสำคัญ ผู้ป่วยที่มีหลักฐานทางคลินิกของโรคตับแข็งชนิด decompensated (หลอดเลือดโป่งพองของหลอดอาหารหรือการค้นพบทางคลินิกอื่นๆ เช่น น้ำในช่องท้องหรือโรคสมองจากโรคตับ และอื่นๆ) หรือความดันโลหิตสูงพอร์ทัลที่มีนัยสำคัญ ควรได้รับการประเมินสำหรับการปลูกถ่ายตับ-ไตไปพร้อมๆ กัน แม้ว่าจะบรรลุระดับ SVR แล้วก็ตาม ( (รูปที่ 2) ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HCV ที่มีภาวะตับแข็งชดเชยโดยไม่มีความดันโลหิตสูงพอร์ทัลหรือในผู้ป่วยที่ไม่มีหลักฐานของโรคตับแข็งแนะนำให้ปลูกถ่ายไตเพียงอย่างเดียวเนื่องจากการบำบัดด้วย DAA สามารถป้องกันการลุกลามของโรคตับได้ (รูปที่ 2) การบำบัดด้วย DAA ควรดำเนินการกับไตที่ติดเชื้อ HCV ทั้งหมด ผู้สมัครรับการปลูกถ่าย ก่อนหรือหลังการปลูกถ่าย

เอไคนาโคไซด์ 25% และแอคทีโอไซด์ 9% สำหรับการติดเชื้อในไต

ระยะเวลาของการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ปัจจัยที่กำหนดระยะเวลาของการรักษา HCV (ก่อนและหลังการปลูกถ่ายไต) ได้แก่ ประเภทของผู้บริจาค (ผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตอยู่เทียบกับผู้บริจาคที่เสียชีวิต) ระยะเวลารอที่คาดหวังตามประเภทผู้บริจาค ความรุนแรงของโรคพังผืดในตับ และความเต็มใจของผู้ป่วยและโปรแกรมที่จะรับอวัยวะ จากผู้บริจาคที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ในคนไข้ที่เป็นโรคตับแข็งที่ได้รับการชดเชยหรือไม่มีโรคตับแข็งซึ่งมีระยะเวลารอการปลูกถ่ายมากกว่า 24 สัปดาห์ สามารถให้การบำบัดด้วย DAA ก่อนการปลูกถ่ายเพื่อให้การรักษามีระยะเวลา 12 สัปดาห์โดยมีการยืนยัน SVR 12 สัปดาห์หลังจากเสร็จสิ้น (รูปที่ 2 ). ผู้ที่เข้ารับการปลูกถ่ายไตที่ติดเชื้อ HCV โดยมีการระบุชื่อผู้บริจาคไตที่ยังมีชีวิตอยู่ สามารถรักษา HCV ก่อนหรือหลังการปลูกถ่ายได้ไม่นาน ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่คาดการณ์ไว้ของการปลูกถ่าย

รูปที่ 2|กลยุทธ์การจัดการที่เสนอในผู้สมัครปลูกถ่ายไตที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (HCV) *ความดันโลหิตสูงพอร์ทัลที่มีนัยสำคัญทางคลินิกถูกกำหนดเป็นระดับความดันหลอดเลือดดำในตับ $10 มิลลิเมตรปรอท หรือหลักฐานของความดันโลหิตสูงพอร์ทัลจากการถ่ายภาพหรือการตรวจ เช่น น้ำในช่องท้อง หลอดอาหารอักเสบ สิ่งประกอบในการถ่ายภาพ F0 ไม่มีรอยแผลเป็นหรือพังผืด SKLT การปลูกถ่ายไตพร้อมชีวิตพร้อมกัน

เอไคนาโคไซด์ 25% และแอคทีโอไซด์ 9% สำหรับการติดเชื้อในไต

4.2: การใช้ไตจากผู้บริจาคที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี

