การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัสไข้เลือดออก: บทวิจารณ์

บทคัดย่อ

อาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKI) เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่มีการศึกษาน้อยที่สุดของโรคไข้เลือดออก แต่มีอัตราการเสียชีวิตสูงและต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน เนื่องจากความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนนี้ ความเสี่ยงในการเกิดโรคไตเรื้อรัง (CKD) และจำนวนผู้ป่วยไข้เลือดออกที่เพิ่มขึ้นทั่วโลก รายงานโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเขตร้อนและกึ่งเขตร้อนของแอฟริกา เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ และอเมริกาใต้ รวมทั้งบราซิล เริ่มทบทวนการบรรยายนี้โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อปรับปรุงระบาดวิทยาของ AKI ที่เกี่ยวข้องกับไข้เลือดออก อธิบายกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาหลักของ AKI ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสเด็งกี่ ตลอดจนหารือข้อมูลที่เป็นประโยชน์เกี่ยวกับการป้องกันและการจัดการ AKI ในผู้ป่วยไข้เลือดออก

คำสำคัญ: ไข้เลือดออก; การติดเชื้ออาร์โบไวรัส อาการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน ไวรัสเด็งกี่.

คลิกเพื่อดูเม็ดไบโอฟลาโวนอยด์สำหรับไต

บทนำ

ไข้เลือดออกเป็นโรคที่เกิดจากพาหะนำโรคที่แพร่หลายและเติบโตอย่างรวดเร็วที่สุด1 ประชากรประมาณ 2.5 พันล้านคนใน 129 ประเทศอาศัยอยู่ในเขตร้อนและกึ่งเขตร้อนเฉพาะถิ่น และมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อไข้เลือดออก โดยมีผู้ติดเชื้อ 105 ล้านคนในแต่ละปี1-4 ในบราซิล ซึ่งเป็นประเทศที่ใหญ่ที่สุดในละตินอเมริกา ไข้เลือดออกเป็นโรคติดเชื้อประจำถิ่น โดยมีอัตราการป่วยและอัตราการเสียชีวิตสูง ทำให้เกิดภาระหนักในการบริการด้านสุขภาพ ในปี 2018 บราซิลมีผู้ป่วยไข้เลือดออก 265,934 ราย เทียบกับ 1,544,987 รายในปี 2019 และในปี 2020 มีผู้ป่วยลงทะเบียนมากกว่า 987,173 ราย โดยได้รับการยืนยันว่าเสียชีวิต 554 ราย5-7 ไข้เลือดออกคือการติดเชื้อไวรัสที่ติดต่อโดยสัตว์ขาปล้อง ซึ่งมีพาหะเป็นยุงตัวเมียในสกุล Aedes ซึ่งส่วนใหญ่เป็นยุงลาย aegypt8

การติดเชื้อนี้เกิดจากไวรัสอาร์เอ็นเอของตระกูล Flaviviridae ซึ่งมีซีโรไทป์ต่างกัน: DENV-1, DENV-2, DENV-3 และ DENV-49-11 เมื่อเร็ว ๆ นี้ การมีอยู่ของซีโรไทป์ที่ห้า (DENV-5) ของไอโซเลทในมาเลเซียถูกตั้งสมมติฐานระหว่างการระบาดในปี 255012,13 อย่างไรก็ตาม ชุมชนวิทยาศาสตร์ยังคงรอเอกสารของไอโซเลทใหม่ของ serotype5 นี้เพื่อยืนยันว่าเป็นซีโรไทป์ของไข้เลือดออกใหม่หรืออาร์โบไวรัส14 ที่ไม่ปรากฏชื่ออื่นหรือไม่ ความเจ็บป่วยนี้อาจมีตั้งแต่อาการป่วยแบบไม่แสดงอาการไปจนถึงอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ และถึงแม้จะพบน้อยกว่า ผู้ป่วยบางรายจะพัฒนารูปแบบที่รุนแรงของโรค โดยมีเลือดออกรุนแรง อวัยวะที่เกี่ยวข้อง และ/หรือพลาสมารั่วด้วยปริมาณเลือดที่ลดลง จำแนกได้ว่าเป็นไข้เลือดออกที่ไม่มีสัญญาณเตือน ไข้เลือดออกที่มีสัญญาณเตือน และไข้เลือดออกชนิดรุนแรง15,16 ภาวะแทรกซ้อนอย่างหนึ่งของโรคไข้เลือดออกที่เกี่ยวข้องกับอัตราการป่วยและอัตราการเสียชีวิตสูง คือ การบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน (AKI)17

