การใช้งานทางคลินิกในปัจจุบันของการบำบัดด้วยยีน In Vivo ด้วย AAV ตอนที่ 3

กัน

GAN คือความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางแบบถอยแบบ autosomal ของระบบประสาทส่วนกลางและอุปกรณ์ต่อพ่วง ซึ่งมักแสดงอาการอ่อนแรงและการสูญเสียอย่างต่อเนื่อง บุคคลยังประสบกับการสูญเสียประสาทสัมผัสและการสูญเสียการเคลื่อนไหวและยอมจำนนต่อการหายใจล้มเหลว62

การสืบทอดและหน่วยความจำแบบถอยเป็นสองหัวข้อที่ดูเหมือนจะไม่มีการเชื่อมต่อโดยตรง แต่มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดระหว่างหัวข้อเหล่านี้ การถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถอยหมายถึงปรากฏการณ์การถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่มีอยู่ในจีโนม แต่ไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางฟีโนไทป์ที่ชัดเจน หน่วยความจำหมายถึงความสามารถของมนุษย์ในการรับ จัดเก็บ และเรียกค้นข้อมูลในระหว่างกระบวนการรับรู้ แล้วทั้งสองหัวข้อนี้เชื่อมโยงกันอย่างไร?

ประการแรก มรดกแบบถอยและความทรงจำเป็นผลผลิตจากระบบประสาท มีเซลล์ประสาทหลายหมื่นล้านเซลล์ในสมองของเรา ซึ่งส่งข้อมูลผ่านพรีกังไลออน ซับสแตนเทีย ไนกราและไซแนปส์ การเชื่อมต่อระหว่างเซลล์ประสาทและประสิทธิภาพการส่งผ่านของไซแนปส์ล้วนได้รับผลกระทบจากยีน ดังนั้นเราจึงอาจกล่าวได้ว่าการพัฒนาและการทำงานของระบบประสาทเป็นสะพานเชื่อมระหว่างการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถอยและความทรงจำ

ประการที่สอง มรดกแบบถอยและความทรงจำยังมีความสัมพันธ์ที่มีอิทธิพลซึ่งกันและกัน การศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลงของยีนอาจส่งผลต่อประสิทธิภาพของหน่วยความจำ ตัวอย่างเช่น การสูญเสียหรือการกลายพันธุ์ของยีนบางชนิดอาจส่งผลต่อการก่อตัวและความเสถียรของไซแนปส์ในสมอง ซึ่งส่งผลต่อความทรงจำของผู้คน ในเวลาเดียวกัน การฝึกความจำอาจส่งผลต่อการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถอยด้วย การทดลองบางรายการแสดงให้เห็นว่าภายใต้สถานการณ์บางอย่าง ความเป็นพลาสติกของหน่วยความจำอาจส่งผลต่อการแสดงออกและการกลายพันธุ์ของยีนจำเพาะ ซึ่งส่งผลให้ลักษณะทางฟีโนไทป์ของลูกหลานแต่ละคนเปลี่ยนไป

ในที่สุดทั้งการสืบทอดแบบถอยและหน่วยความจำสามารถเปลี่ยนแปลงและปรับปรุงได้ แม้ว่าเราไม่สามารถเปลี่ยนจีโนมของเราได้ แต่เราก็สามารถปรับปรุงความจำของเราได้โดยการสร้างสภาพแวดล้อมและการฝึกฝนที่ดี ตัวอย่างเช่น วิถีชีวิตที่มีสุขภาพดี การนอนหลับที่ดี และการฝึกการรับรู้สามารถปรับปรุงความจำได้ ในทำนองเดียวกัน เทคโนโลยีและการรักษาใหม่ๆ บางอย่าง เช่น การตัดต่อยีนและการบำบัดด้วยยีน สามารถใช้ในการรักษาและปรับปรุงสภาวะที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบถอยได้