4.2.1: เราแนะนำให้ผู้บริจาคไตทุกคนได้รับการคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีด้วยการทดสอบอิมมูโนแอสเสย์และกรดนิวคลีอิก (NAT) (หากมี NAT) (1A)

4.2.2: หลังจากการประเมินการเกิดพังผืดในตับ ผู้บริจาคไตที่ยังมีชีวิตซึ่งอาจติดเชื้อ HCV และไม่มีโรคตับแข็งควรได้รับการรักษาด้วย HCV ก่อนบริจาค หากผู้รับไม่ติดเชื้อ HCV สามารถยอมรับการบริจาคได้หากได้รับการตอบสนองทางไวรัสวิทยาอย่างยั่งยืน (SVR) และยังคงมีสิทธิ์เป็นผู้บริจาคได้ (ไม่ให้คะแนน)

4.2.3: เราแนะนำให้พิจารณาไตจากผู้บริจาคที่ติดเชื้อ HCV โดยไม่คำนึงถึงสถานะ HCV ของผู้มีโอกาสเป็นผู้รับการปลูกถ่ายไต (1C)

4.2.4: เมื่อย้ายไตจากผู้บริจาคที่ติดเชื้อ HCV ไปยังผู้รับที่ไม่ติดเชื้อ HCV ศูนย์ปลูกถ่ายต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการศึกษาและมีส่วนร่วมในการอภิปรายด้วยข้อมูลที่เพียงพอเพื่อให้ความยินยอมโดยแจ้งให้ทราบ ผู้ป่วยควรได้รับแจ้งถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของการปลูกถ่ายไตที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี รวมถึงความจำเป็นในการรักษาด้วย DAA (ไม่ให้คะแนน)

4.2.5: เมื่อย้ายไตจากผู้บริจาคที่ติดเชื้อ HCV ไปยังผู้รับที่ไม่ติดเชื้อ HCV ศูนย์ปลูกถ่ายควรยืนยันความพร้อมของ DAA สำหรับการเริ่มต้นในระยะแรกหลังการปลูกถ่าย (ไม่ให้คะแนน)

การใช้ไตจากผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตอยู่ที่ติดเชื้อ HCV และผู้บริจาคที่เสียชีวิตจะขยายกลุ่มผู้บริจาค และควรสนับสนุนให้มีการใช้ไต ก่อนหน้านี้ ไตจากผู้บริจาคที่เสียชีวิตที่ติดเชื้อ HCV ได้รับการเสนอให้กับผู้รับที่ติดเชื้อ HCV เท่านั้น ซึ่งช่วยลดเวลารอคอยในการปลูกถ่ายโดยไม่มีผลกระทบด้านลบต่อการอยู่รอดของผู้ป่วย ในการตั้งค่านี้ ควรให้การบำบัดด้วย DAA หลังการปลูกถ่ายเพื่อป้องกันการลุกลามของโรคตับและภาวะแทรกซ้อนนอกตับอื่นๆ ของ HCV

การปลูกถ่ายผู้บริจาคที่เสียชีวิตจากผู้บริจาคที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีไปยังผู้รับที่ไม่ติดเชื้อ. ล่าสุด ไตจากผู้บริจาคที่ติดเชื้อ HCV ได้ถูกย้ายไปยังผู้รับที่ไม่ติดเชื้อ HCV สำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ การบำบัดด้วย DAA ที่ให้ ณ เวลาที่ปลูกถ่ายหรือหลังจากนั้นช่วงต้นจะปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีในผู้รับ แม้ว่าแผนการรักษา DAA และระยะเวลาในการเริ่มต้นจะแตกต่างกัน แต่การรักษาด้วย DAA เป็นเวลา 4-8 สัปดาห์มีความเกี่ยวข้องกับอัตราการกำจัดไวรัส (SVR12) ที่ดีเยี่ยม รวมถึงการทำงานและการรอดชีวิตของการปลูกถ่ายอวัยวะที่ดีเยี่ยม โดยมีอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่ดีเยี่ยมที่ 1 ปีหลังการปลูกถ่าย ระยะเวลาการรักษาสั้นมาก (<8 days) has been more frequently associated with viral relapse; thus, a full 12-week treatment course is often required. Therapy should be started promptly post-transplant to avoid severe acute HCV infection.

