โรคไตเรื้อรังขั้นสูงที่มีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำที่เป็นอันตรายถึงชีวิตเนื่องจากโรค Gitelman ที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย

เราจะเหนื่อยไปทำไม? เราจะแก้ไขปัญหาความเหนื่อยล้าได้อย่างไร?

【ติดต่อ】อีเมล: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

เชิงนามธรรม.เรารายงานกรณีของหญิงอายุ 58- ปีที่มีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เหนื่อยล้า เบื่ออาหาร ท้องผูก มีอาการแสดงภาวะปริมาตรต่ำ และการทดสอบในห้องปฏิบัติการที่แสดงภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง (1.7 mEq/L) ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (120 mEq/L) , ครีเอตินีนในเลือดสูง (SCr, 6.46 มก./ดล.) และยูเรีย (352 มก./ดล.) ก่อนหน้านี้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) โดยมีค่า SCr สูงถึง 2.58 มก./ดล. เมื่อ 1 ปีก่อน และจากการทดสอบในห้องปฏิบัติการก่อนหน้านี้ทั้งหมดพบว่าภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ซึ่งได้รับการรักษาด้วยมาตรการอนุรักษ์นิยมและอีพลีรีโนน แม้ว่าเลือดจะมีค่าปกติต่ำก็ตาม ความดันและการทำงานของหัวใจเป็นปกติ มีการใช้มาตรการประสานงานเพื่อฟื้นฟูการขาดโพแทสเซียม ฟื้นฟูภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ และสนับสนุนการทำงานของไต (รวมถึงการฟอกไต 4 ครั้ง) นอกจากนี้ วิธีการวินิจฉัยอย่างรอบคอบเผยให้เห็นว่ามีการสูญเสียโซเดียมและโพแทสเซียมในปัสสาวะสูงอย่างไม่เหมาะสม แคลเซียมในเลือดต่ำ และภาวะไขมันในเลือดสูงเกินปกติ ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยโรค Gitelman และโรคไตเรื้อรังที่เกิดจาก tubulointerstitial ที่เกี่ยวข้องกับภาวะโพแทสเซียมต่ำ ที่สำคัญ การปฏิบัติตามชุดคำแนะนำง่ายๆ เกี่ยวกับอาหารโพแทสเซียมสูงและโซเดียมเสรีช่วยให้ผู้ป่วยไม่เพียงแต่รักษาภาวะยูโวเลซึม ปราศจากอาการใดๆ และยังมีอิเล็กโทรไลต์ปกติ แต่ยังช่วยฟื้นฟูการทำงานของไตส่วนสำคัญและทรงตัวในระยะ CKD ในระยะเริ่มต้น . Gitelman syndrome เป็นโรคที่พบได้ยากซึ่งสามารถวินิจฉัยและรักษาได้ง่ายโดยใช้มาตรการง่ายๆ การวินิจฉัยโรคตั้งแต่เนิ่น ๆ มีความจำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามถึงชีวิต

Cistanche สามารถทำหน้าที่เป็นสารต่อต้านความเหนื่อยล้าและเสริมความแข็งแกร่ง และการศึกษาเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่ายาต้มของ Cistanche tubulosa สามารถปกป้องเซลล์ตับในตับและเซลล์บุผนังหลอดเลือดที่เสียหายในหนูว่ายน้ำที่มีน้ำหนักมากได้อย่างมีประสิทธิภาพ ควบคุมการแสดงออกของ NOS3 และส่งเสริมไกลโคเจนในตับ การสังเคราะห์จึงออกฤทธิ์ต้านความเมื่อยล้า สารสกัด Cistanche tubulosa ที่อุดมไปด้วยฟีนิลทานอยด์ไกลโคไซด์สามารถลดระดับครีเอทีนไคเนสในซีรั่ม, แลคเตตดีไฮโดรจีเนส และระดับแลคเตตได้อย่างมีนัยสำคัญ และเพิ่มระดับฮีโมโกลบิน (HB) และระดับกลูโคสในหนู ICR และอาจมีบทบาทในการต่อต้านความเหนื่อยล้าโดยการลดความเสียหายของกล้ามเนื้อ และชะลอการเสริมกรดแลคติคเพื่อกักเก็บพลังงานในหนู เม็ด Cistanche Tubulosa แบบผสมช่วยยืดเวลาการว่ายน้ำแบบรับน้ำหนักได้อย่างมีนัยสำคัญ เพิ่มการสำรองไกลโคเจนในตับ และลดระดับยูเรียในซีรั่มหลังการออกกำลังกายในหนู ซึ่งแสดงฤทธิ์ต้านความเมื่อยล้า ยาต้มของ Cistanchis สามารถปรับปรุงความอดทนและเร่งการกำจัดความเหนื่อยล้าในหนูที่ออกกำลังกายและยังสามารถลดระดับความสูงของครีเอทีนไคเนสในซีรั่มหลังการออกกำลังกายอย่างหนักและรักษาโครงสร้างพื้นฐานของกล้ามเนื้อโครงร่างของหนูให้เป็นปกติหลังการออกกำลังกายซึ่งบ่งชี้ว่ามีผลกระทบ เสริมสร้างความแข็งแรงทางร่างกายและต้านความเมื่อยล้า นอกจากนี้ Cistanchis ยังช่วยยืดอายุการรอดชีวิตของหนูที่ได้รับพิษไนไตรท์ได้อย่างมาก และเพิ่มความทนทานต่อภาวะขาดออกซิเจนและความเหนื่อยล้า