โดยสรุป มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดระหว่างการสืบทอดแบบถอยและหน่วยความจำ แม้ว่าเราไม่สามารถควบคุมมรดกทางพันธุกรรมได้อย่างสมบูรณ์ แต่เราสามารถเปลี่ยนและปรับปรุงความจำของเราได้ด้วยการสร้างสภาพแวดล้อมและการฝึกฝนที่ดี ซึ่งเป็นสิ่งที่เราควรคำนึงถึงในแง่บวกด้วย จะเห็นได้ว่าเราต้องปรับปรุงความจำของเรา และ Cistanche ก็สามารถปรับปรุงความจำได้อย่างมาก เพราะ Cistanche ยังสามารถควบคุมความสมดุลของสารสื่อประสาท เช่น การเพิ่มระดับของอะเซทิลโคลีน และปัจจัยการเจริญเติบโต ซึ่งมีความสำคัญมากต่อความจำและการเรียนรู้ นอกจากนี้ Cistanche ยังช่วยเพิ่มการไหลเวียนของเลือดและส่งเสริมการส่งออกซิเจน ซึ่งช่วยให้สมองได้รับสารอาหารและพลังงานที่เพียงพอ ซึ่งจะช่วยปรับปรุงความมีชีวิตชีวาและความอดทนของสมอง

คลิกรู้อาหารเสริมเพื่อเพิ่มความจำ

จากการศึกษาทางพยาธิวิทยาทางระบบประสาท พบว่ามีการสูญเสียการแสดงออกของ gigatons ที่ส่งผลต่อเปลือกสมองน้อย ก้านสมอง และกระดูกสันหลังส่วนหลัง ทำให้เป็นโรคในอุดมคติสำหรับการส่งผ่านยีน AAV9 ในช่องไขสันหลัง (ตรวจสอบโดย Bailey และคณะ 63)

Gigaxonin จำเป็นสำหรับการจัดระเบียบและลดระดับเส้นใยกลาง และนำไปสู่แอกซอนที่ขยายใหญ่ขึ้นโดยมีเส้นใยกลางที่มัดรวมกันหนาแน่น (ตรวจสอบโดย Bailey และคณะ 63)

การศึกษาการเพิ่มขนาดยาในระยะที่ 1 ของ AAV9/GAN ในช่องไขสันหลัง กำลังดำเนินการอยู่ที่ National Institutes of Health (NIH; ClinicalTrials.gov: NCT02362438)

แนวโน้มในอนาคต

เกือบ 2 ทศวรรษหลังจากการทดลองถ่ายโอนยีนในสมองครั้งแรกโดยใช้ AAV2 วิธีการถ่ายโอนยีนไปยังระบบประสาทส่วนกลางได้ขยายตัวอย่างมาก เมื่อต้องการถ่ายโอนยีนโฟกัส เช่น สำหรับ PD และ AADC การถ่ายโอนยีนที่แม่นยำยิ่งขึ้นไปยังเนื้อเยื่อสมองที่มีปริมาตรมากขึ้นสามารถทำได้ด้วยเวกเตอร์ AAV2 โดยใช้วิธีการต่างๆ เช่น การนำส่งแบบพาความร้อนที่เสริมด้วย MRI นำทาง64–66

อย่างไรก็ตาม ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางส่วนใหญ่จะต้องมีการถ่ายโอนยีนในวงกว้างและมีประสิทธิภาพไปยังระบบประสาทส่วนกลางทั้งหมด การค้นพบแคปซิด AAV รุ่นใหม่ เช่น AAV9 ช่วยให้สามารถถ่ายโอนยีนได้กว้างกว่าการฉีด Stereotaxic หลายครั้ง นอกเหนือจากการศึกษาจำนวนมากในสัตว์ทดลองแล้ว การประยุกต์ใช้ AAV9 ยังแสดงให้เห็นการทดลองทางคลินิกหลังการฉีดเข้าช่องไขสันหลัง (สำหรับ GAN) หรือโดยการฉีดยาเข้าเส้นเลือดดำ (สำหรับ SMA13)

เป็นที่คาดกันว่าการใช้ AAV9 หรือ AAV capsids ที่คล้ายกันจะขยายการประยุกต์ใช้ยีนบำบัดกับความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางได้มากขึ้นในไม่ช้า อย่างไรก็ตาม แม้ว่า AAV9 ได้ขยายความสามารถอย่างมากในการรักษาความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางจำนวนมากขึ้น แต่ก็ยังมุ่งเป้าไปที่เซลล์ส่วนน้อยทั่วทั้งสมอง70

เมื่อมองไปข้างหน้า AAV capsids รุ่นใหม่ที่มีประสิทธิภาพในการกำหนดเป้าหมาย CNS ที่มากขึ้นจะเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยีนบำบัดที่ควบคุมโดย CNS รวมทั้งขยายจำนวนโรคที่อาจรักษาด้วยยีนบำบัดได้