ไวรัสตับอักเสบซีและการบริจาคไตที่มีชีวิต ผู้บริจาคไตที่ยังมีชีวิตอยู่ควรได้รับการทดสอบ HCV โดยใช้อิมมูโนแอสเสย์และการทดสอบกรดนิวคลีอิก (NAT) หากผู้บริจาคไตที่มีชีวิตมีผลเป็นบวกต่อ HCV-NAT ควรมีการประเมินความรุนแรงของโรคตับและพังผืด และควรเลื่อนการบริจาคออกไปจนกว่าการบำบัดด้วย DAA ในผู้บริจาคและ SVR จะได้รับการยืนยัน การบริจาคเพื่อดำรงชีวิตสามารถดำเนินการต่อได้หากการประเมินของผู้บริจาคไม่รวมการเกิดพังผืดในตับอย่างกว้างขวาง

4.3: การใช้ยากดภูมิคุ้มกันแบบบำรุงรักษา

4.3.1: เราขอแนะนำว่าผู้รับการปลูกถ่ายไตที่ได้รับการรักษาด้วย DAAs ได้รับการประเมินความจำเป็นในการปรับขนาดยาของยากดภูมิคุ้มกันร่วมด้วย (1C)

ปริมาณไวรัส HCV จะเพิ่มขึ้นหลังการปลูกถ่ายไตเนื่องจากการกดภูมิคุ้มกันเพื่อการรักษา แม้ว่าสิ่งนี้จะไม่ป้องกันความสำเร็จของการบำบัดด้วย DAA ก็ตาม ปฏิกิริยาระหว่างยากับยาเป็นประเด็นสำคัญที่ต้องพิจารณาเมื่อใช้ยา DAA ในผู้รับการปลูกถ่ายไต เนื่องจากการเผาผลาญของไซโตโครม P450 ที่ใช้ร่วมกันซึ่งนำไปสู่การแข่งขันของสารตั้งต้น ปัญหานี้มีความเกี่ยวข้องอย่างยิ่งกับผู้รับการปลูกถ่ายไตที่ได้รับการรักษาด้วยแคลซินิวรินและสารยับยั้ง mTOR เว็บไซต์ Hepatitis Drug Interactions เป็นแหล่งข้อมูลที่มีประโยชน์สำหรับปฏิกิริยาระหว่างยากับยาที่อาจเกิดขึ้น (http://www.hep-druginteractions.org)

4.4: การจัดการภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซีในผู้รับการปลูกถ่ายไต

4.4.1: เราแนะนำว่าผู้ป่วยที่เคยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีและได้รับ SVR ก่อนการปลูกถ่าย จะต้องได้รับการทดสอบโดย NAT 3 เดือนหลังการปลูกถ่าย หรือหากเกิดความผิดปกติของตับ (2D)

4.4.2: ผู้รับการปลูกถ่ายไตที่เป็นโรคตับแข็งควรได้รับการติดตามผลโรคตับเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้ปลูกถ่าย ดังที่ระบุไว้ในแนวปฏิบัติของสมาคมอเมริกันเพื่อการศึกษาโรคตับ (AASLD) (ไม่ให้คะแนน)

4.4.3: ผู้รับการปลูกถ่ายไตที่ติดเชื้อ HCV ควรได้รับการตรวจโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อยทุกๆ 6 เดือน (ไม่ให้คะแนน) 4.4.3.1: เราแนะนำว่าผู้ป่วยที่เกิดภาวะโปรตีนในปัสสาวะครั้งใหม่ (อัตราส่วนโปรตีน-ครีเอตินีนในปัสสาวะ > 1 กรัม/กรัม หรือ 24- ชั่วโมงโปรตีนในปัสสาวะ > 1 กรัมใน 2 ครั้งขึ้นไป) มีการตรวจชิ้นเนื้อ allograft ด้วยอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์ และกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนรวมอยู่ในการวิเคราะห์ (2D) 4.4.4: เราแนะนำให้รักษาตามแผนการรักษา DAA ในผู้ป่วยโรคไตอักเสบที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซี (1D) หลังการปลูกถ่าย

