การวินิจฉัยและการจัดการภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยล้างไตเพื่อการบำรุงรักษา

รายงานจำนวนมากแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยไตวายที่ได้รับการล้างไตด้วยการบำรุงรักษามีภาระแทรกซ้อนที่หนักหน่วง ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตและความปลอดภัยในชีวิตของผู้ป่วยอย่างมาก ทีมแพทย์โรคไตแผนโบราณได้ให้ความสำคัญกับภาวะแทรกซ้อนของโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นความเสี่ยงหลักของการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (CKD) และการล้างไต การประเมินภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ นั้นไม่ธรรมดาหรือไม่ได้มาตรฐาน ที่น่าเสียใจยิ่งกว่าคือเมื่อพบหลักฐานของภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ตัวเลือกการรักษาก็มีจำกัด เหตุผลส่วนหนึ่งเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาที่ซับซ้อนของยาไตวายและสภาวะทางสรีรวิทยาและพยาธิสภาพพิเศษของประชากรที่ฟอกไต

คลิกเพื่อ cistanche สมุนไพรสำหรับโรคไต

จากสิ่งนี้ ในเดือนพฤษภาคม 2022 KDIGO ได้จัดประชุม "การจัดการตามอาการของภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตเพื่อการบำรุงรักษา" ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อกำหนดวิธีที่ดีที่สุดในการวินิจฉัยและจัดการภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่ต้องล้างไตด้วยการบำรุงรักษา หลังจากการหารือเป็นเวลา 1 ปี เมื่อวันที่ 7 มิถุนายน 2023 KDIGO ได้เผยแพร่ฉันทามติเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการจัดการภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่ต้องล้างไตด้วยการบำรุงรักษา ฉันทามติไม่ได้รวมเอาความคิดเห็นของแพทย์เท่านั้น แต่ยังรวมถึงข้อเสนอแนะจากพยาบาล เภสัชกร นักวิจัยทางคลินิก และแม้แต่ผู้ป่วยด้วย บทความนี้ประกอบด้วยบทสรุปของความคิดเห็นที่เป็นเอกฉันท์ อาการของภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย และประเด็นสำคัญสำหรับการวินิจฉัยและการจัดการ

สรุปความเห็นฉันทามติ

01 ความคิดเห็นพื้นฐาน

ทีมทางคลินิกควรประเมินและมุ่งเน้นไปที่อาการของผู้ป่วย ลำดับในการจัดการกับอาการจำเป็นต้องขึ้นอยู่กับการรับรู้ส่วนตัวของผู้ป่วย หลังจากสื่อสารอย่างเพียงพอแล้ว การจัดการควรมุ่งเน้นไปที่อาการที่มีผลกระทบมากที่สุดต่อชีวิตของผู้ป่วย ทีมจัดการตามอาการควรเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพที่นำโดยกลุ่มโรคไต

นอกจากนี้ แพทย์โรคไตควรดูแลและเริ่มการตรวจคัดกรองอาการ ผู้ป่วยควรมีส่วนร่วมในการคัดกรองอาการและสื่อสารกับแพทย์อย่างเต็มที่ การจัดการอาการบางอย่างจำเป็นต้องได้รับความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญในสาขาวิชาอื่นๆ

02 โปรแกรมคัดกรองอาการ

ไม่ว่าจะใช้การล้างไตประเภทใด โปรโตคอลการคัดกรองอาการควรสอดคล้องกัน ในขณะเดียวกันควรรวมโปรแกรมการคัดกรองอาการเข้าไว้ในการปฏิบัติทางคลินิกตามปกติ

โปรแกรมการคัดกรองอาการในอุดมคติควรมี 2 ส่วนต่อไปนี้:

① คำถามเปิด ซึ่งสามารถสำรวจลำดับและความแตกต่างของแต่ละบุคคลในการจัดการกับอาการของผู้ป่วย

②มาตราส่วนรายงานผู้ป่วยที่ได้มาตรฐาน (PROM) PROM มีบทบาทสำคัญในการระบุผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงที่สุด แต่ไม่ควรใช้เพียงอย่างเดียว

PROM มีข้อจำกัด 3 ประการ:

① ไม่สามารถสะท้อนถึงผลกระทบของอาการต่อชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างเต็มที่

②อาจไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา และมักละเลยการทำงานทางเพศของผู้ป่วย

③PROM อาจไม่มีให้บริการในสถานพยาบาลบางแห่ง

นอกจากนี้โปรแกรมการคัดกรองอาการยังต้องคำนึงถึงความพร้อมของทรัพยากรและต้นทุนของภาระคนด้วย