การบำบัดด้วยยีน In Vivo ทางคลินิกสำหรับความผิดปกติของตา

การบำบัดด้วยยีนได้รับความนิยมในทางการแพทย์กระแสหลักหลังจากได้รับการอนุมัติจาก FDA ของ Luxturna ซึ่งเป็นการรักษาโดยใช้ AAV2-สำหรับเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตาที่สืบทอดมา (IRD) (RPE)65-LCA (LCA2)

ความสำเร็จนี้ขึ้นอยู่กับการทำงานหลายทศวรรษของกลุ่มหลายกลุ่ม หนึ่งในนั้นได้ดำเนินการเชิงพาณิชย์ของผลิตภัณฑ์71–76 ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามีพัฒนาการที่เปลี่ยนแปลงชีวิตได้ในความไวต่อแสงและพฤติกรรมการมองเห็น

มีการเผยแพร่บทสรุปโดยละเอียดของชีววิทยา RPE65 การศึกษาพรีคลินิกในแบบจำลองสัตว์ และการรักษา LCA2 ด้วยยีนบำบัดโดยหลายกลุ่มแล้ว77,78

ความสำเร็จอันน่าทึ่งของโครงการนี้ช่วยเร่งปฏิกิริยาทางวิชาการและอุตสาหกรรมเพื่อสร้างข้อพิสูจน์แนวคิดที่ว่าการบำบัดด้วยยีนสามารถฟื้นฟูหรือรักษาการมองเห็นในสัตว์ที่เป็นโรคจอประสาทตาอื่นๆ ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง AMD, คอรอยเดอเรเมีย, ACHM, จอประสาทตาอักเสบ และ XLRS79– 85

อย่างไรก็ตาม สิ่งที่น่าสนใจคือความสำเร็จพรีคลินิกเหล่านี้ไม่ได้แปลเป็นผลลัพธ์ทางคลินิกอย่างสม่ำเสมอเท่ากับที่พบในผู้ป่วย LCA286–92 ในขณะที่สาเหตุของความคลาดเคลื่อนนี้ยังไม่มีการอธิบายอย่างชัดเจน การแสดงออกของยีนที่ไม่เพียงพอซึ่งเป็นสื่อกลางโดย AAV ในเซลล์เป้าหมาย และ/หรือการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันน่าจะมีบทบาท

ความสำเร็จในอนาคตในด้านการบำบัดด้วยยีนจอประสาทตาและขอบเขตการบำบัดด้วยยีนที่กว้างขึ้นจะขึ้นอยู่กับการระบุช่วงขนาดยาในการรักษาที่เป็นไปได้ ซึ่งขึ้นอยู่กับความสามารถที่ได้รับการพิสูจน์แล้วในการ (1) กำหนดเป้าหมายประเภทเซลล์ที่เหมาะสมในเรตินาไพรเมต และ (2) ขับเคลื่อนระดับการแสดงออกของยีนในการรักษาที่เพียงพอ . ในขณะที่มีหลายปัจจัยที่ส่งผลต่อเขตร้อนของ AAV ประสิทธิภาพการถ่ายโอน และการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องในเรตินา เส้นทางการคลอดบุตรมีความสำคัญอย่างยิ่ง บทสรุปของแนวทางปัจจุบันและที่กำลังพัฒนา ข้อดีและข้อเสีย และตัวอย่างทางคลินิกที่เกี่ยวข้องมีดังต่อไปนี้

การฉีดใต้จอประสาทตา (SRI)

SRI ถูกนำมาใช้ในการทดลองทางคลินิกส่วนใหญ่ เนื่องจากอนุญาตให้มีการวางตำแหน่งการรักษาในแหล่งกำเนิด (ในช่องว่างที่สร้างขึ้นโดยการผ่าตัดระหว่างเซลล์รับแสง (PRs) และ RPE เรียกว่า "bleb" ใต้จอประสาทตา)

IRD ส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์ในยีนเฉพาะของ PR นอกเหนือจากความใกล้ชิดกับเซลล์เป้าหมายทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุด (เช่น RPE และ PR) SRI ยังน่าสนใจเนื่องจากสิทธิพิเศษทางภูมิคุ้มกันของช่องนี้ ซึ่งแตกต่างจาก AAV ที่จัดส่งอย่างเป็นระบบ พาหะที่ส่งผ่าน subretinally จะล้วงเอาการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่ลดลงค่อนข้างมากต่อการเบี่ยงเบนทางภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับช่องหน้าม่านตา (ACAID) 93,94