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ประสบความสำเร็จจะป้องกันการลุกลามของโรคตับและการบาดเจ็บจากการปลูกถ่ายอวัยวะเนื่องจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี SVR มีความคงทน แต่หากมีหลักฐานของความผิดปกติของตับ ควรไม่รวมการติดเชื้อ HCV ซ้ำ และการเปิดใช้งานหรือการได้รับ HBV อีกครั้ง เช่นเดียวกับผู้ป่วยโรคตับแข็งใดๆ แนะนำให้มีการเฝ้าระวังมะเร็งเซลล์ตับและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของไวรัสตับอักเสบซีและโรคตับเป็นประจำ หลังจากการปลูกถ่ายไตของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ดังที่ระบุไว้ในแนวทาง AASLD และ EASL หลังการปลูกถ่าย ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีก่อนหน้านี้ควรได้รับการตรวจติดตามภาวะโปรตีนในปัสสาวะ ภาวะปัสสาวะเป็นเลือดด้วยกล้องจุลทรรศน์ และ GFR ที่ลดลง การบาดเจ็บของ allograft ที่เกี่ยวข้องกับ HCV ได้รับการแนะนำโดยความผิดปกติในพารามิเตอร์เหล่านี้ในผู้รับ HCV viremic และควรกระตุ้นให้มีการตรวจชิ้นเนื้อ allograft รวมถึงอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์และกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน หลักฐานของไตอักเสบที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซีหลังการปลูกถ่ายเป็นข้อบ่งชี้เพิ่มเติมสำหรับการบำบัดด้วย DAA

บทที่ 5: การวินิจฉัยและการจัดการโรคไตที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี

5.1: ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีโดยมีลักษณะทั่วไปของภาวะไตอักเสบที่มีการแพร่กระจายของภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อน สามารถจัดการได้โดยไม่ต้องมีการตรวจชิ้นเนื้อไตเพื่อยืนยัน อย่างไรก็ตาม อาจมีการระบุการตัดชิ้นเนื้อในบางกรณีทางคลินิก (รูปที่ 3) (ไม่ให้คะแนน)

รูปที่ 3|ข้อบ่งชี้ในการตรวจชิ้นเนื้อในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซี (HCV) และไตอักเสบชนิดรุนแรง อัลกอริทึมข้างต้นสันนิษฐานว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคไวรัสตับอักเสบซีและโรคไตเรื้อรังได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์โดยตรง (DAA) อยู่แล้ว สัญญาณทางระบบของภาวะไครโอโกลบูลินีเมีย ได้แก่ รอยโรคที่ผิวหนัง เช่น จ้ำ, ปวดข้อ และอ่อนแรง eGFR, อัตราการกรองไตโดยประมาณ; RPGN, GN ที่ก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว; SVR การตอบสนองทางไวรัสวิทยาอย่างยั่งยืน

5.2: เราแนะนำให้ผู้ป่วยที่เป็น HCV-associated glomerulonephritis ได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (1A)

5.2.1: เราแนะนำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ HCV การทำงานของไตคงที่ และไม่มีกลุ่มอาการไต ควรได้รับการรักษาด้วย DAA ก่อนการรักษาอื่น ๆ (1C)

5.2.2: เราแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีอาการลุกลามด้วยความเย็นเยือกแข็งหรือไตอักเสบที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว ควรรักษาด้วยทั้ง DAA และยากดภูมิคุ้มกัน โดยมีหรือไม่มีการแลกเปลี่ยนพลาสมา (1C)

