การยุติการกดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยโรคลูปัส ไตอักเสบ: เมื่อใด อย่างไร และสำหรับใครจึงจะปลอดภัย?

เป้าหมายของการรักษาโรคไตอักเสบลูปัสคือการลดการเกิดโรคเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ของไตและผู้ป่วยในระยะยาว การรักษาในปัจจุบันไม่สามารถกระตุ้นให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายได้ และการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตยังคงอยู่ในระดับสูง แม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการตอบสนองทางคลินิกโดยสมบูรณ์ การตรวจชิ้นเนื้อไตซ้ำก็มักจะแสดงให้เห็นการอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ประมาณ 15%–20% ของผู้ป่วยโรคไตอักเสบลูปัสจะมีภาวะไตวายในที่สุด

คลิกเพื่อ Cistanche สำหรับโรคไต

ในทางกลับกัน การกดภูมิคุ้มกันในระยะยาวมีความเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยที่รุนแรง ความเสียหายของอวัยวะที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้ และความร้ายกาจ แม้ว่าจะไม่มีความเห็นพ้องต้องกันเกี่ยวกับระยะเวลาในการรักษา แต่ผู้ป่วยโรคลูปัสส่วนใหญ่ยังคงได้รับภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหลังจากการรักษาด้วยการชักนำเป็นเวลา 10 ปี

ที่สำคัญ หลักฐานและประสบการณ์ในโลกแห่งความเป็นจริงชี้ให้เห็นว่าการหยุดกดภูมิคุ้มกันหลังการรักษาระยะยาวอาจเกิดขึ้นบ่อยกว่าที่คาดไว้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาว่าโรคลูปัสและโรคไตอักเสบลูปัสเป็นโรคภูมิต้านตนเองเรื้อรังที่อาจต้องใช้การกดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิตในทางทฤษฎี การทำความเข้าใจวิธีการระบุผู้ป่วยที่เป็นโรคไตอักเสบลูปัสซึ่งเป็นผู้ที่ควรหยุดยากดภูมิคุ้มกันมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการรักษาสมดุลของการอยู่รอดของไตและการเจ็บป่วยจากการรักษา

ความเสี่ยงในการหยุดการกดภูมิคุ้มกันคือโรคไตอักเสบลูปัสอาจลุกลามจนต้องได้รับการบำบัดซ้ำ นอกเหนือจากการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มการกดภูมิคุ้มกันกลับเข้าไป (โดยปกติแล้วจะต้องใช้ขนาดสูง) แล้ว โรคไตอักเสบแต่ละตอนยังส่งผลให้เกิดการอักเสบของไต ความเสียหายของไตเรื้อรังสะสม และการสูญเสียไตที่ไม่อาจรักษาให้หายได้ ซึ่งส่งเสริมการลุกลามของภาวะไตวาย 3 การรักษาอาการกำเริบก็มีความซับซ้อนมากขึ้นเช่นกัน เนื่องจากมีไตจำนวนน้อยลงที่สัมผัสกับภาวะการไหลเวียนโลหิตและเมตาบอลิซึมที่เพิ่มขึ้นในไตที่เสียหาย ซึ่งอาจนำไปสู่การดื้อต่อการรักษา

ในปัจจุบัน เกณฑ์การตอบสนองของไตทั้งหมดและบางส่วนขึ้นอยู่กับการปรับปรุงหรือการรักษาเสถียรภาพของการทำงานของไตและการปรับปรุงโปรตีนในปัสสาวะ อย่างไรก็ตาม ภาวะโปรตีนในปัสสาวะเป็นตัวชี้วัดทางชีวภาพที่เป็นปัญหาในการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน เนื่องจากเป็นตัวบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง ภาวะโปรตีนในปัสสาวะเนื่องจากการบาดเจ็บเรื้อรังและผลที่ตามมาคือความดันการกรองที่สูงขึ้นในไตที่เหลืออาจถูกตีความผิดว่าเป็นกิจกรรมของระบบภูมิคุ้มกัน