อย่างไรก็ตาม SRI เป็นเทคนิคที่ท้าทาย ซึ่งเรียกว่า "เกือบจะเป็นลักษณะเฉพาะทางในตัวเอง"95 โดยต้องทำการผ่าตัดแก้วตาออก (การกำจัดวุ้นตาออก) และการผ่าตัดจอประสาทตา (การแทงเข็มผ่านจอตา) ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อน เช่น น้ำตาของจอประสาทตา , การลุกลามของต้อกระจก หรือการตกเลือดของจอประสาทตา/คอรอยด์96

การสร้างเกล็ดเลือดใต้จอประสาทตาจำเป็นต้องแยกเรตินาออกจาก RPE ที่อยู่ด้านล่าง รอยบุ๋มเฉพาะของโคนนั้นไวต่อการหลุดออกเป็นพิเศษ SRI ของเวกเตอร์ใต้รอยบุ๋มของผู้ป่วย LCA2 บางรายทำให้จอประสาทตาส่วนกลางบางลงและสูญเสียการมองเห็น75

การลดลงของความหนาของจอประสาทตาที่คล้ายกันพบในผู้ป่วย choroideremia 96 เทคนิคการผ่าตัดของการรักษาด้วยยีนใต้จอประสาทตาได้รับการบอกกล่าวล่วงหน้าตามขั้นตอนของจอประสาทตาที่ถูกสร้างขึ้น เช่น การฉีด plasminogen activator (tPA) ของเนื้อเยื่อใต้จอประสาทตาเพื่อเลือดออกใต้จอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับ neovascular AMD96

อย่างไรก็ตาม จะต้องพิจารณาเป็นพิเศษเพื่อปรับเทคนิคให้เข้ากับลักษณะเฉพาะของโครงสร้างจอประสาทตาที่มีอยู่ใน IRD ศัลยแพทย์จอประสาทตามีความรอบรู้ในการบำบัดด้วยยีนใต้จอประสาทตาเป็นอย่างดีได้รายงานถึงประโยชน์ของการตรวจเอกซเรย์เชื่อมโยงระหว่างการผ่าตัด (OCT) ซึ่งช่วยให้สามารถตอบรับแบบเรียลไทม์ ในร่างกาย ในระหว่างกรณีการผ่าตัด 97

การสร้าง subretinalbleb ด้วย microneedle (โดยทั่วไปคือ 38- ถึง 41- เกจ ปลายเทฟล่อน ไม่ว่าจะขยายหรือขยายไม่ได้ ซึ่งเป็น cannula ที่วางผ่าน apars plana trocar) ถือเป็นงานที่ท้าทายและสำคัญยิ่ง ขั้นตอนในขั้นตอน98

ขั้นตอนการเจาะด้วยเข็มมีข้อผิดพลาดที่แคบ: การเจาะปลายเข็มลึกเกินไปอาจส่งผลให้เกิดการตกเลือด ปลาย cannula อุดตัน การนำพาเวกเตอร์เหนือคอรอยด์โดยไม่ได้ตั้งใจ หรือการบาดเจ็บจาก RPE อย่างถาวร อย่างไรก็ตาม การเจาะด้วยเข็มที่ตื้นเกินไปอาจทำให้เกิดเรติโนชิซิสได้โดยการให้ความชุ่มชื้นในจอประสาทตาในระหว่างการก่อตัวของเม็ดเลือดแดง97

ศัลยแพทย์บางคนสร้าง "pre-bleb" ที่ทำขึ้นด้วยสารละลายเกลือสมดุล (BSS) ก่อนที่จะฉีดเวกเตอร์เข้าไปในช่องว่างนี้ ซึ่งอาจป้องกันการสูญเสียเวกเตอร์เข้าไปในโพรงน้ำวุ้นตาในระหว่างการสร้างหยดเลือด

การพิจารณาการผ่าตัดอีกประการหนึ่งคือความยากลำบากโดยธรรมชาติของการส่งมอบปริมาตรที่สม่ำเสมอและแม่นยำซึ่งสัมพันธ์กับวิธีการจัดส่งใต้จอประสาทตาแบบขวางในปัจจุบัน

ปริมาตรเวคเตอร์อาจได้รับผลกระทบจากการใช้ BSS pre-bleb การสูญเสียเวคเตอร์จากน้ำวุ้นตาที่ไหลออกมาจากบริเวณจอประสาทตา และการนำส่งปริมาตรเวคเตอร์เป้าหมายที่ไม่สมบูรณ์เนื่องจากดุลยพินิจของศัลยแพทย์ (ความกังวลเรื่องการยืด Foveal หรือการก่อตัวของรูจอประสาทตา หรือการพิจารณาด้านความปลอดภัยอื่นๆ)