5.2.2.1: การตัดสินใจว่าจะใช้ยากดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตหรือไม่ ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล (ไม่ให้คะแนน)

5.2.3: เราแนะนำการบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยโรคไตอักเสบที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซีที่มีฤทธิ์ทางจุลพยาธิวิทยา ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านไวรัส โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่เป็นโรคไตด้วยความเย็นเยือกแข็ง (1B)

5.2.3.1: เราขอแนะนำ rituximab เป็นวิธีการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันทางเลือกแรก (1C)

บทที่ 5: การวินิจฉัยและการจัดการโรคไตที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี

glomerulonephritis ที่เกิดจากระบบภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อนเป็นอาการที่พบบ่อยของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้โดยมีหรือไม่มีหลักฐานของ vasculitis cryoglobulinemic แบบผสม

ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีโดยมีลักษณะทั่วไปของไตอักเสบที่มีภูมิคุ้มกันซับซ้อน (รูปที่ 3) และ GFR ที่เสถียร การบำบัดด้วย DAA สามารถเริ่มต้นได้โดยไม่ต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อไต ในกรณีที่ GFR หรือโปรตีนยูเรียแย่ลงหลังการรักษา หรือหากกำลังพิจารณาการรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อไต ผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติและผู้ที่มีหลักฐานของภาวะไตอักเสบที่ลุกลามอย่างรวดเร็วหรือกลุ่มอาการไตอักเสบรุนแรง ควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อไต

ในผู้ป่วยที่มี GFR ลดลงอย่างต่อเนื่องเนื่องจากไตอักเสบที่ทำงานอยู่หรือเปลวไฟจากไครโอโกลบูลีนิก ควรให้การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกันร่วมด้วย หากการรักษาด้วย DAA ที่ประสบความสำเร็จไม่ส่งผลให้ภาวะไตอักเสบดีขึ้น แนะนำให้ใช้การบำบัดด้วยภูมิคุ้มกัน หากมีกลุ่มอาการไตอักเสบ การรักษาควรเป็นรายบุคคลโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ รวมถึงความรุนแรงของความผิดปกติของไตและระดับของโรคไต เมื่อมีการระบุการรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน โดยทั่วไปจะใช้ rituximab เป็นยาทางเลือกแรก

ตารางที่ 1|สรุปข้อความสำคัญจาก KDIGO 2022 HCV Guideline Update

DAAs มีประสิทธิภาพสูงและสามารถยอมรับได้อย่างดีสำหรับการรักษา HCV ในผู้ป่วยในทุกระยะของ CKD รวมถึงผู้ที่เข้ารับการบำบัดด้วยการฟอกไตและผู้รับการปลูกถ่ายไต โดยไม่จำเป็นต้องปรับขนาดยาของยา Pangenotypic DAA รวมถึงสูตรที่ใช้โซฟอสบูเวียร์ และสูตรเฉพาะของจีโนไทป์ สูตรมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับโรคไตวายเรื้อรังขั้นสูง (CKD G4-G5ND หรือ G5D) และสำหรับผู้รับการปลูกถ่ายไต และสามารถเลือกได้ตามแนวทางปฏิบัติในท้องถิ่นและความพร้อมของ DAA ที่เฉพาะเจาะจง

หากไม่มีแผนการรักษาแบบรวมกลุ่มพันธุกรรม ควรตรวจสอบจีโนไทป์ก่อนการบำบัดด้วย DAA

สารยับยั้งโปรติเอส ("- ก่อนหน้า" เช่น simeprevir, paritaprevir และ grazoprevir) มีข้อห้ามในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับแข็ง Child-Pugh B และ C

ควรใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษกับสาร DAA ในผู้รับการปลูกถ่ายไต เนื่องจากอาจมีปฏิกิริยาระหว่างยากับยากับสารกดภูมิคุ้มกัน เช่น calcineurin และ mTOR inhibitors ผู้อ่านควรปรึกษาเว็บไซต์ : http://www.hep-druginteractions.org