คลิกเหนื่อยตลอดเวลา

คำหลัก

Gitelman syndrome - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ - โรคไต hypokalemic

การแนะนำ

Gitelman syndrome (GS) หรือที่เรียกว่า familial hypokalemia-hypomagnesemia เป็นโรค tubulopathy ที่สูญเสียเกลือทางพันธุกรรมที่หาได้ยาก มีสาเหตุจากการกลายพันธุ์หลายครั้ง โดยที่พบบ่อยที่สุดเกี่ยวข้องกับยีน SLC12A3 ที่เข้ารหัส NaCl cotransporter (NCC) ที่ไวต่อไธอาไซด์ใน tubule ที่ซับซ้อนส่วนปลาย (DCT) และได้รับการถ่ายทอดด้วยรูปแบบถอยออโตโซม [1] ตัวขนส่งร่วมปลายนี้จะรบกวนการดูดซึมกลับของ NaCl โดยเฉพาะในส่วนเริ่มต้นของ DCT [2] โดยทั่วไป กลุ่มอาการจะรวมถึงการรวมกันของความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ซึ่งเป็นผลมาจากการขนส่งปลายยอดที่บกพร่องผ่าน NCC กล่าวคือ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะอัลคาโลซิสจากการเผาผลาญ ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ และภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ ซึ่งเลียนแบบการออกฤทธิ์ของยาขับปัสสาวะ thiazide ต่อ NCC [3] การนำเสนอทางคลินิกของ GS นั้นแตกต่างกันอย่างมาก ในขณะที่ผลระยะยาวของโรคที่ไม่ได้รับการรักษานั้นไม่ได้ถูกกำหนดไว้อย่างไม่ดีนัก

ในที่นี้ เราอธิบายผู้ป่วยที่เป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) ของสาเหตุที่ไม่ทราบสาเหตุ ซึ่งมีความผิดปกติของไตที่ขึ้นกับการฟอกไต ควบคู่ไปกับภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำที่เป็นอันตรายถึงชีวิตและภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง ซึ่งหลังจากกระบวนการวินิจฉัยอย่างระมัดระวังนั้นมาจาก GS ทำให้สามารถแก้ไขการรบกวนของอิเล็กโทรไลต์ได้ และการฟื้นตัวของการทำงานของไตอย่างยั่งยืน

รายงานเคส

หญิงผิวขาวอายุ 58- ขวบคนหนึ่งถูกนำตัวไปที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลระดับอุดมศึกษาของเราโดยบ่นเกี่ยวกับภาวะไขมันในเลือดสูง ความเหนื่อยล้า และอาการเบื่ออาหารโดยเริ่มเมื่อไม่กี่วันก่อน และอาการท้องผูกได้รับการรักษาด้วยตนเองตามอาการโดยใช้แลคทูโลสเป็นประจำ ผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการก่อนหน้านี้ พบว่า CKD (ซีรั่มครีเอตินีน (SCr) 1.74 มก./ดล. 2.5 ปีก่อน, 2.58 มก./ดล. 13 เดือนก่อนหน้า, 1.93 มก./ดล. 11 เดือนก่อนหน้า, 1.98 มก./ดล. 5 เดือนก่อนหน้า และ 5.12 มก./ดล. 1 สัปดาห์ก่อนหน้า) โดยมีโพแทสเซียมและโซเดียมในเลือด 3.39 mEq/L และ 132 mEq/L 2.5 ปีก่อน 2.37 mEq/L และ 132.5 mEq/L 13 เดือนก่อนหน้า 2.31 mEq/L และ 129.7 mEq/L 11 เดือนก่อนหน้า 3.47 mEq/L และ 127.1 mEq/L 5 เดือนก่อนหน้า, 1.79 mEq/L และ 119 mEq/L 5 วันก่อนหน้า ตามลำดับ ประวัติทางการแพทย์ที่เหลือของเธอ ได้แก่ ภาวะไขมันผิดปกติ ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ และลักษณะธาลัสซีเมีย เธอได้รับอีพลีรีโนน 25 มก. วันละครั้ง (od), เม็ดฟู่ของโพแทสเซียมไบคาร์บอเนต 675 มก. วันละสองครั้ง (ราคาเสนอ), 25-ไฮดรอกซีโคเลแคลซิเฟอรอล 400 IU od, แคลเซียมคาร์บอเนต 500 มก. od, อิโพเอติน อัลฟ่า 5,{{49} } IU ฉีดใต้ผิวหนังทุก 3 สัปดาห์ กรดโฟลิก 5 มก. od, ซิมวาสแตติน 20 มก. od, เลโวไทรอกซีน 25 ug od และแลคทูโลสในปริมาณมาก โดยเฉพาะในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา การค้นหาใบสั่งยาที่ผ่านมาของผู้ป่วยอย่างกว้างขวางผ่านบันทึกอิเล็กทรอนิกส์ ไม่รวมการใช้ตัวแทนที่กำหนดอื่น ๆ

ในการตรวจทางคลินิก อุณหภูมิของผู้ป่วยคือ 36.1 o C ความดันโลหิต (BP) ของเธอคือ 109/60 มิลลิเมตรปรอท อัตราการเต้นของหัวใจ (HR) อยู่ที่ 60 ครั้งต่อนาที และความอิ่มตัวของออกซิเจน (Sp02) ของเธอคือ 98% ในอากาศในห้อง . การตรวจหัวใจและปอดและการตรวจทางคลินิกในช่องท้องไม่พบสิ่งผิดปกติใดๆ แต่มีอาการทางคลินิกของปริมาตรในหลอดเลือดลดลง (ความขุ่นของผิวหนังลดลง แขนขาเย็น และเยื่อเมือกแห้ง) การตรวจร่างกายที่เหลือก็ธรรมดา

การวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดงแสดง pH=7.225, HCO3 –=9.9 mEq/L, pCO2=24.9 mmHg, ช่องว่างประจุลบ (AG)=23.1 mEq /L, คลอไรด์ (Cl– )=86 mEq/L ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แสดงไว้ในตารางที่ 1 แสดงค่า SCr (6.46 มก./เดซิลิตร) และยูเรีย (352 มก./เดซิลิตร) ที่สูงขึ้น ฮีมาโตคริต 22.6% โพแทสเซียมในเลือดต่ำ (1.7 ม.อิควิวาเลนต์/ลิตร) และระดับโซเดียม (120 ม.อิควิวาเลนต์/ลิตร) และ แมกนีเซียมสูง (4.8 มก./ดล.) การวิเคราะห์ปัสสาวะเป็นผลบวกต่อโปรตีนและฮีโมโกลบิน ในขณะที่ตะกอนแสดงเม็ดเลือดขาว 50-55 เซลล์และเซลล์เม็ดเลือดแดง 51 – 80 เซลล์ต่อสนามพลังงานสูง คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) เผยให้เห็นคลื่น U ที่โดดเด่นและช่วง QT ที่ยืดเยื้อ (480 มิลลิวินาที) ในขณะที่อัลตราซาวนด์ไตไม่พบหลักฐานของการอุดตันและขนาดของไตในภาวะปกติโดยสูญเสียความแตกต่างของคอร์ติโคดูลลารี

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและความเร่งด่วนของการค้นพบทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วยได้รับการบำบัดด้วยของเหลวทางหลอดเลือดดำ (IV) ด้วยน้ำเกลือปกติ (N/S) 250 มล. เสริมด้วยโพแทสเซียมคลอไรด์ (KCl) 27 mEq ภายใน 2 ชั่วโมงที่หน่วยพักระยะสั้น ของโรงพยาบาลของเรา หลังจากนั้น ผู้ป่วยได้ถูกส่งตัวไปที่แผนกโรคไตเพื่อตรวจสอบและรักษาต่อไป ในวันต่อมา ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยการบริหารให้ของไหลทางหลอดเลือดดำด้วยการเสริม KCl อย่างระมัดระวัง (ตั้งแต่ 81 ถึง 108 มิลลิอิควิวาเลนต์/วัน) และการบริหารให้ไบคาร์บอเนตอย่างระมัดระวัง การขับปัสสาวะของผู้ป่วยคือ 700 มล. ภายใน 8 ชั่วโมงแรก และ 1,200 มล. ในวันถัดไป ในวันที่ 2 การไม่ปรับปรุง SCr (5.6 มก./เดซิลิตร) และระดับยูเรีย (316 มก./เดซิลิตร) ทำให้เกิดการเริ่มการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (ทั้งหมด 4 ครั้ง) โดยมีโพแทสเซียมไดอะไลเซตสูง ผู้ป่วยยังได้รับการถ่ายเลือดด้วยเซลล์เม็ดเลือดแดง 2 ยูนิต และเริ่มการรักษาด้วยอิพอเอติน เริ่มใช้ยาปฏิชีวนะที่มี ciprofloxacin 200 มก. โดยอาศัยการเพาะเลี้ยงปัสสาวะที่เป็นบวก

การเก็บปัสสาวะ 24-ชั่วโมงที่ดำเนินการในวันที่ 2 แสดงการขับถ่ายของครีเอตินีนที่ 485 มก./24 ชม. ยูเรียที่ 7 ก./24 ชม. โปรตีนที่ 2.32 ก./24 ชม. โซเดียมที่ 79 mEq/24 ชม. และโพแทสเซียมที่ 8 mEq/ 24 ชั่วโมง ซึ่งสอดคล้องกับการขับถ่ายแบบเศษส่วนของโพแทสเซียม (FeK) ที่ 42% และอัตราส่วนโพแทสเซียมต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ (UK: UC) เท่ากับ 16.49 มิลลิอิควิวาเลนต์/กรัม ผู้ป่วยได้รับการฟอกไตครั้งสุดท้ายในวันที่ 6; หลังจากนั้น SCr ยังคงอยู่ระหว่าง 3 ถึง 3.5 มก./เดซิลิตร และยูเรีย 80 – 100 มก./เดซิลิตร โพแทสเซียมในเลือดถึงระดับปกติ (3.6 mEq/L) ในวันที่ 10; ในวันนี้ การขับโพแทสเซียมในปัสสาวะอยู่ที่ 34 mEq/24 ชั่วโมง ซึ่งสอดคล้องกับ FeK ที่ 27% และบ่งชี้ถึงการสูญเสียโพแทสเซียมในปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง หลังจากนั้นการเสริม IV KCl ก็ถูกแทนที่ด้วยการเสริมโพแทสเซียมกลูโคเนตในช่องปากโดยขึ้นอยู่กับระดับซีรั่ม