ในการทดลองทางคลินิกที่มีการตัดสินใจเพิ่มขนาดยากับอาสาสมัครจำนวนไม่มาก การตัดสินใจด้านความปลอดภัยหรือประสิทธิภาพอย่างเหมาะสมอาจเป็นเรื่องท้าทาย เว้นแต่จะได้รับการยืนยันการส่งมอบปริมาตรเวกเตอร์ที่แม่นยำและสม่ำเสมอในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับยา

สิ่งสำคัญที่ควรทราบด้วยว่า แม้ว่าเวกเตอร์ AAV จะได้รับสิทธิพิเศษทางภูมิคุ้มกันโดยสัมพันธ์กัน แต่ก็ยังสามารถเข้าถึงระดับผลข้างเคียงและกระตุ้นการตอบสนองของเซลล์โฮสต์ในพื้นที่ใต้จอประสาทตาได้

ในระยะที่ I/II การทดลองทางคลินิกสำหรับ RPE65-LCA ที่มหาวิทยาลัยคอลเลจลอนดอน (ClinicalTrials.gov: NCT00643747) พบว่ามีการอักเสบของตาภายหลัง SRI ที่ 1,1012 vg ของ AAV2-RPE65.71,99

ไม่มีการอักเสบระบุไว้ในการทดลองของมหาวิทยาลัยเพนซิลวาเนีย/มหาวิทยาลัยฟลอริดา (ClinicalTrials.gov: NCT00481546) ในการทดลองของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยน็องต์ (ClinicalTrials.gov: NCT01496040) ซึ่งใช้ AAV capsid ที่แตกต่างกัน (AAV4) อย่างเห็นได้ชัด พบว่าการอักเสบอยู่ที่ 4.8 1,010 vg.100 ในการทดลองระยะที่ 3 ของ Spark Therapeutics (ClinicalTrials.gov: NCT00999609) พบว่ามีการอักเสบเล็กน้อย สังเกตที่ 1.5 1,011 vg.76,101 นอกจากนี้ยังพบการอักเสบที่สำคัญที่ 1,011 vg ในการทดลองทางคลินิกสำหรับ choroideremia.90,102

ขนาดยาที่แตกต่างกันซึ่งสังเกตอาการอักเสบทางคลินิกอาจมีสาเหตุมาจากความแตกต่างในการผลิตพาหะและลักษณะเฉพาะ, AAV capsid และสถานะของโรคจอประสาทตาที่เป็นสาเหตุ

เนื่องจากขณะนี้การมุ่งเน้นได้เปลี่ยนไปสู่การประเมินการรักษาด้วยยีนสำหรับ IRD โดยที่เซลล์เป้าหมายเป็น PR จึงควรพิจารณาความสัมพันธ์ระหว่างความอุดมสมบูรณ์ของผลิตภัณฑ์ทดแทนยีนและการให้ยาเวกเตอร์

เพื่อให้การบำบัดด้วยยีนใดๆ ประสบผลสำเร็จ ระดับการแสดงออกของยีนในการรักษาโรคที่เพียงพอ (เช่น โปรตีน) จะต้องได้รับในปริมาณที่ไม่ทำให้เกิดการอักเสบที่ไม่สามารถจัดการได้ ตามหลักการแล้ว ควรมีช่วงที่เพียงพอระหว่างขนาดยาที่มีประสิทธิผลขั้นต่ำในสัตว์ทดลองและ NOAEL (ระดับผลข้างเคียงที่สังเกตไม่ได้) เพื่อให้สามารถดำเนินการศึกษาการเพิ่มขนาดยาในระยะ I/II ได้

ตรรกะบอกว่า IRD เกิดจากความบกพร่องในโปรตีนของจอประสาทตาที่แสดงออกมาในระดับที่ค่อนข้างต่ำ ซึ่งอาจแก้ไขได้ง่ายกว่าด้วยการบำบัดด้วยยีน