03 PROM ที่ดีที่สุดในโรคไต

รายงาน PROM ที่ใช้เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วยโรคไตควรรวมถึง:

① หลักฐานที่มีประสิทธิภาพ โดยเฉพาะแนวคิดควรได้รับการแนะนำแก่ผู้ป่วย

②PROM ควรสั้นและเรียบง่าย

③ สำหรับผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา ความอ่อนแอ และ/หรือสุขภาพไม่ดี PROM ควรใช้เวอร์ชันที่เรียบง่ายกว่า

ความถี่ของการคัดกรองเป็นประจำควรเป็นรายบุคคล แม้ว่าความถี่ที่แน่นอนจะไม่ชัดเจน แต่ก็สมเหตุสมผลที่จะประเมินปีละครั้งถึงทุกๆ 1-3 เดือน นอกจากนี้ควรประเมินผลการประเมินอาการร่วมกับผลการตรวจอื่นๆ เช่น การตรวจเลือด

04 การจัดการเวชระเบียน

การประเมินอาการควรรวมอยู่ในเวชระเบียนของผู้ป่วยเพื่อให้สามารถรวมเข้ากับการประเมินทางคลินิกโดยรวม และควรมีการรายงานการประเมินอาการสำหรับทีมแพทย์ทั้งหมดและผู้ป่วย

05 การวิเคราะห์ต้นทุน-ผลประโยชน์

การประเมินและการจัดการอาการควรผ่านการวิเคราะห์ต้นทุนและผลประโยชน์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการคัดกรองและการจัดการอาการ

อาการแทรกซ้อนที่พบบ่อย

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการล้างไตทางช่องท้องหรือฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม อาการของภาวะแทรกซ้อนมีหลากหลาย เช่น อ่อนเพลีย เจ็บปวด อารมณ์เปลี่ยนแปลง ผิวหนังแห้งและคัน นอนไม่หลับ ผมร่วง เป็นต้น (ตารางที่ 1) ในขณะเดียวกัน ร้อยละ 40 ของผู้ป่วยมีความวิตกกังวล และภาระของภาวะซึมเศร้าก็ค่อนข้างรุนแรงเช่นกัน การศึกษาพบว่าอาหาร ยา การปฏิบัติตามการล้างไต และอัตราการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อสุขภาพจิตของผู้ป่วย นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ล้างไตอาจมีโรคเรื้อรังอื่นๆ และอาการอาจสัมพันธ์กับโรคอื่นๆ ร่วมด้วย

จากความซับซ้อนของอาการ ความเห็นเป็นเอกฉันท์คือแพทย์โรคไตควรทำงานร่วมกับทีมล้างไตและทีมดูแลปฐมภูมิอื่นๆ เพื่อระบุอาการของภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและหายาก ในขณะเดียวกัน ควรให้ความสนใจกับข้อร้องเรียนหลักของผู้ป่วยและผู้ปกครอง

จุดวินิจฉัย

ประการแรก การตรวจคัดกรองอาการควรรวมอยู่ในการปฏิบัติทางคลินิกและดำเนินการอย่างสม่ำเสมอ ประการที่สอง สื่อสารกับผู้ป่วยอย่างเต็มที่ และให้ความสนใจกับสถานที่และเวลาของการปฏิสัมพันธ์ การสื่อสารระหว่างแพทย์และผู้ป่วยที่หยุดชะงักบ่อยครั้งไม่เอื้ออำนวยต่อการวินิจฉัยและการจัดการอาการ ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญจึงแนะนำว่าควรตรวจคัดกรองอาการในที่ทำงานของแพทย์มากกว่าแผนกล้างไต หากเป็นไปได้ การเยี่ยมครอบครัวสามารถทำได้เพื่อทำความเข้าใจผลการสังเกต/ความคิดเห็นของสมาชิกในครอบครัวของผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่พยาบาล และบุคคลภายนอกอื่นๆ เกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย สุดท้ายนี้ แพทย์ควรให้ความสนใจกับการใช้ PROM ในผู้ป่วย