การศึกษาการตรวจชิ้นเนื้อซ้ำได้ระบุช่วงเวลาของแต่ละส่วนประกอบของดัชนีกิจกรรมในผู้ป่วยโรคไตอักเสบลูปัส ซึ่งตอบสนองต่อการรักษาได้ดีและบรรลุการตอบสนองทางคลินิกที่สมบูรณ์และคงทน ตามที่คาดไว้ รอยโรคอักเสบลดลงเมื่อได้รับการรักษา แต่อัตราการถดถอยของรอยโรคทางเนื้อเยื่อวิทยาแต่ละชิ้นมีความแปรผัน ตัวอย่างเช่น เสี้ยวของเซลล์ การแตกของนิวเคลียส และเนื้อร้ายไฟบรินอยด์ มีแนวโน้มที่จะหายไปอย่างรวดเร็วในระหว่างการรักษาเริ่มแรก ในขณะที่ภาวะเซลล์เกินในเส้นเลือดฝอย การสะสมของไฮยาลิน และการอักเสบในช่องว่างระหว่างหน้าจะหายไปช้ากว่าในระหว่างการรักษาบำรุงรักษาเป็นเวลา 3 ปีหรือนานกว่านั้น อิมมูโนโกลบูลินของไตและส่วนประกอบเสริมคงอยู่นานกว่า 3 ปี และการสลายอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์ของไตโดยสมบูรณ์มักใช้เวลานานกว่า 10 ปี นอกจากนี้ การบาดเจ็บของไตเรื้อรังจะเกิดขึ้นตั้งแต่เนิ่นๆ ของกระบวนการเกิดโรค แม้ว่าจะมีการกดภูมิคุ้มกันอย่างรุนแรงก็ตาม

ดังนั้น มาตรฐานหลักในการแยกแยะการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันในไตที่กำลังดำเนินอยู่และการบาดเจ็บเรื้อรังคือการตัดชิ้นเนื้อไต เราแนะนำว่าการรวมข้อมูลทางคลินิกและเนื้อเยื่อเมื่อพิจารณาการหยุดยากดภูมิคุ้มกันจะช่วยให้ตัดสินใจได้ดีขึ้น

2 การบรรเทาอาการทางคลินิกเพียงอย่างเดียวไม่สามารถประเมินกิจกรรมที่แท้จริงได้

ในการตั้งค่านี้ ให้พิจารณาการหยุดการกดภูมิคุ้มกันในการทดลองโรคไตอักเสบลูปัสนี้ ผู้ป่วย 7 ราย (n=96) ที่มีภาวะไตอักเสบลูปัสที่ได้รับการยืนยันว่ามีการเพิ่มจำนวนโดยการตรวจชิ้นเนื้อ ได้รับการสุ่มเพื่อยุติการกดภูมิคุ้มกันหลังจากการรักษา 2-3 ปี หรือให้กดภูมิคุ้มกันต่อเป็นเวลา 2 ปี เพื่อให้เกิดการทุเลาทางคลินิกโดยสมบูรณ์หรือบางส่วน (ไตปกติหรือคงที่ ฟังก์ชั่น, ตะกอนปัสสาวะที่ไม่ได้ใช้งาน, โปรตีนในปัสสาวะ<0.2 g/d or normal or stable renal function; inactive urine sediment, stable urine protein or proteinuria <0.5 g/d). Lupus nephritis flares (biopsy confirmed) occurred in 12.5% of patients who continued immunosuppression, compared with 27.3% of patients who discontinued immunosuppression. This was not statistically significant. 7

คำเตือนประการหนึ่งของการยุติการทดลองรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยโรคไตอักเสบลูปัสก็คือ การบรรเทาอาการทางคลินิกไม่ได้รับการยืนยันโดยการตรวจชิ้นเนื้อ ดังนั้น กิจกรรมทางเนื้อเยื่อวิทยาที่กำลังดำเนินอยู่จึงไม่สามารถตัดออกได้ การศึกษาของ LuFla แสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างกิจกรรมทางจุลพยาธิวิทยาที่ตรวจไม่พบทางคลินิกและการเกิดภาวะไตอักเสบลูปัสในอนาคต 8 ใน LuFla ผู้ป่วย 44 รายที่ได้รับภูมิคุ้มกันบกพร่องเป็นเวลาอย่างน้อย 36 เดือนและได้รับการบรรเทาอาการทางคลินิกอย่างสมบูรณ์ (ภาวะโปรตีนในปัสสาวะ<0.5 g/d, inactive urine sediment, normal serum creatinine) for at least 12 months underwent a second biopsy and then were gradually weaned from immunosuppression. Over the next 2 years, 11 patients (25%) experienced a lupus nephritis relapse, with a rate of 5.5 (cases) per year. All but one of these 11 patients (91%) had persistent intrarenal immune activity on biopsy 2. Everyone with an activity index greater than 2 had a relapse. On multivariate analysis, the best model associated with future relapse included duration of lupus and residual endocapillary hypercellularity on biopsy 2. 8 This model gave an area under the ROC curve of 0.99 and a misclassification rate of 5.6%. Other models using residual subendothelial deposits on biopsy 2 or the total activity index at biopsy also predicted relapse well, but had higher misclassification rates and/or lower areas under the ROC curve than did endocapillary hypercellularity. As mentioned previously, capillary endocellularity is one of the slowest histological lesions in lupus nephritis.