การเปรียบเทียบการค้นพบพรีคลินิกในแบบจำลองสัตว์ขนาดใหญ่ของ IRD กับผลลัพธ์ทางคลินิกสนับสนุนแนวคิดนี้ แม้ว่าผลลัพธ์ทางคลินิกที่เผยแพร่จะยังคงเป็นข้อมูลล่าสุดก็ตาม การศึกษาพรีคลินิกที่ได้รับการสนับสนุนจาก AGTC ได้ประเมิน AAVRPGR (ตัวควบคุม retinitis pigmentosa GTPase) ในสุนัขที่เป็นโรคของ RPGR X-linked retinitis pigmentosa (XLRP)103 รายงานประสิทธิภาพ (การปรับปรุงการเรืองแสงอัตโนมัติของอวัยวะตา) ในปริมาณที่ต่ำเพียง 1.8 109 vg, 103 และการอักเสบ ไม่ได้รับการสังเกตจนกว่าจะมีการนำเสนอผลการทดลองทางคลินิก AAV-RPGR เฟส I/II ของไบโอเจนที่ 6- เดือนที่ 4.5 1,011 vg.103 ในการประชุม ASGCT ปีนี้

รายงานการปรับปรุงในด้านการมองเห็นในผู้ป่วย XLRP ที่ได้รับการรักษา 6 ราย "การปรับปรุงการมองเห็นที่ยอดเยี่ยม" และ "หลักฐานของการฟื้นฟูส่วนนอกที่เป็นไปได้" ในผู้ป่วยรายหนึ่งที่ได้รับการรักษาด้วยขนาดสูง (5,1011 vg) อาการอักเสบที่จัดการได้นั้นพบได้ในกลุ่มที่ได้รับขนาดสูงเท่านั้น

ในขณะที่ยังไม่ได้นำเสนอ/เผยแพร่ ข่าวประชาสัมพันธ์ของ AGTC104 (วันที่เข้าถึง 6-12-20) ระบุว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา 9 ใน 17 รายมีการปรับปรุงการมองเห็น ตามที่วัดโดยการตรวจวัดระดับไมโครและ/หรือการมองเห็นที่แก้ไขได้ดีที่สุด (BCVA) ที่เวลา 3 เดือนหลังการฉีด มีเพียงผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดเข้าใต้ตาเท่านั้นที่แสดงการปรับปรุงนี้

หลังฉีดยาเป็นเวลา 6 เดือน อาการดีขึ้นของผู้ป่วยทั้ง 9 รายมีเสถียรภาพ ในผู้ป่วยสี่ราย (ทดสอบด้วย 4/8) มีการปรับปรุงความไวในการมองเห็น (เช่น microperimetry)

การวิเคราะห์เชิงโปรตีโอมิกเผยให้เห็นว่ามีโมเลกุลของRPGR ประมาณ 2,000 โมเลกุลต่อ PR ประสาทสัมผัสซีลีเนียม (PSC) ทำให้มันเป็นโปรตีนที่ได้รับการเสริมสมรรถนะมากที่สุดอันดับที่ 1,087 ในแท่ง105 ในทางตรงกันข้าม การศึกษาพรีคลินิกประเมินหน่วยย่อยช่องสัญญาณนิวคลีโอไทด์ที่มีรั้วรอบขอบชิด AAV-cyclic beta 3 (CNGB3) ในแบบจำลอง adog ของ CNGB3 ACHM เผยให้เห็นการปรับปรุงการทำงานของจอประสาทตาเพียงเล็กน้อยที่ 5,1010 vg และการอักเสบที่ 5,1011 vg

การทดลองระยะ I/II สำหรับ CNGB3 ACHM เริ่มต้นขึ้นในปี 2559 โดยทั้ง AGTC และ MeiraGTx แต่ผลลัพธ์ทางคลินิกยังไม่มีการนำเสนอ/เผยแพร่ ช่องที่มีการควบคุมนิวคลีโอไทด์แบบไซคลิกนั้นมีการแสดงออกอย่างมาก (61,000 โมเลกุลต่อ PSC) ทำให้มีปริมาณมากกว่า RPGR.105 มาก

การศึกษาพรีคลินิกในแบบจำลองแกะของหน่วยย่อยช่องอัลฟา 3 (CNGA3) ที่มีรั้วรอบขอบชิดแบบไซโคลนิวคลีโอไทด์ ACHM เผยให้เห็นการปรับปรุงการทำงานของจอประสาทตาอย่างมีประสิทธิภาพที่ 1.8 1011 vg (ทดสอบด้วยขนาดยาต่ำสุด) และการอักเสบที่ 6.0 1,011 vg

การทดลองทางคลินิกระยะที่ I/II ดำเนินการที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย Tuebingen และ Ludwig Maximilian University of Munich (ClinicalTrials.gov: NCT02610582) ให้การรักษาผู้ป่วยในขนาดต่อไปนี้: 1,1010 vg, 5 1,010 vg หรือ 1 1,011 vg.91