เนื่องจากข้อกังวลเกี่ยวกับการเปิดใช้งาน HBV อีกครั้งในระหว่าง/หลังการรักษาด้วย DAA การทดสอบตัวบ่งชี้ทางซีรั่มวิทยาของ HBV (เช่น แอนติเจนที่พื้นผิวของไวรัสตับอักเสบบี [HBsAg] แอนติบอดีหลักทั้งหมด [แอนติ-HBc] และแอนติบอดีต่อแอนติเจนที่พื้นผิว HBV [แอนติ-HBs]) ควร ดำเนินการก่อนการรักษาด้วย HCV ด้วยการบำบัดด้วย DAA หากมี HBsAg ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินเพื่อรับการรักษาด้วย HBV หากไม่มี HBsAg แต่ตรวจพบเครื่องหมายของการติดเชื้อ HBV ก่อนหน้านี้ (HBcAb เชิงบวกโดยมีหรือไม่มี HBsAb) ควรยกเว้นการเปิดใช้งาน HBV อีกครั้งด้วยการตรวจ DNA ของ HBV หากระดับการทดสอบการทำงานของตับเพิ่มขึ้นในระหว่างการรักษาด้วย DAA ผู้สมัครปลูกถ่ายไตด้วย HCV ควรได้รับการประเมินสำหรับ ความรุนแรงของโรคตับและการปรากฏตัวของความดันโลหิตสูงพอร์ทัลก่อนที่จะยอมรับการปลูกถ่ายไต ผลลัพธ์จากการประเมินนี้จะช่วยเป็นแนวทางในการตัดสินใจปลูกถ่ายไตเพียงอย่างเดียวเทียบกับการปลูกถ่ายไตและตับพร้อมกัน

ควรให้การบำบัดด้วย DAA แก่ผู้ที่เข้ารับการปลูกถ่ายไตที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีทุกคน ก่อนหรือหลังการปลูกถ่าย

ระยะเวลาของการรักษา DAA สำหรับผู้สมัครรับการปลูกถ่ายไต (ก่อนและหลังการปลูกถ่าย) ควรขึ้นอยู่กับประเภทผู้บริจาค (ผู้บริจาคที่มีชีวิตเทียบกับผู้บริจาคที่เสียชีวิต) ระยะเวลาในรายชื่อรอตามประเภทผู้บริจาค นโยบายเฉพาะของศูนย์ควบคุมการใช้ไตจากผลบวกของ HCV ผู้บริจาคที่เสียชีวิต และความรุนแรงของพังผืดในตับ

ผู้บริจาคไตที่มีชีวิตทุกคนควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีด้วยอิมมูโนแอสเสย์และ NAT หากสามารถเสนอไตที่มีฤทธิ์ผิดปกติจากผู้บริจาคที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีให้กับผู้รับที่มีศักยภาพ โดยไม่คำนึงถึงสถานะของไวรัสตับอักเสบซี โดยมีเงื่อนไขว่ากฎหมายและข้อบังคับระดับชาติหรือระดับภูมิภาคอนุญาตให้ปฏิบัติเช่นนี้