PROM ถูกนำมาใช้กันอย่างแพร่หลายในการวิจัยประสิทธิภาพทางคลินิกและรวมอยู่ในกิจกรรมการวินิจฉัยและการรักษาทางคลินิกตามปกติในบางพื้นที่ PROMs อาจเสริมสร้างความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและผู้เชี่ยวชาญ ปรับปรุงการสื่อสาร อำนวยความสะดวกในการตัดสินใจร่วมกัน และบังคับใช้คำสั่งแพทย์ แสดงให้เห็นว่า PROM มีส่วนช่วยในความเป็นอยู่ที่ดีของผู้ป่วยโรคมะเร็ง แม้ว่า PROM จะช่วยในการคัดกรองอาการและปรับปรุงผลลัพธ์ในผู้ป่วยโรคไตในท้ายที่สุดได้หรือไม่นั้นยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ จากเครื่องมือประเมิน PROM ปัจจุบัน KDIGO ได้คัดเลือกเครื่องมือประเมิน PROM 9 รายการที่เหมาะสำหรับผู้ป่วยไตวายและโรคไตวายเรื้อรัง

จุดจัดการ

การจัดการอาการของผู้ป่วยล้างไตและโรคไตวายเรื้อรังมี 2 ทางเลือก ได้แก่ การจัดการโดยไม่ใช้ยาและการจัดการด้วยยา

01 การจัดการที่ไม่ใช้ยา

การจัดการที่ไม่ใช่เภสัชวิทยารวมถึงการบำบัดพฤติกรรมทางปัญญาหรือจิตบำบัดในรูปแบบอื่นๆ การสนับสนุนทางสังคมหรือเพื่อน; ออกกำลังกาย; การจัดการปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม ฯลฯ แผนการจัดการเหล่านี้แทบไม่มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เข้าถึงได้ง่าย และสามารถลดภาระค่ายาของผู้ป่วยได้ หลักฐานปัจจุบันพบว่าการออกกำลังกายมีประโยชน์ทำให้อาการต่างๆ ของผู้ป่วยล้างไตดีขึ้น การแทรกแซงทางจิตวิทยา การทำสมาธิ ดนตรี และการบำบัดอื่น ๆ สามารถลดความเสี่ยงของภาวะซึมเศร้า มีหลักฐานน้อยว่าการนวดอาจได้ผลสำหรับความเหนื่อยล้าและภาวะซึมเศร้า อย่างไรก็ตาม ระดับและคุณภาพของหลักฐานไม่สูงนัก และความแตกต่างระหว่างบุคคลอาจชัดเจน

การวิเคราะห์อภิมานที่มีคุณภาพปานกลางพบว่าในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง การออกกำลังกายแบบแอโรบิกสามารถปรับปรุงความสามารถในการออกกำลังกายของผู้ป่วยและลดความเสี่ยงของภาวะซึมเศร้า นอกจากนี้ การศึกษาพบว่าการออกกำลังกายแบบแอโรบิกสามารถลดอาการวิตกกังวลในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังและการฟอกไตได้ ประการสุดท้าย มีหลักฐานว่าดนตรีสามารถลดความเจ็บปวดที่ผู้ป่วยรู้สึกเมื่อได้รับการฉีดยา

02 การจัดการยา

ในปัจจุบันมียาใหม่ๆ หลายชนิด ที่อาจเป็นประโยชน์ต่ออาการของผู้ป่วยล้างไตให้ดีขึ้น ตัวอย่างเช่น ตัวเร่งปฏิกิริยาคัปปาโอปิออยด์แบบเลือกส่วนปลาย (KOR) ไดเฟไลค์ฟาลิน มีประสิทธิผลในการบรรเทาอาการคันในผู้ป่วยล้างไตระดับปานกลางถึงรุนแรง และยังมีผลในผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง

อย่างไรก็ตาม ยาบางชนิดไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องล้างไต การใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทเป็นตัวอย่าง ยากลุ่ม Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะซึมเศร้าในประชากรทั่วไป อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยไตเทียมพบว่า SSRIs ไม่แตกต่างจากยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ

โดยรวมแล้ว เนื่องจากผู้ป่วยล้างไตแตกต่างจากประชากรทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ควรใช้ยาด้วยความระมัดระวังเมื่อรักษาอาการในผู้ป่วยล้างไต โดยเฉพาะอาการที่เกี่ยวข้องกับอาการทางจิต/ประสาท แพทย์จำเป็นต้องพิจารณาเภสัชจลนศาสตร์ที่เปลี่ยนแปลงและความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจที่เกี่ยวข้องกับภาวะไตวาย

อ้างอิง:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K และอื่น ๆ การจัดการภาระอาการที่เกี่ยวข้องกับการบำรุงรักษาไต: ข้อสรุปจากโรคไต: การปรับปรุงผลลัพธ์ระดับโลก (KDIGO) การประชุมการโต้เถียง โรคไต 2023 7 มิ.ย.:S0085-253 8(23 )00399-X.