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการบาดเจ็บที่ไตที่เกิดจากไวรัสไข้เลือดออกยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างถ่องแท้ โดยมีช่องว่างในการทำความเข้าใจ และด้วยเหตุนี้ ในการป้องกันและจัดการภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงนี้ในผู้ป่วยไข้เลือดออกอย่างเพียงพอ ดังนั้น วัตถุประสงค์ของการทบทวนคำบรรยายนี้คือการปรับปรุงระบาดวิทยาของ AKI ที่เกี่ยวข้องกับไข้เลือดออก ตลอดจนทบทวนกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาที่เป็นไปได้ของรอยโรคนี้ และเพื่อหารือเกี่ยวกับคำแนะนำสำหรับการจัดการและป้องกันโรค AKI ในผู้ป่วยไข้เลือดออก

ระบาดวิทยาของการบาดเจ็บที่ไตในไข้เลือดออก

AKI ซึ่งเป็นอัตราการกรองไตที่ลดลงอย่างกะทันหัน เป็นหนึ่งในโรคแทรกซ้อนร้ายแรงที่พบในโรคไข้เลือดออก ในทศวรรษที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของ AKI ที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัสเด็งกี่เพิ่มขึ้นอย่างมาก10 ไข้เลือดออกรุนแรงส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยประมาณ 6.0 ถึง 6.7 เปอร์เซ็นต์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไข้เลือดออก17,18 ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีไข้เลือดออกรุนแรง 3.3 ถึง 4.8 เปอร์เซ็นต์พัฒนา AKI โดย 14.1 เปอร์เซ็นต์ต้องฟอกไต1719-24 ความจำเป็นในการฟอกไตสามารถเข้าถึงได้ถึงร้อยละ 70 ในผู้ป่วยไข้เลือดออกในหอผู้ป่วยหนัก (ICU)23

AKI สัมพันธ์กับระยะเวลาการรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เพิ่มขึ้นและผู้ป่วยไข้เลือดออก 17,19 รายเสียชีวิต รูปที่ 1 แสดงอุบัติการณ์โดยประมาณของ AKI ในผู้ป่วยไข้เลือดออก ปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระต่อการพัฒนาของ AKI ในผู้ป่วยไข้เลือดออก ได้แก่ อายุขั้นสูง เพศชาย โรคอ้วน ไข้เลือดออก rhabdomyolysis ความผิดปกติของอวัยวะหลายส่วน เบาหวาน การติดเชื้อแบคทีเรียร่วม ความล่าช้าในการให้คำปรึกษาในโรงพยาบาล และการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต 17,23, 25,26. โทมัสและคณะ ศึกษาผลกระทบต่อการทำงานของไตของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยไข้เลือดออก27

การศึกษาพบว่า 73 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ไม่ผ่านการฟอกไต (CKD) จำเป็นต้องฟอกไต เทียบกับ 8 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มปลูกถ่ายไต และไม่มีกลุ่มควบคุมที่เกิดจากผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตตามปกติ หลังจากผ่านไป 2 สัปดาห์ ผู้ป่วย 32% ในกลุ่ม CKD ยังคงต้องอาศัยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในกลุ่มอื่น ๆ อีก 2 กลุ่ม ซึ่งแสดงให้เห็นถึงบทบาทของไข้เลือดออกในภาวะไตวาย และเปอร์เซ็นต์ของโรคไตเฉียบพลันแบบเรื้อรังในระดับสูง ส่งสัญญาณถึงความเป็นไปได้ของ ภาวะไตวายขั้นสุดท้ายในผู้ป่วยบางรายที่ได้รับผลกระทบ

พยาธิสรีรวิทยาของไอราที่เกี่ยวข้องกับไข้เลือดออก

กลไกทางพยาธิสรีรวิทยาของการบาดเจ็บที่ไตจากไวรัสไข้เลือดออกยังไม่ชัดเจนนัก แต่สามารถพิจารณาสมมติฐานหลายประการ รวมถึงกลไกการช็อกที่เกิดจากความดันเลือดต่ำ การบาดเจ็บโดยตรงที่เกิดจากไวรัส กลไกทางอ้อมผ่านระบบภูมิคุ้มกัน และการสลาย rhabdomyolysis การรวมกันของกลไกเหล่านี้ตั้งแต่สองกลไกขึ้นไปยังไม่ได้รับการพิจารณา รูปที่ 2 แสดงปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องและกลไกที่เป็นไปได้ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนา AKI ที่เกิดจากไข้เลือดออก