บทสรุป

ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ DAA ได้เปลี่ยนแปลงภูมิทัศน์ของการจัดการ HCV ในผู้ป่วยโรค CKD อย่างลึกซึ้ง และจำเป็นต้องมีการอัปเดตแนวทาง KDIGO 2018 เกี่ยวกับ HCV ในผู้ป่วย CKD ข้อความสำคัญที่เกี่ยวข้องกับ HCV ใน CKD แสดงอยู่ในตารางที่ 1 การพัฒนาใหม่ที่สำคัญที่สุดมีการตรวจสอบด้านล่าง ประการแรก การค้นพบความปลอดภัยและประสิทธิภาพของโซฟอสบูเวียร์ในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง G4-G5 และ G5D ได้เพิ่มสารแพนจีโนไทป์เพิ่มเติมให้กับอาวุธยุทโธปกรณ์ DAA และสารที่สามารถนำไปใช้ในผู้ป่วยโรคตับแข็งได้ ประการที่สอง สาขาวิชาการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคที่เสียชีวิตจากบุคคลที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีไปยังผู้รับที่ไม่ติดเชื้อ มีความก้าวหน้าอย่างมากนับตั้งแต่มีการเผยแพร่แนวทางปฏิบัติประจำปี 2018 โดยคาดว่าการศึกษาในอนาคตจะปรับปรุงกำหนดเวลาและระยะเวลาของการรักษา และให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับทางคลินิกในระยะยาว ผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับการปฏิบัตินี้ ในที่สุด บทบาทของ DAA และสารกดภูมิคุ้มกันสำหรับโรคไตอักเสบที่ซับซ้อนที่เกี่ยวข้องกับไวรัสตับอักเสบซียังคงพัฒนาต่อไปโดยมีข้อความที่ชัดเจนมากขึ้นเกี่ยวกับผู้ป่วยรายใดที่ต้องตรวจชิ้นเนื้อไตก่อนการรักษา ซึ่งสามารถรักษาได้ด้วย DAA เพียงอย่างเดียว และต้องใช้การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน โดยหลักๆ ด้วย rituximab .

การเปิดเผยข้อมูล

นายกรัฐมนตรีประกาศว่าได้รับค่าที่ปรึกษาจาก AbbVie และ Gilead ให้การสนับสนุนจาก AbbVie* และ Gilead*; และค่าธรรมเนียมในการพัฒนาการนำเสนอผลงานทางวิชาการจาก SC Liver Research Consortium MCB ประกาศว่าได้รับค่าธรรมเนียมที่ปรึกษาจาก AbbVie, Deep Genomics, Intercept, Natera และ Orphalan ให้การสนับสนุนจากกิเลียดและสกัดกั้น; และวิทยากรกิตติมศักดิ์จาก AbbVie, Astellas, Chiesi, Deep Genomics, Gilead, Intercept, Novartis และ Orphalan AB ประกาศว่าได้รับค่าธรรมเนียมที่ปรึกษาจาก AstraZeneca* และ Chemocentryx*; เคยดำรงตำแหน่งคณะกรรมการที่ปรึกษาที่ AstraZeneca* และ Bayer*; และได้รับวิทยากรกิตติมศักดิ์จาก AbbVie, MSD/Merck และ Vifor DSG ประกาศว่าได้รับทุนสนับสนุนจาก Abbvie และ Gilead*; ค่าธรรมเนียมสำหรับการพัฒนาการนำเสนอทางการศึกษาจากไฟเซอร์ และได้ให้คำให้การจากผู้เชี่ยวชาญแก่ไวท์และวิลเลียมส์ JJ ประกาศว่าได้รับทุนสนับสนุนจาก Bristol Myers Squibb* และ Gilead*; และวิทยากรกิตติมศักดิ์จากกิเลียด NK ประกาศว่าดำรงตำแหน่งสมาชิกคณะกรรมการและได้รับค่าที่ปรึกษาจาก Astellas, AstraZeneca, Biotest, Chiesi, CSL Behring, ExeViR, GSK, Hansa, MSD, Novartis, Sandoz, Sanofi และ Takeda MGP ประกาศทำหน้าที่เป็นสมาชิกคณะกรรมการของ Gilead; ได้รับค่าที่ปรึกษาจากกิเลอาดและไมราลิส และวิทยากรกิตติมศักดิ์จากกิเลอาด SP ประกาศว่าได้รับค่าธรรมเนียมที่ปรึกษาและวิทยากรกิตติมศักดิ์จาก AbbVie, Biotest, Gilead, Janssen, LFB, MSD, Shinogi และ ViiV Healthcare; และให้การสนับสนุนจากบริสตอล ไมเยอร์ส สควิบบ์, กิเลียด, เอ็มเอสดี และโรช MES ประกาศว่าได้รับค่าธรรมเนียมที่ปรึกษาจาก Bioporto, Gilead, Mallinckrodt และ Travere; และให้การสนับสนุนจาก AbbVie*, Angion*, EMD Serono*, Gilead* และ Merck* CEG ประกาศว่าได้รับค่าที่ปรึกษาจาก Alexion, Gilead และ Otsuka; ให้การสนับสนุนจาก Alexion, Palladio Biosciences และ Reata; และวิทยากรกิตติมศักดิ์จาก Alexion MJ ประกาศว่าได้รับค่าที่ปรึกษาจาก Astellas*, AstraZeneca*, Bayer*, Boehringer Ingelheim*, Fresenius Medical Care Asia Pacific*, Mundipharma* และ Vifor Fresenius Medical Care*; ให้การสนับสนุนจากแอมเจน* และแอสตร้าเซนเนก้า*; และวิทยากรกิตติมศักดิ์จาก Astellas*, AstraZeneca*, Mundipharma* และ Vifor Fresenius Medical Care* ผู้เขียนคนอื่นๆ ทั้งหมดประกาศว่าไม่มีผลประโยชน์ในการแข่งขัน