ในวันที่ 3 โดยที่ BP ของผู้ป่วยอยู่ที่ 103/55 มิลลิเมตรปรอท กิจกรรมของเรนินในพลาสมา (PRA) อยู่ที่ 18.72 ng/mL/h (ช่วงอ้างอิงในตำแหน่งหงาย: 0.2 – 1.4 ng/mL/h) และอัลโดสเตอโรนที่ 36 ng/dL (ช่วงอ้างอิง: 1.0 – 16 ng/dL) บ่งชี้ถึงภาวะภาวะเกินทุติยภูมิทุติยภูมิอย่างรุนแรง ในวันที่ 5 การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเผยให้เห็นขนาดห้องภายในช่วงปกติและการทำงานของซิสโตลิกปกติ (สัดส่วนการดีดออกของหัวใจห้องล่างซ้าย 60 – 65%) การสำลักของลิ้นหัวใจไตรคัสปิดและไมตรัลเล็กน้อย การแข็งตัวของลิ้นหัวใจเอออร์ติกเล็กน้อย และปริมาณของเหลวในเยื่อหุ้มหัวใจขั้นต่ำที่อยู่รอบๆ ผนังหัวใจด้านหลัง ต้องสังเกตว่าผู้ป่วยเคยถูกส่งต่อไปพบแพทย์โรคหัวใจและนักไตวิทยา และเมื่อ 3 และ 4 ปีก่อน ได้รับการวัด PRA และอัลโดสเตอโรน 2 ครั้ง ครั้งหนึ่งแสดงอาการปกติ และอีกครั้งแสดงระดับที่สูงขึ้นเล็กน้อย เธอยังได้รับการตรวจ CT scan เพื่อแสดงต่อมหมวกไตตามปกติ

หลังจากรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลา 13 วัน ผู้ป่วยได้ออกจากโรงพยาบาลพร้อมคำแนะนำให้บริโภคโพแทสเซียมสูง (กล้วย 2 ลูกต่อวัน) และอาหารโซเดียมเสรี รวมทั้งสูตรอาหารต่อไปนี้: กรดโฟลิก 5 มก. od, แคลเซียมคาร์บอเนต 500 มก. 3 ครั้งต่อวัน วัน (tid), โพแทสเซียมไบคาร์บอเนต 1,350 มก. เสนอราคา, เลโวไทรอกซีน 22 ไมโครกรัม od, ซิมวาสแตติน 20 มก. od, อัลฟาคัลซิดอล 1 ไมโครกรัม od และอีโพเอติน อัลฟ่า 5000 IU ใต้ผิวหนัง 3 ครั้งต่อสัปดาห์ สี่วันต่อมา ผู้ป่วยได้รับการประเมินในคลินิกโรคไตด้วย SCr=1.99 มก./เดซิลิตร และ K+=5.5 mEq/L ซึ่งนำไปสู่การหยุดโพแทสเซียมไบคาร์บอเนต ผู้ป่วยไปคลินิกหลังจาก ~ 1, 2 และ 5 เดือน ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการของเธอแสดงไว้ในตารางที่ 1 ดังที่แสดงในตารางเดียวกัน โดยการปฏิบัติตามคำแนะนำเกี่ยวกับการบริโภคโพแทสเซียมและโซเดียมเสรีสูง (80 – 90 mEq/วัน และ 136 – 182 mEq/วัน) ผู้ป่วยสามารถรักษาภาวะยูโวเลเมียได้ และโพแทสเซียมในเลือดปกติ ไม่มีอาการ (เวียนศีรษะ ท้องผูก ฯลฯ) และการทำงานของไตกลับคืนมาอย่างมีนัยสำคัญ (SCr=1.5 มก./ดล.)

การอภิปราย

GS เป็น tubulopathy ที่สืบทอดกันทั่วไป โดยมีความชุกของเฮเทอโรไซโกตประมาณ ~ 1% ในกลุ่มคนผิวขาว [4] การกลายพันธุ์ที่สูญเสียหน้าที่ของ NCC ใน DCT ระยะแรกทำให้การดูดซึม Na+ กลับลดลง พร้อมด้วยการสูญเสียน้ำแบบไอโซโทนิก การกระตุ้นภาวะ hypovolemic ที่เกิดขึ้นจะกระตุ้นระบบ renin-angiotensin-aldosterone (hyperaldosteronism รอง) การเพิ่มการนำส่ง Na+ และระดับอัลโดสเตอโรนในไตส่วนปลายทำให้ Na+ ดูดซึมกลับคืนมาเพื่อแลกกับ K+ (คาลิยูเรีย) และ H+ (ความเป็นกรด) [5] Magnesiuria และ hypocalciuria ที่เพิ่มขึ้นมักจะปรากฏขึ้นเช่นกัน ความสงสัยของ GS ขึ้นอยู่กับเกณฑ์ต่อไปนี้ [3]: 1) ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำเรื้อรังโดยมีการสูญเสียโพแทสเซียมในไตอย่างไม่เหมาะสม (FeK เพิ่มขึ้นและสหราชอาณาจักร: UC); 2) การเผาผลาญอัลคาโลซิส; 3) ภาวะ hypomagnesemia ที่มีการสูญเสียแมกนีเซียมในไตไม่เหมาะสม (เพิ่ม FeMg); 4) ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ (FeCa ลดลง); 5) การขับถ่ายคลอไรด์แบบเศษส่วน (FeCl) > 0.5%; 6) PRA สูง; 7) ความดันโลหิตต่ำหรือต่ำปกติ; 8) อัลตราซาวนด์ไตปกติ [3]