อาการบาดเจ็บที่ไตในไข้เลือดออกน่าจะเกิดจากความผันผวนของกระแสเลือดที่อาจเกิดขึ้นได้ตลอดระยะการรักษาของโรค ไซโตไคน์จำนวนหนึ่งเกี่ยวข้องกับความรุนแรงของไข้เลือดออก รวมถึง TNFa, interleukin-6 (IL-6), interleukin-8(IL-8), interleukin-10( IL-10), อินเตอร์ลิวคิน-12(IL-12), อินเทอร์ลิวคิน-17 (IL-17), ปัจจัยการยับยั้งการย้ายมาโครฟาจ, กล่องกลุ่มที่มีความคล่องตัวสูง 1 (HMGB1 ), มอนอไซต์ คีโม-แอตแทรแคนต์โปรตีน-1 (MCP-1) และเมทริกซ์เมทัลโล-โปรตีน1@2831 พายุไซโตไคน์นี้ นอกเหนือจากการกระตุ้นระบบเสริมและความเสียหายของบุผนังหลอดเลือดแล้ว ยังส่งผลให้การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้นด้วยความเข้มข้นของเลือดที่ตามมา 2832 กระบวนการนี้อาจส่งผลให้เกิดภาวะช็อก ส่งผลให้การไหลเวียนของไตลดลงและบาดเจ็บที่ไต2835 ช็อกหรือความดันเลือดต่ำมีอยู่ใน 16 เปอร์เซ็นต์ถึง 100 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่พัฒนา AKP ที่เกิดจากไข้เลือดออก ***

ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดที่เกิดจากไวรัสโดยตรงยังสามารถเปลี่ยนแปลงการซึมผ่านของหลอดเลือด ซึ่งทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตไม่เสถียรยิ่งขึ้น แม้ว่ากลไกเหล่านี้ที่ทำให้เกิดความไม่แน่นอนของโลหิตวิทยาจะได้รับการยอมรับอย่างดีเกี่ยวกับการชักนำ AKl ในผู้ป่วยไข้เลือดออก การไม่มีภาวะช็อกและความดันเลือดต่ำในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่มี AKI ในผู้ป่วยไข้เลือดออกระดับรุนแรงชี้ให้เห็นถึงการมีส่วนร่วมของกลไกการบาดเจ็บอื่นๆ ซึ่งจะกล่าวถึงด้านล่าง การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้เปรียบเทียบระดับของไซโตไคน์ในระยะเฉียบพลันของโรคไข้เลือดออกและโควิด-19 และพบว่ามีไซโตไคน์หลายชนิดในระดับสูงตลอดช่วงโรคเหล่านี้ รวมถึงไซโตไคน์กดภูมิคุ้มกันในระดับสูง เช่น IL-10 .

ระดับ IL-10 ที่เพิ่มขึ้นในช่วงที่เริ่มมีการติดเชื้อไวรัสอาจส่งผลให้ภูมิคุ้มกันต้านไวรัสไม่เพียงพอ ซึ่งอาจนำไปสู่ความรุนแรงของโรค ไวรัสไข้เลือดออกดูเหมือนจะมีเซลล์ tropism ในวงกว้าง ทำซ้ำในเซลล์ตับ ปอดบวมชนิดที่ 2 และเส้นใยหัวใจ รวมทั้งเซลล์โมโนไซต์/มาโครฟาจและเซลล์บุผนังหลอดเลือดที่อยู่อาศัยและหมุนเวียนอยู่* การศึกษาที่มีการวิเคราะห์ทางจุลพยาธิวิทยาหลังการเสียชีวิตจากไข้เลือดออก พบว่ามี microabscesses ในหัวใจ ปอด สมอง และไต37 นอกจากนี้ การปรากฏตัวของอนุภาคไวรัสในเนื้อเยื่อไตหลังการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก เปิดเผยในการศึกษาที่ใช้เทคนิคภูมิคุ้มกัน สนับสนุนสมมติฐานของความเสียหายไตโดยตรงที่เป็นไปได้38 เมื่อเร็วๆ นี้ มีหลักฐานว่าไวรัสไข้เลือดออกเมื่อติดเชื้อในเนื้อเยื่อไต อาจเกี่ยวข้องกับการพัฒนาของ glomerulopathies เช่น glomerulosclerosis ที่โฟกัสและปล้อง"