กิตติกรรมประกาศ

KDIGO สนับสนุนการพัฒนาและการเผยแพร่แนวปฏิบัตินี้ ความคิดเห็นหรือมุมมองที่แสดงในบทสรุปนี้เป็นของผู้เขียน และไม่จำเป็นต้องสะท้อนความคิดเห็นหรือข้อเสนอแนะของ International Society of Nephrology หรือ Elsevier ขนาดยา ข้อบ่งใช้ และวิธีการใช้สำหรับผลิตภัณฑ์ที่ผู้เขียนอ้างถึงอาจสะท้อนถึงประสบการณ์ทางคลินิกของพวกเขา หรืออาจได้มาจากวรรณกรรมทางวิชาชีพหรือแหล่งข้อมูลทางคลินิกอื่นๆ

ข้อมูลอ้างอิง

1. โรคไต: การปรับปรุงผลลัพธ์ระดับโลก (KDIGO) เคดิโก้คลินิกแนวปฏิบัติในการป้องกัน วินิจฉัย ประเมินผล และการรักษาโรคตับอักเสบซีในโรคไตเรื้อรังอาหารเสริมไต. 2008;73:S1–S99. 

2. โรคไต: การปรับปรุงผลลัพธ์ทั่วโลก (KDIGO) งานไวรัสตับอักเสบซีกลุ่ม. KDIGO 2018 แนวปฏิบัติทางคลินิกเพื่อการป้องกันการวินิจฉัย การประเมิน และการรักษาโรคตับอักเสบซีในไตเรื้อรังโรค.อาหารเสริมไต. 2018;8:91–165. 

3. โรคไต: การปรับปรุงผลลัพธ์ทั่วโลก (KDIGO) งานไวรัสตับอักเสบซีกลุ่ม. KDIGO 2022 แนวปฏิบัติทางคลินิกเพื่อการป้องกันการวินิจฉัย การประเมิน และการรักษาโรคตับอักเสบซีในไตเรื้อรังโรค.ไต. 2022;102(6S):S129–S205. 

4. สมาคมยุโรปเพื่อการศึกษาตับ (EASL) EASL 2017 ทางคลินิกแนวปฏิบัติในการจัดการกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเจ เฮปาทอล. 2017;67:370–398. 

5. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ และคณะ อัพเดทการป้องกัน วินิจฉัยโรคและการรักษาโรคตับอักเสบบีเรื้อรัง: คำแนะนำ AASLD 2018 โรคตับอักเสบบีวิทยาตับ. 2018;67:1560–1599.

บริการสนับสนุนของ Wecistanche - ผู้ส่งออก cistanche ที่ใหญ่ที่สุดในประเทศจีน:

อีเมล:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/โทรศัพท์:+86 15292862950

ร้านค้า:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-ร้านค้า