ไม่มีรายงานการอักเสบที่ไม่สามารถจัดการได้ และการปรับปรุงเล็กน้อยในการมองเห็น ความไวของคอนทราสต์ และเกณฑ์การแบ่งแยกสีถูกสังเกตในทุกขนาด โดยสอดคล้องกับกิจกรรมทางชีวภาพที่อาศัยเวกเตอร์92

ปริมาณที่จำเป็นในการให้การบำบัดในการศึกษาพรีคลินิกนั้นสูงกว่าใน CNGA3-ACHM เทียบกับ RPGR-XLRP แม้ว่าผลลัพธ์ทางคลินิกของ CNGA3-ACHM จะชี้ให้เห็นว่า IRD ที่เกิดจากข้อบกพร่องในยีนที่แสดงออกอย่างมากอาจยังคงประสบความสำเร็จ

IRD บางชนิด เช่น กลุ่มอาการอัชเชอร์ที่เกี่ยวข้องกับ MYO7A และโรคสตาร์การ์ดต์ที่เกี่ยวข้องกับ ABCA4- มีสาเหตุมาจากยีนกลายพันธุ์ซึ่งลำดับการเข้ารหัสมีขนาดใหญ่เกินกว่าจะใส่ลงในเวกเตอร์ AAV มาตรฐานได้ (ความจุบรรจุภัณฑ์ 5 กิโลไบต์)

Lentivirus ซึ่งสามารถรองรับน้ำหนักบรรทุกที่มากขึ้น (9.7 kb) จึงได้รับเลือกให้จัดการกับ IRD เหล่านี้ในการทดลองทางคลินิกระยะที่ 1/2 ที่เริ่มขึ้นในปี 2554/2555 จนถึงปัจจุบันยังไม่มีการเผยแพร่รายงานเกี่ยวกับฤทธิ์ทางชีวภาพสำหรับการทดลองทั้งสองอย่าง

คิดว่ามีสาเหตุมาจากความจริงที่ว่า lentivirus ส่งสัญญาณ PRs หลังไมโทติคได้ไม่ดี 106,107 เซลล์เป้าหมายทั้งใน USH1B และ Stargardt ขณะนี้หลายกลุ่มกำลังดำเนินการเพื่อพัฒนาแพลตฟอร์มเวกเตอร์ AAV แบบคู่ ซึ่งจะส่งเสริมการส่งยีนขนาดใหญ่ไปยัง PRs.108,109

นอกเหนือจากโรคที่เกิดจากโมโนเจนิกแล้ว AAV ยังถูกใช้เพื่อทำเวคเตอร์รีเอเจนต์ต้านหลอดเลือด endothelial Growth Factor (VEGF) ไปยังเรตินาผ่าน SRI เพื่อทำหน้าที่เป็นการรักษาเพียงครั้งเดียวสำหรับรูปแบบนีโอหลอดเลือดของ AMD (AMD แบบเปียก)

สิ่งนี้แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงที่มีศักยภาพเหนือกว่าการฉีดน้ำวุ้นตา (IVI) รายเดือนตามมาตรฐานการดูแลของสารยับยั้ง VEGF ที่อาจประสบปัญหาจากการปฏิบัติตามข้อกำหนดต่ำ เมื่อเร็วๆ นี้ REGENXBIO เสร็จสิ้นการทดลองระยะที่ I/IIa ซึ่งผู้ป่วยในกลุ่มประชากรห้ากลุ่มได้รับปริมาณยาต้าน VEGF AAV8- ระหว่าง 3 109 vg และ 2.4 1,011 vg ต่อตา การเพิ่มขึ้นของระดับการแสดงออกของโปรตีนขึ้นอยู่กับขนาดยาถูกสังเกตที่ 1 เดือนไพ

ไม่มี AE ที่เกี่ยวข้องกับยา และไม่มีอาการทางคลินิกของการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันหรือการอักเสบของตาที่เกี่ยวข้องกับยา ในขณะที่ไม่มีสัญญาณการปรับปรุงที่ชัดเจนในกลุ่มที่ 1 (3,109 vg/ตา) หรือกลุ่ม 2 (1,1010 vg/ตา) ผู้ป่วยในกลุ่มที่ 3 (6,1010 vg/ตา) แสดงการปรับปรุงในค่าเฉลี่ย BCVA และความหนาของจอประสาทตาส่วนกลาง 50% ของผู้ป่วยในกลุ่มที่ 3 ยังคงไม่ต้องฉีดยา (กล่าวคือ ไม่มีสารยับยั้ง VEGF ของ IVIs) นานถึง 2 ปีหลังการรักษา