3 การบรรเทาอาการทางคลินิก + ทางจุลพยาธิวิทยา การประเมินกิจกรรมที่แท้จริง

เพื่อทดสอบว่าการหยุดการกดภูมิคุ้มกันในคนไข้ที่มีการบรรเทาอาการทางคลินิกและการตรวจชิ้นเนื้อสามารถลดอาการลุกลามของไตตามมาได้หรือไม่ ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วย 75 รายที่มีการตอบสนองทางคลินิกที่สมบูรณ์และมีเสถียรภาพ (โปรตีนในปัสสาวะ)<0.5 g/d, normal serum creatinine, and no extrarenal lupus activity) underwent repeat biopsies after at least 42 months of treatment to inform the discontinuation decision. Immunosuppressants were discontinued only in patients with histological remission, defined as an activity index of 0 at the time of repeat biopsy. In patients who continued treatment, repeat biopsies were performed every 24 months until no histological activity was observed and treatment was therefore discontinued. In this cohort, only 7 patients (9.2%) experienced a lupus nephritis flare, equivalent to 1.5 (cases) of lupus nephritis flares per year.

แม้ว่าการศึกษาเหล่านี้จะกำหนดให้การบรรเทาอาการทางจุลพยาธิวิทยาอย่างเคร่งครัดเป็นดัชนีกิจกรรมที่ 0 แต่ก็เป็นไปได้ว่าดัชนีกิจกรรมที่ต่ำกว่า (เช่น 1 หรือ 2) อาจทำได้ง่ายกว่าในการรักษา แต่สามารถระบุผู้ป่วยที่การหยุดยากดภูมิคุ้มกันได้อย่างปลอดภัยเท่าเทียมกัน . ในการศึกษาผู้ป่วยโรคไตอักเสบลูปัสจำนวน 56 รายที่อยู่ในระยะบรรเทาอาการทางคลินิกอย่างสมบูรณ์ (proteinuria<0.5 g/d, normal GFR or within 10% of previous GFR) or partial remission (50% reduction in proteinuria to subrenal levels, normal or near-normal renal function),10 persistent histologic activity on a second renal biopsy performed after a median of 41.1 months of treatment was defined as an activity index of 2. Twenty-nine of the 42 patients with an activity index of 2 discontinued immunosuppression, and eight (27.5%) experienced a renal relapse. Twelve patients had an activity index of 2; five discontinued immunosuppression, and two (40%) relapsed. In another group of 42 patients, the relationship between relapse and activity was assessed by a second biopsy at a median of 24 months after the start of treatment. Although this was not an immunosuppression discontinuation study, the researchers found that 10% of patients with an activity index ≤2 had a flare, compared with 41% with an activity index >2. When an activity index of 3 was used as the cutoff, 14% relapsed with an activity index ≤3 and 50% relapsed with an activity index >3. ข้อมูลเหล่านี้จะต้องดูในบริบทของขนาดตัวอย่างที่เล็กมากและขาดความชัดเจนว่ารอยโรคทางพยาธิวิทยาใดที่ประกอบเป็นดัชนีกิจกรรม อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเหล่านี้สนับสนุนมุมมองที่ว่าการรวมการตอบสนองทางพยาธิวิทยาและทางคลินิกเข้าด้วยกันเมื่อตัดสินใจว่าจะยุติการกดภูมิคุ้มกันหรือไม่มีแนวโน้มที่จะหลีกเลี่ยงการกำเริบของโรคไตอักเสบลูปัสมากกว่าการพึ่งพาการตอบสนองทางคลินิกเพียงอย่างเดียว