แม้ว่าผู้ป่วยบางรายที่มี GS อาจไม่แสดงอาการ แต่ส่วนใหญ่อาจแสดงอาการและอาการแสดงทางคลินิกที่หลากหลาย รวมถึงความอยากเกลือ เหนื่อยล้า อาการทางประสาทและกล้ามเนื้อ (เวียนศีรษะ อาการชา กล้ามเนื้อกระตุกของกระดูกพรุน กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดข้อ) อาการของไต (polyuria, polydipsia, nocturia), อาการระบบทางเดินอาหารผิดปกติ (ท้องผูก, ปวดท้อง), อาการทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (ใจสั่น, หัวใจเต้นผิดจังหวะ), และพัฒนาการผิดปกติ (ความสูงสั้น, การเจริญเติบโตและ/หรือความล่าช้าของวัยแรกรุ่น) โปรดทราบว่า Fujimura และคณะ [7] แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วย GS มากกว่า 50% ได้รับการวินิจฉัยโดยการตรวจเลือดแบบสุ่ม แม้ว่าจะพบอาการหลายอย่างในช่วงเวลาที่แปรผันก็ตาม

กรณีนี้เน้นบทเรียนที่สำคัญเกี่ยวกับ GS ประการแรก ในผู้ป่วยของเรา การวินิจฉัยล่าช้าเป็นเวลานาน แม้ว่าจะมีอาการที่มีการชี้นำอย่างมาก และมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำและภาวะโซเดียมในเลือดต่ำอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาหลายปี ก่อนหน้านี้ผู้ป่วยเคยพบแพทย์จากแพทย์เฉพาะทางที่แตกต่างกัน รวมถึงแพทย์ทั่วไป แพทย์โรคหัวใจ และแม้แต่แพทย์โรคไต ซึ่งทุกคนเพิกเฉยต่อสิ่งข้างต้นและรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำตามอาการด้วยการเสริมโพแทสเซียมและเริ่มใช้ยา eplerenone อาจเนื่องมาจากการตีความที่ผิดพลาดของ การทดสอบ PRA และ aldosterone ปกติ และสัณฐานวิทยาของต่อมหมวกไตตามปกติ การเพิ่มขึ้นของ PRA และ aldosterone อาจตรวจไม่พบ ถ้ามีภาวะ hypovolemia กลับคืนมาชั่วคราว ณ เวลานั้น จะทำให้ PRA และ aldosterone กลับสู่ระดับเกือบปกติได้ ประการที่สอง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำเรื้อรังทำให้การทำงานของไตลดลงอย่างต่อเนื่อง โดยถึง SCr ที่ 2.58 (เทียบเท่ากับอัตราการกรองไตโดยประมาณ (eGFR) ที่ 20 มล./นาที/1.73 ตร.ม. เช่น CKD ระยะที่ 4) 1 ปีก่อนที่เธอเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล โดยผู้ป่วยได้รับแจ้งถึงความเป็นไปได้ที่จะต้องเข้ารับการบำบัดทดแทนไตในระยะยาว การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันแบบซ้อนทับ (AKI) ซึ่งอาจเกิดจากการที่ปริมาตรลดลง การทำงานของไตลดลงอีก และจำเป็นต้องเริ่มการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยที่เหมาะสมของโรคไตอักเสบคั่นระหว่างหน้าเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ และการดูแล GS ที่เกี่ยวข้องอย่างเหมาะสมด้วยมาตรการทั้งในและนอกโรงพยาบาลที่ตรงไปตรงมา ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถฟื้นฟูการทำงานของไตในระดับสูง โดยมีค่า SCr ที่ 1.5 มก. /dL และ eGFR เท่ากับ 38 มล./นาที/1.73 ตร.ม.

เมื่อเข้ารับการรักษาในคลินิกของเรา ผู้ป่วยแสดงภาวะปริมาตรต่ำ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ ภาวะคลอเรสเตอรอลในเลือดต่ำ และภาวะกรดจากเมตาบอลิซึมที่ได้รับการชดเชยบางส่วนด้วย AG ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งชี้ไปที่การอยู่ร่วมกันของภาวะอัลคาโลซิสจากเมตาบอลิซึมของภาวะโพแทสเซียมต่ำ ซึ่งอาจเนื่องมาจากภาวะปริมาตรต่ำ จากที่กล่าวมาข้างต้น ได้มีการวินิจฉัยการทำงานของ AKI ทับบน CKD แทนที่จะเป็น CKD แบบก้าวหน้าไปจนถึงระยะสุดท้าย ความพยายามในกรณีฉุกเฉินมุ่งเป้าไปที่การฟื้นฟูภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ และ AKI ก่อนไตอย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ ยังมีความพยายามควบคู่กันเพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรคที่แน่ชัด

Following continuous administration of isotonic solutions enriched with potassium, serum potassium levels were increasing slowly, a fact indicating the presence of chronic, severe total-body potassium deficit. In the case of our patient, an underlying salt-wasting tubular disorder, aggravated by intestinal losses due to lactulose overuse was possible. In any case, two calculations of FeK and UK: UC, both validated tools in the assessment of hypokalemia in healthy and diseased populations [3, 8], confirmed inappropriate kaliuresis despite very low serum potassium. Results of high PRA and aldosterone were compatible with hyperreninemic hyperaldosteronism. These findings, together with the high urine chloride concentration (>15 – 20 mEq/L) แคลเซียมในปัสสาวะ 63 มก./24 ชม. (< 100 mg/24h), and the absence of use of thiazide diuretics, pointed towards the diagnosis of GS as the most plausible cause of our patient's clinical presentation, according to existing diagnostic algorithms (Figure 1) [9, 10]. Our patient presented with hypermagnesemia, instead of the hypomagnesemia anticipated by the diagnostic features of GS. This finding could be explained either by reduced renal magnesium excretion in the presence of reduced renal function [11], or by overconsumption of lactulose, as this laxative can increase the intestinal absorption of Mg2+ when it is catabolized to organic acids in the large intestine [12].