อีกสมมติฐานหนึ่งของการบาดเจ็บที่ไตที่เกิดจากไข้เลือดออกคือความเสียหายของไตที่เกิดจากภูมิคุ้มกันที่ซับซ้อน พบตะกอนไตของ IgG, IgM และ C3 ในผู้ป่วยไตวายที่เกิดจากไข้เลือดออก หลังจากฉีดไวรัสเด็งกี่ในหนูโตเต็มวัย Boonpucknavig et al. พบรอยโรคไตที่ลุกลามในสัปดาห์ที่สอง และมีภูมิคุ้มกันเชิงซ้อนในสัปดาห์ที่สาม41 ปัญหานี้ยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างเด็ดขาด ตัวอย่างเช่น คุณวิวัฒน์กิจแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการศึกษาที่ดำเนินการโดยตัวเขาเองและนักวิจัยคนอื่น ๆ เกี่ยวกับลักษณะของคอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันไวรัสไข้เลือดออกที่ได้รับ - อิมมูโนโกลบูลินที่พิจารณา ไม่น่าเป็นไปได้ที่คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกันจะมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคของ AKI ที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไข้เลือดออก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมในด้านนี้

ในทางกลับกัน การศึกษาบางอย่างเกี่ยวกับ IL-17 อาจเสริมบทบาทของการตอบสนองของภูมิต้านตนเองในไข้เลือดออกขั้นรุนแรงอันเป็นสาเหตุของ AKI จำเป็นต้องใช้ Cytokines เพื่อกระตุ้นการตอบสนองต่อการอักเสบในการป้องกันโฮสต์ IL-17 ดูเหมือนจะมีบทบาทสำคัญในโรคไตที่อาศัยภูมิคุ้มกัน44 นอกจากนี้ ยังได้ศึกษาบทบาทของ IL-17 ในการเกิดโรคไข้เลือดออก เจนและคณะ IL ระดับสูงที่เกี่ยวข้อง- 17กับไข้เลือดออกรุนแรง31 เมื่อเร็ว ๆ นี้ การศึกษาในหนูที่มี AKI ที่เกิดจากการขาดเลือดแสดงให้เห็นว่าการวางตัวเป็นกลางของสมาชิกไซโตไคน์บางตัวของตระกูล IL- 17 ได้ลดทอนความเสียหายของท่อ ความเครียดจากปฏิกิริยาออกซิเดชันของไต และการอักเสบของไต45 Rhabdomyolysis ซึ่งมีลักษณะพิเศษคือการขยายตัวของเนื้อหาในกล้ามเนื้อ รวมทั้งอิเล็กโทรไลต์ ไมโอโกลบิน และโปรตีนของกล้ามเนื้ออื่น ๆ ได้รับการอธิบายว่าเป็นกลไกสำหรับการพัฒนา AKI คาดว่า 13-50 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีภาวะ rhabdomyolysis โดยสาเหตุใดก็ตามมี AKI46 การตรวจชิ้นเนื้อจากผู้ป่วยที่มี rhabdomyolysis เผยให้เห็นความผิดปกติของกล้ามเนื้อ เช่น การอักเสบที่แทรกซึมและ myonecrosis ในผู้ป่วยไข้เลือดออก rhabdomyolysis อาศัยการบุกรุกของกล้ามเนื้อจากไวรัสโดยตรงหรือโดย myotoxic cytokines ซึ่งอาจทำให้เกิด AKI โดยการสะสมของ myoglobin ตามท่อไตและการตกตะกอนหลังจากทำปฏิกิริยากับโปรตีน Tamm-Horsfall ต่อหน้าปัสสาวะที่เป็นกรด นำไปสู่การอุดตันของท่อ . Myoglobin ยังสามารถนำไปสู่ความเสียหายของท่อและการหดตัวของหลอดเลือดในไต46,47 AKI โดยกลุ่มอาการ hemolytic uremic (HUS) ได้รับการอธิบายในผู้ป่วยไข้เลือดออกรุนแรง สถานการณ์ทางคลินิกนี้ประกอบด้วยโรคโลหิตจาง hemolytic thrombocytopenia และ AKI48 การวิเคราะห์ทางจุลพยาธิวิทยาของผู้ป่วยที่มี HUS เผยให้เห็นว่ามี microthrombi ของไตซึ่งยืนยันการด้อยค่าของไตในบุคคลเหล่านี้49