ล่าสุด ผลลัพธ์จากกลุ่มประชากรตามรุ่น 5 (2.5 1,011 ปริมาตรกรัม/ตา) แสดงให้เห็นว่า 73% ของผู้ป่วยยังคงไม่ต้องฉีดยาเป็นเวลาอย่างน้อย 9 เดือนหลังการรักษา REGENXBIO มีแผนจะปรับเปลี่ยนแนวทางการจัดส่ง

เป้าหมายคือการส่ง AAV ไปยังช่องว่างใต้จอประสาทตาผ่านทาง microcannula ที่เข้าถึงเรตินาด้านหลังจากช่องว่างเหนือคอรอยด์ (ดูหัวข้อด้านล่าง) และในการดำเนินการดังกล่าว จะเป็นการเพิ่มการเข้าถึงการรักษา (ไม่จำเป็นต้องมีการผ่าตัดต่อมน้ำเหลือง/การผ่าตัดเต็มรูปแบบ) หัวข้ออื่น สิ่งที่น่าสนใจในสาขาการบำบัดด้วยยีน IRD คือการวิเคราะห์ความเสี่ยงเพื่อประโยชน์สำหรับแนวทางการรักษาใต้จอประสาทตา

ตัวอย่างคือว่าแนะนำให้แยกรอยบุ๋มจอตาเฉพาะกรวยออกผ่าน SRI หรือไม่ ใน IRD บางตัวมีลักษณะพิเศษคือมีภาวะขาดดุลจากการทำงานที่รุนแรงแม้จะมีการเก็บรักษาจอประสาทตาไว้ (เช่น GUCY2DLCA1) SRI ของจุดภาพชัดมีอัตราส่วนความเสี่ยงและผลประโยชน์ที่น่าสนใจ110,111พูดง่ายๆ ก็คือ ผู้ป่วยที่มีโคน foveal ที่ผิดปกติโดยสิ้นเชิงไม่มีความเสี่ยงในแง่ของการทำงานและขนาดใหญ่ ศักยภาพในการได้รับเนื่องจากสถาปัตยกรรมจอประสาทตาที่ได้รับการเก็บรักษาไว้ทำให้พวกเขา (1) มีแนวโน้มที่จะทนต่อการผ่าตัด foveal detaching และ (2) มีแนวโน้มที่จะเปิดกว้างต่อการบำบัดมากขึ้น

ซึ่งตรงกันข้ามกับคนไข้ที่คงการทำงานของกรวยไว้และมีเรตินาเสื่อมลงอย่างมาก (เช่น retinitis pigmentosa) ในสถานการณ์หลัง SRI ของ AAV ที่สามารถแพร่กระจายในแนวขวางเกินขอบของการหลุดออกอาจเป็นสื่อกลางในระดับการรักษาของการแสดงออกของยีนในโคน foveal ในขณะที่หลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการหลุดของ foveal

อันที่จริง Extra-foveal SRI ของพาหะดังกล่าว (แบบ AAV44.9) ส่งเสริมการเคลื่อนตัวของรอยบุ๋มในลิงแสมถึง 98% โดยไม่จำเป็นต้องแยกรอยบุ๋มในระหว่างการผ่าตัด112

นอกจากนี้ เวกเตอร์ใหม่เหล่านี้ที่แพร่กระจายออกไปทางด้านข้างจากการฉีดเกล็ดเลือดยังช่วยให้สามารถปรับปรุงการทำงานทั่วทั้งเรตินาที่ขยายใหญ่ขึ้นได้ 112 แม้จะมีความซับซ้อนในการผ่าตัด แต่ข้อดีหลายประการที่ SRI มอบให้ (การแสดงออกของยีนที่แข็งแกร่งในเซลล์จอประสาทตาด้านนอก การส่งผ่านไปยังภูมิคุ้มกันที่ค่อนข้างดี ไซต์ที่ได้รับสิทธิพิเศษ ความสำเร็จที่ได้รับการพิสูจน์แล้วในการจัดการกับ IRDs และเทคโนโลยี capsid ใหม่ที่ได้รับการสำรวจเพื่อเพิ่มความปลอดภัยเพิ่มเติม) แนะนำว่าแนวทางการจัดส่งนี้จะยังคงใช้ต่อไปอีกระยะหนึ่ง

For more information:1950477648nn@gmail.com