การพัฒนาของโรคไตวายเรื้อรังในผู้ป่วย GS อาจมีต้นกำเนิดจากหลายปัจจัย (รูปที่ 2) ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำเรื้อรังทำให้เกิดโรคไตอักเสบที่ tubulointerstitial โดยมีภาวะ tubular vacuolization การก่อตัวของซิสติก และพังผืดใน interstitial fibrosis ในการตรวจชิ้นเนื้อไต [13] กลไกที่แนะนำ ได้แก่ การสร้างเส้นเลือดใหม่ในไตที่บกพร่องและการสูญเสียเส้นเลือดฝอยในช่องท้องที่เกิดขึ้นพร้อมกันซึ่งเชื่อมโยงกับการแสดงออกของปัจจัยการเจริญเติบโตของหลอดเลือดและผนังหลอดเลือด (VEGF) ที่ไม่ดี [14] ความไม่สมดุลของสารออกฤทธิ์ในหลอดเลือด (เพิ่มเอนโดทีลินเฉพาะที่-1 และแองจิโอเทนซิน II ลดการทำงานของไตและ NO) ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดในไตและการไหลเวียนของเลือดและออกซิเจนในไขกระดูกของไตลดลง [15, 16] และเพิ่มการสร้างแอมโมเนียเฉพาะที่ซึ่งนำไปสู่การกระตุ้นการทำงานของทางเลือกเสริม [17] นอกจากนี้ ภาวะปริมาตรต่ำในเลือดต่ำแบบเรื้อรังทำให้ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะประสบกับภาวะ AKI ก่อนไตหลายครั้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีปัจจัยที่อยู่ติดกันอยู่ร่วมกัน (เช่น ภาวะขาดน้ำ และอาการท้องร่วง) [18] ในที่สุด ระดับอัลโดสเตอโรนในระดับสูงที่ถูกกระตุ้นโดยการลดปริมาตรเรื้อรังสามารถออกฤทธิ์เป็นพิษต่อไตโดยตรง ซึ่งเกี่ยวข้องกับผลกระทบที่ทำให้เกิดการอักเสบและโปรไฟโบรติกที่คาดหวังซึ่งอาศัยการกระตุ้นการทำงานของตัวรับมิเนอรัลโลคอร์ติคอยด์ ดังที่แสดงไว้ก่อนหน้านี้ในแบบจำลองของ AKI ความดันโลหิตสูง และ โรคไตที่เป็นเบาหวาน และกรณีความเป็นพิษของสารยับยั้งแคลเซียม [19] สมมติฐานนี้ได้รับการสนับสนุนจากการศึกษาเชิงสังเกตการทำงานของไตในผู้ป่วยกลุ่มอาการ GS และ Bartter ซึ่งสรุปได้ว่าระดับของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำต่อ se ไม่สามารถเชื่อมโยงโดยตรงกับระดับความบกพร่องของ GFR และอาจเป็นได้ว่าตัวอัลโดสเตอโรนเองก็มีบทบาทสำคัญในการด้อยค่านี้ [20]. อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาเล็กๆ ของผู้ป่วย 6 รายที่เป็น GS พบว่าไม่มีผลกระทบที่ทำให้เกิดการอักเสบและ profibrotic ของอัลโดสเตอโรน ซึ่งเกิดจากความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชันที่เพิ่มขึ้นและการกระตุ้นวิถีทาง Rho kinase [21] ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมโดยเฉพาะในบุคคลประเภทนี้

ข้อเท็จจริงที่น่าสนใจเกี่ยวกับผู้ป่วยของเราก็คือการทำงานของไตของเธออยู่ในระดับต่ำอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาหลายปี และดีขึ้นอย่างมากภายในไม่กี่เดือนหลังการรักษาในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางรายที่เป็นโรค tubulointerstitial เนื่องจากความเสียหายที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้ของการบาดเจ็บเรื้อรังของ fibrotic tubulointerstitial นั้นไม่กว้างขวาง การถอนตัวของปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคอาจไม่เพียงแต่ทำให้เสถียรภาพ แต่ยังช่วยปรับปรุงการทำงานของไตเล็กน้อยอีกด้วย [22, 23] ในกรณีเช่นนี้ การปรากฏตัวของโกลเมอรูลีส่วนหนึ่งโดยไม่มีความเสียหายอย่างกว้างขวางอาจทำให้มีการกรองเพิ่มขึ้นในเนฟรอนที่ยังคงอยู่ซึ่งตามทฤษฎีดั้งเดิมสามารถชดเชยการทำงานที่สูญเสียไปพร้อมกับเนฟรอนที่ถูกทำลายได้อย่างน้อยในบางส่วน [24 , 25]. เท่าที่เราทราบ นี่เป็นกรณีแรกของผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง tubulointerstitial ที่เกี่ยวข้องกับภาวะโพแทสเซียมต่ำ ซึ่งเพิ่มการทำงานของไตอย่างน่าประทับใจเป็นสองเท่าภายในไม่กี่เดือนหลังจากถอนปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค

โดยสรุป กรณีนี้เน้นย้ำถึงความจริงที่ว่าความล้มเหลวในการวินิจฉัยโรค GS อย่างเหมาะสม ซึ่งนำไปสู่การอยู่ร่วมกันของภาวะปริมาตรต่ำและภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำสามารถนำไปสู่การสูญเสียการทำงานของไตอย่างมีนัยสำคัญซึ่งจำเป็นต้องฟอกไต ในกรณีเช่นนี้ ระดับโพแทสเซียมในเลือดที่ต่ำอย่างน่าประทับใจที่มาพร้อมกับภาวะปริมาตรต่ำควรเตือนแพทย์เสมอถึงความเป็นไปได้ของความผิดปกติของท่อ และกระตุ้นการวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องซึ่งสามารถเปิดเผยการวินิจฉัยที่เหมาะสมได้อย่างง่ายดาย สิ่งนี้สามารถนำไปสู่การกำหนดมาตรการง่ายๆ เพื่อแก้ไขสิ่งรบกวนที่เกี่ยวข้อง และที่สำคัญที่สุด หลังจากระยะเฉียบพลัน คือการให้คำแนะนำที่เหมาะสมของผู้ป่วยเกี่ยวกับมาตรการควบคุมอาหารง่ายๆ ที่สามารถรักษาสมดุลของอิเล็กโทรไลต์และของเหลวให้เป็นปกติ บรรเทาอาการเรื้อรัง และส่งผลให้สามารถบำรุงรักษาได้ หรือแม้แต่การปรับปรุงการทำงานของไต

เงินทุน

บทความนี้ไม่ได้รับการสนับสนุนจากแหล่งข้อมูลใด ๆ และแสดงถึงความพยายามดั้งเดิมของผู้เขียน

ขัดผลประโยชน์

ไม่มีการประกาศ.

อ้างอิง

(1) วาร์กัส-ปุสซู อาร์, ดาฮัน เค, คาฮิลา ดี, เวนิสเซ่ เอ, ริเวร่า-มูโนซ เอ, เดไบซ์ เอช, กริซาร์ต บี, บริดูซ์ เอฟ, อุนวิน อาร์, มูแลง บี, เฮย์มันน์ เจพี, แวนตีเกม เอ็มซี, ริโกเธียร์ ซี, ดุสโซล บี, โกดิน M, Nivet H, Dubourg L, Tack I, Gimenez-Roqueplo AP, Houillier P, และคณะ สเปกตรัมของการกลายพันธุ์ในกลุ่มอาการ Gitelman เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2554; 22: 693-703.

[2] สุปรามันยา เออาร์, เอลลิสัน ดีเอช. ท่อที่ซับซ้อนส่วนปลาย คลิน เจ แอม ซอค เนโฟรล 2014; 9: 2147-2163.

(3) Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calò LA, Cosyns E, Devuyst O, Ellison DH, Karet Frankl FE, Knoers NV, Konrad M, Lin SH, Vargas-Poussou R. Gitelman syndrome: ฉันทามติและคำแนะนำจาก โรคไต: การประชุมข้อโต้แย้งการปรับปรุงผลลัพธ์ระดับโลก (KDIGO) ไต 2560; 91: 24-33. CrossRef PubMed

[4] นอเออร์ส เอ็นแวม, เลฟเชนโก้ อีเอ็น. กลุ่มอาการ Gitelman Orphanet J Rare Dis. 2551; 3: 22. CrossRef PubMed

[5] ฟิลิปปาตอส TD, ริโซส ซีวี, ซาเวลลา อี, เอลิซาฟ เอ็มเอส. Gitelman syndrome: การวิเคราะห์กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาพื้นฐานของความผิดปกติของกรดเบสและอิเล็กโทรไลต์ อินท์อูรอล เนโฟรล. 2561; 50: 91-96. CrossRef PubMed

(6) Fulchiero R, Seo-Mayer P. Bartter Syndrome และ Gitelman Syndrome คลินิกเด็กเหนือน. 2019; 66: 121-134. CrossRef PubMed

[7] ฟูจิมูระ เจ, โนซุ เค, ยามามูระ ที, มินามิคาว่า เอส, นาคานิชิ เค, โฮริโนะอุจิ ที, นากาโนะ ซี, ซาคากิบาระ เอ็น, นาคานิชิ เค, ชิมะ วาย, มิยาโกะ เค, โนซุ วาย, โมริซาดะ เอ็น, นากาเสะ เอช, นินโชจิ ที, ไคโตะ เอช , Iijima K. ลักษณะทางคลินิกและทางพันธุกรรมในผู้ป่วยที่เป็นโรค Gitelman ตัวแทนโรคไต 2018; 4: 119-125. CrossRef PubMed

[8] Li J, Ma H, Lei Y, Wan Q. ค่าการวินิจฉัยของพารามิเตอร์จากตัวอย่างปัสสาวะเฉพาะจุดสำหรับการสูญเสียโพแทสเซียมในไตในภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ คลิน ชิม แอคต้า. 2020; 511: 221-226. CrossRef PubMed

(9) พาลเมอร์ BF, Clegg DJ การใช้สารเคมีปัสสาวะคัดสรรในการวินิจฉัยโรคไต คลิน เจ แอม ซอค เนโฟรล 2019; 14: 306-316. CrossRef PubMed

(10) Lim S. แนวทางสู่ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ แอคต้าเมด อินโดนีเซีย 2550; 39: 56-64. ผับเมด

[11] Navarro-González JF, Mora-Fernández C, GarcíaPérez J. ผลกระทบทางคลินิกของภาวะสมดุลของแมกนีเซียมที่ไม่เป็นระเบียบในภาวะไตวายเรื้อรังและการล้างไต เซมินไดอัล. 2552; 22: 37-44. CrossRef PubMed