แม้ว่าการศึกษาต่างๆ ไม่สามารถเปรียบเทียบได้ทางสถิติ แต่ผู้ป่วยที่มีกิจกรรมตกค้างต่ำ (ดัชนีกิจกรรม 1-2) ดูเหมือนจะมีอัตราการกำเริบของโรคที่สูงกว่าเมื่อเทียบกับไม่มีกิจกรรมตกค้าง

4 สรุปและแนวโน้ม

ต้องเน้นย้ำว่าไม่มีการศึกษาใดที่สรุปผลหรือเพียงพอได้ ข้อมูลมาจากประชากรผู้ป่วยที่แตกต่างกันมาก โดยมีคำจำกัดความของการตอบสนองทางคลินิกที่ไม่สอดคล้องกัน จุดตัดสำหรับกิจกรรมและโรคเรื้อรังที่แตกต่างกัน เวลาติดตามผลต่างกัน และการรักษาที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม อัลกอริธึมสามารถทดสอบได้และเป็นจุดเริ่มต้นตามหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับการศึกษาปัญหาการจัดการที่สำคัญนี้ การศึกษาในอนาคต เช่น ReBioLup (ClinicalTrials.gov NCT044449991) กำลังดำเนินการเพื่อจัดการกับผลกระทบของกิจกรรมทางเนื้อเยื่อวิทยาที่กำลังดำเนินอยู่หลังจากการกลับเป็นซ้ำของไต และความสำคัญของการไม่ใช้งานทางคลินิก

สุดท้ายนี้ เนื่องจากการตัดชิ้นเนื้อไตเป็นขั้นตอนที่ต้องรุกล้ำ แม้ว่าจะค่อนข้างปลอดภัย แต่การจัดการโดยอิงจากเนื้อเยื่อวิทยาจึงควรดำเนินการในศูนย์ที่มีความเชี่ยวชาญในการทำชิ้นเนื้อไตเท่านั้น และมีอัตราของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่ำ 3,8–10 ผู้ป่วยบางรายอาจไม่เต็มใจที่จะรับการตรวจชิ้นเนื้อซ้ำ เนื่องจากสิ่งเหล่านี้ยังไม่ใช่การจัดการมาตรฐาน

ท้ายที่สุดแล้ว ความคาดหวังของเราก็คือตัวชี้วัดทางชีวภาพในเลือดหรือปัสสาวะที่ไม่รุกล้ำของการตรวจชิ้นเนื้อของไตจะพร้อมใช้เพื่อลดความจำเป็นในการตรวจชิ้นเนื้อ

Cistanche รักษาโรคไตได้อย่างไร?

ซิสแทนเช่เป็นยาสมุนไพรจีนโบราณที่ใช้มานานหลายศตวรรษในการรักษาภาวะสุขภาพต่างๆ ได้แก่ไตโรค- ได้มาจากลำต้นแห้งของซิสแทนเช่ทะเลทรายซึ่งเป็นพืชพื้นเมืองในทะเลทรายของจีนและมองโกเลีย ส่วนประกอบหลักที่ใช้งานอยู่ของ cistanche คือฟีนิลธานอยด์ไกลโคไซด์, เอชินาโคไซด์, และแอกทีโอไซด์ซึ่งพบว่ามีผลประโยชน์ในเรื่องไตสุขภาพ.

โรคไตหรือที่เรียกว่าโรคไตหมายถึงภาวะที่ไตทำงานไม่ถูกต้อง ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการสะสมของของเสียและสารพิษในร่างกาย นำไปสู่อาการและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ Cistanche อาจช่วยรักษาโรคไตได้หลายกลไก

ประการแรก พบว่า Cistanche มีคุณสมบัติขับปัสสาวะ ซึ่งหมายความว่าสามารถเพิ่มการผลิตปัสสาวะและช่วยกำจัดของเสียออกจากร่างกาย ซึ่งสามารถช่วยแบ่งเบาภาระของไตและป้องกันการสะสมของสารพิษได้ โดยการส่งเสริมการขับปัสสาวะ cistanche อาจช่วยลดความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของโรคไต

นอกจากนี้ cistanche ยังแสดงให้เห็นว่ามีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระอีกด้วย ความเครียดจากการเกิดออกซิเดชันซึ่งเกิดจากความไม่สมดุลระหว่างการผลิตอนุมูลอิสระและการป้องกันสารต้านอนุมูลอิสระของร่างกาย มีบทบาทสำคัญในการลุกลามของโรคไต ช่วยต่อต้านอนุมูลอิสระและลดความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชั่น จึงช่วยปกป้องไตจากความเสียหาย ฟีนิลทานอยด์ไกลโคไซด์ที่พบในซิสแทนชี่มีประสิทธิภาพอย่างยิ่งในการขจัดอนุมูลอิสระและยับยั้งการเกิดออกซิเดชันของไขมัน

นอกจากนี้ cistanche ยังพบว่ามีฤทธิ์ต้านการอักเสบอีกด้วย การอักเสบเป็นอีกปัจจัยสำคัญในการพัฒนาและการลุกลามของโรคไต คุณสมบัติต้านการอักเสบของ Cistanche ช่วยลดการผลิตไซโตไคน์ที่ทำให้เกิดการอักเสบ และยับยั้งการกระตุ้นวิถีทางบังคับสำหรับการอักเสบ ซึ่งช่วยบรรเทาอาการอักเสบในไต

นอกจากนี้ cistanche ยังแสดงให้เห็นว่ามีฤทธิ์กระตุ้นภูมิคุ้มกันอีกด้วย ในโรคไต ระบบภูมิคุ้มกันอาจถูกควบคุมผิดปกติ ทำให้เกิดการอักเสบมากเกินไปและความเสียหายของเนื้อเยื่อ Cistanche ช่วยควบคุมการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันโดยการปรับการผลิตและกิจกรรมของเซลล์ภูมิคุ้มกัน เช่น ทีเซลล์และมาโครฟาจ การควบคุมภูมิคุ้มกันนี้จะช่วยลดการอักเสบและป้องกันความเสียหายต่อไตเพิ่มเติม

นอกจากนี้ ยังพบว่าซิสทานชี่ช่วยปรับปรุงการทำงานของไตโดยส่งเสริมการสร้างท่อไตใหม่พร้อมกับเซลล์ เซลล์เยื่อบุผิวท่อไตมีบทบาทสำคัญในการกรองและการดูดซึมกลับของเสียและอิเล็กโทรไลต์ ในโรคไต เซลล์เหล่านี้อาจได้รับความเสียหาย ส่งผลให้การทำงานของไตเสียหาย ความสามารถของ Cistanche ในการส่งเสริมการงอกใหม่ของเซลล์เหล่านี้ช่วยฟื้นฟูการทำงานของไตอย่างเหมาะสมและปรับปรุงสุขภาพไตโดยรวม

นอกจากผลโดยตรงต่อไตแล้ว ยังพบว่าน้ำซิสแทนชี่ยังมีผลดีต่ออวัยวะและระบบอื่นๆ ในร่างกายอีกด้วย แนวทางด้านสุขภาพแบบองค์รวมนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อโรคไต เนื่องจากภาวะนี้มักส่งผลกระทบต่ออวัยวะและระบบต่างๆ che ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีผลในการป้องกันตับ หัวใจ และหลอดเลือด ซึ่งมักได้รับผลกระทบจากโรคไต ด้วยการส่งเสริมสุขภาพของอวัยวะเหล่านี้ cistanche ช่วยปรับปรุงการทำงานของไตโดยรวมและป้องกันภาวะแทรกซ้อนเพิ่มเติม

โดยสรุป cistanche เป็นยาสมุนไพรจีนโบราณที่ใช้รักษาโรคไตมานานหลายศตวรรษ ส่วนประกอบออกฤทธิ์มีฤทธิ์ในการขับปัสสาวะ สารต้านอนุมูลอิสระ ต้านการอักเสบ กระตุ้นภูมิคุ้มกัน และฟื้นฟู ซึ่งช่วยปรับปรุงการทำงานของไตและปกป้องไตจากความเสียหายเพิ่มเติม ซิสทานชี่มีผลดีต่ออวัยวะและระบบอื่นๆ ทำให้เป็นแนวทางการรักษาโรคไตแบบองค์รวม