การจัดการ AKI . ที่เกิดจากไข้เลือดออก

ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่เป็นโรค AKI ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้น (เพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 3 วัน) และมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงขึ้นในผู้ป่วย AKI26 ที่เกิดจากไข้เลือดออกขั้นรุนแรง นี่แสดงให้เห็นว่า AKI มีบทบาทสำคัญในการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยไข้เลือดออก แม้ว่าการอยู่รักษาในโรงพยาบาลนานขึ้นและอัตราการเสียชีวิตชี้ให้เห็นถึงการพยากรณ์โรคที่แย่ลงสำหรับผู้ป่วย การรักษาเฉพาะสำหรับ AKI ที่เกิดจากไข้เลือดออกยังคงมีจำกัดและไม่ค่อยเป็นที่ยอมรับ การประเมินผู้ป่วยกรณีสัญญาณเตือนไข้เลือดออกรุนแรงร่วมกับการประเมินปริมาตรเลือดเป็นจุดเริ่มต้นสำคัญในการป้องกัน AKI ในผู้ป่วยไข้เลือดออก

การบริหารของไหลควรได้รับการปรับให้เหมาะสม (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง crystalloid) ด้วยอัตราการให้ยาและยาบำรุงที่มีการควบคุม เพื่อหลีกเลี่ยงความผิดปกติของออสโมลาริตี ของเหลวเกิน และการเสื่อมสภาพของการขยายตัวของของเหลวในหลอดเลือดภายในหลอดเลือด50 การรักษาสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ควรให้ความสำคัญเป็นอันดับแรก เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มีความชุกของภาวะ hyponatremia สูง และเป็นสิ่งสำคัญที่การบำบัดด้วยของเหลวจะมีความเข้มข้นสูงขึ้นหากตรวจพบความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ดังกล่าว การตรวจสอบระดับ creatine phosphokinase (CPK) ในซีรัมมีความสำคัญต่อการตรวจหา rhabdomyolysis48,50 ในระยะเริ่มต้น การใช้สเตียรอยด์ในผู้ป่วยไข้เลือดออกยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ และไม่มีข้อบ่งชี้ว่ามีการใช้สเตียรอยด์ในการป้องกัน AKI ในผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก 48,51,52

สุดท้าย การบำบัดทดแทนไตอาจจำเป็นสำหรับผู้ป่วย AKI บางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีภาวะกรดยูริกเกินในเลือดและภาวะแคตาบอลิซึมในเลือดสูง, ภาวะกรดจากการเผาผลาญอาหาร, ภาวะโพแทสเซียมสูง และภาวะโพแทสเซียมสูง ในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่ไม่แน่นอนและ AKI ที่ได้รับการฟอกไต แนะนำให้ใช้การฟอกไตอย่างต่อเนื่องในบริการที่พร้อมให้บริการ โดยแนะนำว่าการล้างไตทางช่องท้องมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลง 35,50,53 การประเมินทางการแพทย์ที่รวดเร็วและรอบคอบของผู้ป่วยไข้เลือดออกรุนแรงมีความสำคัญมาก โดยต้องรักษาปริมาณเลือด หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต โดยมีการตรวจทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการเพื่อระบุ AKI ในระยะเริ่มต้น เพื่อให้สามารถจัดการอาการได้ดีขึ้นและหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน . เราเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการติดตามผู้ป่วยหลังจำหน่าย AKI ในผู้ป่วยไข้เลือดออก เป็นที่ทราบกันดีว่าผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันโดยไม่มี CKD มาก่อนสามารถพัฒนาไปสู่ ​​CKD ได้ ในกรณีของบุคคลที่เป็นโรคไตเฉียบพลันแบบเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับไข้เลือดออก อาจมีการลุกลามไปสู่ขั้นที่ร้ายแรงกว่าของโรคได้54,55

ผลงานของผู้เขียน

ความคิดของ PRB; ค้นหา; ระเบียบวิธี; การเขียนและการวิจารณ์เชิงวิพากษ์ของต้นฉบับ การวิจัย GRP และการเขียนต้นฉบับ การวิจัย MLNB และการเขียนต้นฉบับ การวิจัยจริงและการเขียนต้นฉบับ แนวคิด VDAD; ค้นหา; การเขียน การวิจารณ์ และการตรวจสอบต้นฉบับ

ผู้เขียน

Paulo R. Bignardi1

Gabriela R. Pinto1

มาเรีย เลติเซีย เอ็น. บอสคาริโอลี1

Raiissa AA Lima1

Vinícius DA Delfino1,2

1Pontifícia Universidade Católica

โด ปารานา, เอสโกลา เด เมดิซินา,

Londrina, PR, บราซิล

2Universidade Estadual de Lon

ดรีนา, โรงพยาบาล Universitário,

Departamento de Clínica Médica,

Londrina, PR, บราซิล

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม:ali.ma@wecistanche.com