(12) Seki N, Hamano H, Iiyama Y, Asano Y, Kokubo S, Yamauchi K, Tamura Y, Uenishi K, Kudou H. ผลของแลคโตโลสต่อการดูดซึมแคลเซียมและแมกนีเซียม: การศึกษาโดยใช้ไอโซโทปเสถียรในผู้ชายที่เป็นผู้ใหญ่ J Nutr Sci Vitaminol (โตเกียว) 2550; 53: 5-12. CrossRef PubMed

(13) Yalamanchili HB, Calp-Inal S, Zhou XJ, Choudhury D. โรคไต Hypokalemic ตัวแทนโรคไต 2018; 3: 1482-1488. CrossRef PubMed

(14) Reungjui S, Roncal CA, Sato W, Glushakova OY, Croker BP, Suga S, Ouyang X, Tungsanga K, Nakagawa T, Johnson RJ, Mu W. โรคไตที่เกิดจาก Hypokalemic มีความสัมพันธ์กับการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่บกพร่อง เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2551; 19: 125-134. CrossRef PubMed

(15) ซูก้า SI, ฟิลลิปส์ มิชิแกน, เรย์ พีอี, ราลี JA, Vio CP, คิม วายจี, มาซซาลี เอ็ม, กอร์ดอน KL, ฮิวจ์ เจ, จอห์นสัน อาร์เจ ภาวะโพแทสเซียมต่ำทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ไตและการเปลี่ยนแปลงในตัวไกล่เกลี่ย vasoactive ที่ชอบความไวต่อเกลือ แอม เจ ฟิซิออล ไต ฟิซิออล 2544; 281: ฟ620-F629 CrossRef PubMed

[16] ซูกะ เอส, ยาซุย เอ็น, โยชิฮาระ เอฟ, โฮริโอ ที, คาวาโนะ วาย, คังกาวะ เค, จอห์นสัน อาร์เจ การปิดล้อมตัวรับ Endothelin A และการปิดล้อมตัวรับ endothelin B ช่วยปรับปรุงภาวะไตอักเสบจากภาวะ hypokalemic โดยกลไกต่างๆ เจ แอม ซ็อก เนโฟรล 2546; 14: 397- 406. CrossRef PubMed

(17) โทลินส์ เจพี, ฮอสเตตเตอร์ เอ็มเค, ฮอสเตตเตอร์ TH. โรคไตจากภาวะโพแทสเซียมต่ำในหนู บทบาทของแอมโมเนียต่อการบาดเจ็บของท่อเรื้อรัง เจคลินลงทุน 1987; 79: 1447-1458. CrossRef PubMed

[18] Bonfante L, Davis PA, Spinello M, Antonello A, D'Angelo A, Semplicini A, Calò L. ภาวะไตวายเรื้อรัง, โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย, และการล้างไตทางช่องท้องในกลุ่มอาการของ Gitelman ฉันเป็นโรคไตเจ 2544; 38: 165-168. CrossRef PubMed

(19) Barrera-Chimal J, Girerd S, Jaisser F. Mineralocorticoid คู่อริของตัวรับและโรคไต: พื้นฐานทางพยาธิสรีรวิทยา ไต 2019; 96: 302-319. CrossRef PubMed

(20) Walsh SB, Unwin E, Vargas-Poussou R, Houillier P, Unwin R. ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำทำให้เกิดโรคไตหรือไม่? การศึกษาเชิงสังเกตการทำงานของไตในผู้ป่วย Bartter หรือ Gitelman syndrome คิวเจเอ็ม. 2554; 104: 939-944. CrossRef PubMed

(21) ราวารอตโต้ วี, ซิมิโอนี่ เอฟ, ซับบาดิน ซี, พาญิน เอ, ไมโอลิโน่ จี, อาร์มานินี ดี, คาโล แอลเอ ผลต่อการอักเสบ / profibrotic ของ aldosterone ในกลุ่มอาการของ Gitelman ซึ่งเป็นแบบจำลองของมนุษย์ที่ตรงกันข้ามกับความดันโลหิตสูง เจ เอ็นโดครินอล ลงทุน 2019; 42: 521-526. CrossRef PubMed

(22) เมเยอร์ส CM, เปราเซลลา MA. โรค Tubulointerstitial เรื้อรัง ใน: Gilbert SJ, Weiner DE (eds) มูลนิธิโรคไตแห่งชาติเรื่องโรคไต ฉบับที่ 7. ฟิลาเดลเฟีย, เพนซิลเวเนีย: เอลส์เวียร์; 2018.หน้า. 404-411.

(23) อดิกา เอ, โกลด์ฟาร์บ ดีเอส. สมาคมเมซาลามีนกับโรคไต Adv โรคไตเรื้อรัง 2020; 27: 72-76. CrossRef PubMed

(24) เบรนเนอร์ บีเอ็ม, ลอว์เลอร์ EV, แม็คเคนซี่ HS. ทฤษฎีการกรองมากเกินไป: การเปลี่ยนกระบวนทัศน์ในโรคไต ไต 1996; 49: 1774-1777. CrossRef PubMed

(25) Helal I, Fick-Brosnahan GM, กก-Gitomer B, Schrier RW การกรองมากเกินไปของไต: คำจำกัดความ กลไก และผลกระทบทางคลินิก แนท เรฟ เนโฟรล. 2555; 8: 293-300.

【ติดต่อ】อีเมล: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501